2013 第二季度 质量与安全监测指标汇总分析

2013年第二季度

医疗质量和安全监测指标汇总及分析

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》，结合医院的实际情况，制定临床科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。

一、临床住院科室质量与安全量化指标： 1、住院重点疾病的总数逐年上升。

2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理。 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理。 4、患者安全类指标： (1)手术安全核查率100%。 (2)医疗(安全)不良事件漏报率0。 (3)各类患者知情同意书签署率100%. 5、合理用药监测指标:

(1)全院药占比≤30%，各科药占比不超过医院定标。 (2) 1类切口手术抗菌药物预防使用率委30%。 (3)住院患者抗菌药物使用率呈60%。

住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数

1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.脑出血和脑梗塞 4.创伤性颅脑损伤 5.消化道出血(无并发症) 6.累及身体多个部位的损伤 7.细菌性肺炎(成人、无并发症) 8慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期与长期并发症 10.结节性甲状腺肿 总例数 50 l2 371 156 23 7 0 158 62 0 死亡例数 2 3 l 4 二周内再 一月内再 住院例数 住院例数 3 . 3 3

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及 29 脓肿 12.前列腺增生 l2 13.’肾功能衰竭 14.败血症(成人)} 15.高血压病〔成人) 16.急性胰腺炎 17.恶性肿瘤术后化疗 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 6 l l0 10 127 25 0 7 31 8

综上所述，2013年第二季度住院重点疾病总例数呈下降趋势，考虑与病种季节性发病有关，死亡例数和一月内在住院例数均在正常浮动范围内，符合临床住院科室质量与安全量化指标。 二、手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升。

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理。 3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理。 4、手术后并发症例数同比下降或合理。 5、手术后感染例数同比下降或合理。 6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

(一)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

总例数 死亡例数 术后非预期的重返手 术室再手术例数 1.髓、膝关节置换术 l2 1 2.椎板切除术或脊柱融合术 3 3.胰腺手术 4.食管手术 5.腹腔镜下胆囊切除术 6.冠状动脉旁路移植术 7.经皮冠状动脉介入治疗 8.颅、脑手术 9。子宫切除术 10.剖宫产 11.阴道分娩 :12·乳腺手术 13.肺切除术 14.胃切除术 15.直肠切除术 16.肾与前列腺相关手术 17.血管内修补术 O l 3O 0 0 29 4l 536 884 69 I l 9 14 0 8.恶性肿瘤(乳藤，:’肺、胃、 22 直肠、结肠、甲状腺癌)手术 70060050040030020010001月2月3月4月5月住院重点手术例数死亡例数术后非预期再次手术6月综上所述，2013年第二季度住院重点手术总例数呈上升趋势，术后非预期

的重返手术室再手术例数仅I例，死亡例数为零，符合临床住院科室质量与安全 量化指标要求。相关科室要对非计划再手术原因进行分析、总结、并制定改进措 施，降低非计划再手术率，切实提高医疗质量，保障医疗安全。 (二)手术并发症与病人安全监测指标 并发症与安全事件 1.压疮 2.医源性气胸 3.医源性意外穿刺伤或撕裂伍(第二诊断) 4.输血反应 5.产伤一新生儿 6.产伤一器械辅助阴道分娩 7.产伤一非器械辅助阴道分娩 8.手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡 9.手术后伤口裂开 10.手术后肺栓塞或深静脉血栓 11.手术后出血或血肿 12.手术后骸关节骨折 13.手术后生理与代谢紊乱 14.手术后呼吸衰竭 15.手术后败血症 16.手术/操作过程中异物遗留 17.心导管相关血行感染 例数 l 0 0 l O O O 0 2 l O 0 0 O O 0 0 发生率(%)* }l8.手术后病人非计划重返手术室(再次手术). l 三、医疗质量与安全指标整改措施

目前医疗质量与安全有所提高，医疗质量与服务都有了较大的改观。但个别科室在内涵质量上仍存在一定的问题与缺陷，为进一步提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，应做到

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规范医务人员医疗行 为。

2、要充分发挥院科两级质控体系作用，尤其是科室质控小组要充分履行其 职责，并积极调动全科医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。 3、规范临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价。 4、要求科室按报表内容每月进行一次自查自纠，按时上报到医务科。(注意:数据上报时务必认真核对)

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评 价，及时发现和解决临床医疗工作中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

抗菌药物合理应用管理情况汇总反馈

我院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床

各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

6月份医院门诊患者抗菌药物合理使用监测表

统计时间:20 13一05一26 00:00:00至2013年6月25日23:59:59 科室名称 患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率 内一科 内二科 内三科 内四科 外一科 外二科 外三科 817 705 922 576 943 627 648 163 118 174 43 211 121 105 19.95 16.73 18.87 7.4 22.37 19.29 16.2

妇产科 儿科 眼科 口腔科 中医科 康复科 皮肤科 合计： 1042 629 914 234 241 277 238 8813 214 120 196 51 13 24 41 1594 20.53 190.7 21.44 21.79 5.3 8.6 17.22 18.09 住院患者抗菌药物使用率

在院使出院使科室名称 在院人数 出院人数 在院使用率 出院使用率

用人数 用人数 内一科 18 内二科 12 内三科 19 内四科 26 外一科 33 外二科 19 外三科 15 妇产科 29 儿科 15 眼科 ICU 8 4 10 7 11 4 21 12 8 16 9 5 2 3 109 98 134 6 158 125 97 149 103 139 34 49 67 53 86 1 96 74 52 77 61 83 18 25 61.11 58.33 57.89 15.38 63.63 63.15 53.33 55.17 60 62.5 50 60 61.46 54.08 64.17 16.67 60.75 59.92 53.61 51.68 59.22 59.71 52.94 51.02 急诊科 5

合计： 203 108 1201 693 53.2 57.7 抗菌药物使用强度

统计时问:2013-05-26 00:00:00至2013-06-25 23:59:59 科室名称 同 期出院同期患者平同期收治患累计抗菌抗菌药物使患者人数 均住院天数 者人天数 药物 用强度 内一科 109 内二科 98 内三科 134 内四科 6 外一科 158 外二科 125 外三科 97 妇产科 149 儿科 眼科 ICU 103 139 34 5.27 6.94 5.83 22 5.64 6.18 7.53 4.41 6.59 4.17 6.28 1.95 6.02 574.43 680.12 781.22 132 891.12 772.5 730.41 657.09 678.77 579.63 213.52 95.55 211.62 36.84 244.63 35.97 332.4 15.6 42.55 11.82 325.26 36.5 296.56 38.39 298.29 40.84 201.72 30.7 293.77 43.28 175.05 30.2 98.49 29.87 46.13 31.26 急诊科 49 合计 1201 6787.91 2522.39 37.16 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门

诊抗菌药物使用率不超过20%，急诊抗菌药物使用率不超过40%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。我院在几个月的调整后，现在已全部达到二级综合医院评审标准，希望各科室保持下去，控制好抗菌药使用率使用强度。

急诊患者抗菌药物使用率 统计时间:2013一05一26 00:00:00至2013一06一25 23:59:59 科室名称 患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率(%) 1483 0 1483 24，25977425 0 24，19 急诊科一组门诊 6 1 13 急诊科一组 2从华4j_ ‘习护.;

17 6 1 30 合理使用抗菌药物质量管理指标统计表 监测指标 监测值 1月 ‘2月 3月 4月 5月 6月 l、门诊患者抗菌药物使用28.22 23.46 17.99 17.15 1 8.34 18.97 率(%) 2、住院患者抗菌药物使用7 1 .28 70.14 64.92 48.71 47.40 5 1 .44 率(%) 3、抗菌药物使用强度(DDD) 4、急诊患者抗菌药物使用30.55 28.26 22.36 22.56 16.66 24.19 率(%)

} 59.23 56.77 42.64 29.69 29.41 35.00

抗菌药物使用率上升超过20%科室: 科室 急诊 妇科 儿科 内一 外三 五月 16.66% 39.36% 54.85 16.33% 37.50% 六月 24.19% 54.55% 70.31% 22.30% 54.55% 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过4ODDD值的目标。 综上所述，我院1-5月抗菌药物的使用率和使用强度整体呈下降趋势，至4月份门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度均达到要求，6月份上述监测指标均增高，但仍在正常范围内。望各科室认真分析总结本科室6月份抗菌药物各项监测指标回升的原因，尤其是急诊、妇科、儿科、外三科、内一科，要提出切实有效的整改措施并认真落实。各科室质控小组加强对抗菌药物监管的力度，不可使我院在合理使用抗菌药物方面的努力付诸东流。