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胃肠管(经口鼻)非计划拔管相关信息收集表

2021-11-15 来源:汇智旅游网
附件9:胃肠管(经口鼻)非计划拔管相关信息收集表

1. 发生病区名称(与护理部病区信息维护名称一致):( ) 2. 住院患者病案号: 3. 入院时间: 年 月 日 4. 性别:男 女

5. 年龄: □新生儿 □1-6月 □7-12月 □1-6岁 □7-12岁 □13-18岁

□19-64岁 □ 65岁及以上 □无法确定

6. 该患者本次住院非计划拔管第次数:第1次 第2次 第3次>3次 7. 发生日期: 年 月 日 8. 发生时间: 时 分(24小时制) 9. 发生地点:□病区内 □病区外(院区内)

10. 非计划拔管主要原因: □患者自拔 □管路滑脱 □阻塞 □感染

□材质问题 □其他

11. 是否重置: □是 □否

12. 非计划拔管时有无约束:□是 □否

13. 非计划拔管时患者状态: □卧床时 □翻身时 □过床时 □转运时

□检查时 □其他

14. 非计划拔管时患者神志: □清醒 □不清醒 15. 非计划拔管时患者是否镇静: □是 □否 □不知道 16. 非计划拔管时患者镇静评分工具: □RASS(Richmond躁动-镇静评分) □SAS(镇静-躁动评分) □其他量表(跳过17) □未评估(跳过17)

17. 非计划拔管时患者镇静评分: 分 18. 非计划拔管发生时当班责任护士工作年限: □小于1年 □1≤y<2

□2≤y<5 □5≤y<10 □10≤y<20 □≥20年 19. 非计划拔管发生时在岗责任护士人数: 人 20. 非计划拔管发生时病区在院患者数: 人

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