x学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人；家庭年收入约x元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭困难：□收入来源单一 □劳动力较少□医疗支出较大 □其它（填写）
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章 章盖
年 月 日
盖章单位联系电话： 盖
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