幽门螺杆菌耐药性的研究进展

・９５２・ＧｕｉｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ，２００９，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．１０幽门螺杆菌耐药性的研究进展贵阳医学院附属医院消化内科（５５０００４）胡林综述刘芩审校中圈分类号：Ｒ３７８．２文献标识码：Ｂ文章编号：１０００—７４４Ｘ（２００９）１０—０９５２—０５幽门螺杆菌（ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ，ＨＰ）为微需氧菌，是一端有鞭毛的螺旋形革兰阴性菌。已确认该菌与胃肠道四种疾病即慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关性淋巴瘤（ＭＡＬＴ）及胃癌密切相关。１９９４年ＷＨ０已经把ＨＰ列为第一类致癌因子。根除ＨＰ能改善慢性胃炎的症状及愈后；加速消化性溃疡的愈合，显著降低溃疡复发率，从而使溃疡病治愈［１１；减少早期胃癌术后的复发率；促进淋巴瘤的缩小，甚至使早期低度恶性的Ｂ细胞ＭＡＬＴ淋巴瘤消退。但由于根除ＨＰ的指征掌握不严格，ＨＰ根除在消化不良治疗中的不恰当应用，广泛使用抗生素，ＨＰ的耐药率逐年上升［２］，临床上根除ＨＰ的难度逐年增加。因此，ＨＰ耐药性的研究在临床诊断和治疗中有重大意义。细菌耐药性可分为：（１）天然耐药性，原因可能由于细菌缺少对药物敏感的靶位，或细菌具有天然屏障致药物无法进入细菌体内；（２）获得耐药性，由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药菌。ＨＰ的耐药多为获得性耐药。现对国内外相关治疗药物ＨＰ耐药性的流行病学及耐药机制进行综述。环内酯类抗生素能进入细胞内结合在ＨＰ２３ＳｒＲＮＡ功能区Ｖ区的５０Ｓ大亚基上，抑制肽酰基转移酶，影响核蛋白体移位过程，抑制细菌蛋白合成和肽链延伸。ＨＰ对大环内酯类抗生素的耐药机制目前认为有以下几种：（１）基因突变；Ｖｅｒｓａｌｏｖｉｃ等首次发现ＨＰ２３ＳｒＲＮＡ基因多肽转移酶区的点突变与克拉霉素耐药性的产生有关，结果在ＨＰ耐药菌株２３ＳｒＲＮＡＶ区基因中发现２１４３和／或２１４４位点发生了Ａ—Ｇ的突变（与大肠埃希菌２０５８和２０５９位相对应），这一观点已得到许多研究者的证实。机理为ＨＰ的２３ＳｒＲＮＡ的Ｖ区上发生了点突变，导致核糖体的构象改变，使大环内酯类抗生素结合位点也随之改变，ＨＰ与大环内酯类亲合力下降，药物不能阻止细菌的蛋白合成，最终产生耐药性。但不同的研究者对与克拉霉素耐药有关的ＨＰ２３ＳｒＲＮＡ点突变的两个位置记数不一致。Ｔａｙｌｏｒ２３Ｓ等通过引物的延伸，以核苷酸Ａ作为ＨＰｒＲＮＡ的５’末端，发现这两个与克拉霉素耐药有关的位置为Ａ２１４２和Ａ２１４３，并通过比较两者最低抑菌浓度（ＭＩＣ）证实Ａ２１４２Ｇ突变的ＭＩＣ高于Ａ２１４３Ｇ突变。Ａｌａｒｃｏｎ（３３等利用３７端错配特异引物１ＨＰ对大环内酯类抗生素的耐药性大环内酯类药物（以克拉霉素为代表）具有对酸ＰＣＲ方法对克拉霉素耐药株进行检测时，未发现２１４２或２１４３位点Ａ—Ｇ突变，结果得到一个包括Ａ稳定和在胃黏膜中浓度高、口服后生物利用率好和不良反应小等优点，是根除ＨＰ治疗方案的主要抗菌药物，在临床广泛应用。２０世纪８０年代中期ＨＰ对克拉霉素的耐药率几乎为０，其临床根除ＨＰ的疗效良好，含克拉霉素的三联疗法与不含克拉霉素的三联疗法相比，ＨＰ根除率提高１０％～２０％。但是随着使用时间的延长，ＨＰ对克拉霉素的耐药率逐年升高，影响了克拉霉素的抗菌效果。目前认为，大环内酯类抗生素的抗菌机制是大２１４２Ｃ突变的７００ｂｐ的扩增产物，表明Ａ２１４２Ｃ突变与克拉霉素的耐药有关，但较少见。Ｈｕｌｔｅｎ等的研究除得到Ａ２１４３Ｇ和Ａ２１４４Ｇ的突变菌株外，还发现一株具有Ａ２１１６Ｇ和Ａ２１４２Ｇ的突变。ＦｏｎｔａｎａＨ３等为探讨克拉霉素耐药性的新机制，对２３０例患者的胃黏膜标本进行ＨＰ培养，结果８６例标本中培养出ＨＰ，其中１２株具有克拉霉素耐药性，对该１２株细菌的２３ＳｒＲＮＡ基因序列分析发现７个分离株在２７１７位具有Ｔ—Ｃ转换，并且产生了Ｈ万方数据爨州医药２００９年１０月第３３卷第坳ｈａｌ的限制位点。Ｓｃａｒｐｅｌｌｉｎｉ［５＿７］等利用ＤＧ２Ｉ）ＧＧＥ方法检测出在克拉霉素耐药菌株中还存在Ｔ２１８３Ｃ的突变，随后Ｋｈａｎ等的研究也证实了这一结论，但最近的某些报道与此不同。由于不同地区的幽门螺杆菌有不同的基因特征，故有必要进行大规模的流行病学调查。在ＨＰ耐药的菌株中，还存在其它形式的突变，如Ａ２５１４Ｇ和Ａ２５１５Ｇ，Ｇ２１４１Ａ和Ｇ２１４２Ａ。秦浩嘲等最近发现了３个与克拉霉素耐药相关的新突变位点，它们是Ｇ２２２４Ａ、Ｃ２２４５Ｔ和Ｔ２２８９Ｃ。目前对于ＨＰ的耐药位置和耐药形式还存在很多争议，需要更进一步的研究予以证实。（２）ｒＲＮＡ甲基化酶引起大环内酯类药物失活。（３）细胞膜渗透性下降使进入细菌的药物减少。（４）大环内酯类药物排出增加［９］。目前国内外学者普遍认为ＨＰ对克拉霉素耐药的主要机制仍是２３ＳｒＲＮＡ基因突变所致，其余机制相对作用较弱。通过对ＨＰ耐药机制的分子水平研究可以看出，临床上急需建立快速、准确的分子检测技术来分析ＨＰ对大环内酯类药的耐药性以及耐药水平，以指导临床用药，提高疗效和减少抗生素的盲目使用。・９５３・氧敏感的硝基还原酶作用下，甲硝唑被还原后生成有毒性的阴离子自由基，进一步形成超氧化物或亚硝基衍生物而发挥抗菌作用，但药物还原产生的阴离子自由基还可再被氧化为药物前体和超氧阴离子，从而形成无效循环，因此在有氧环境下甲硝唑的杀菌活性降低。ｒｄｘＡ是编码氧不敏感的ＮＡＤＰＨ硝基还原酶的基因，目前认为ｒｄｘＡ基因的失活会引起酶活性的丧失，不能还原甲硝唑而导致ＨＰ对甲硝唑耐药¨０｜。ＦｒｘＡ是编码ＮＡＤＰＨ黄素氧化还原酶的基因，会起到ｒｄｘＡ基因的作用，它的失活也可能导致ＨＰ对甲硝唑耐药。传统的观点认为ｒｄｘＡ基因的失活导致耐药，ＦｒｘＡ基因的失活不能单独引起耐药，只能协同增加ｒｄｘＡ基因失活引起的耐药效应。但Ｃｈｉｓｈｏｌｍ等研究发现治疗前敏感而治疗后对甲硝唑产生耐药的ＨＰ菌株中ｒｄｘＡ基因序列是不同的，但是治疗前耐药与治疗前敏感菌株的ｒｄｘＡ基因序列在１５例患者中有１１例是相同的，显示耐药菌株中无ｒｄｘＡ基因序列的改变，提示ｒｄｘＡ基因的耐药必然性需进一步研究。Ａｌｄａｎａ等［１门在活体外诱导甲硝唑耐药后研究ｒｄｘＡ和ＦｒｘＡ的作用发现：高水平耐药的ＨＰ拥有ＦｒｘＡ的２ｌｉｐ对硝基咪唑类药物的耐药性随着甲硝唑的广泛应用，对甲硝唑耐药的菌株单基因突变，而ｒｄｘＡ元明显改变；中水平耐药ｒｄｘＡ和ＦｒｘＡ均有单基因或多基因的突变；低水平耐药也发现ＦｒｘＡ的单基因突变，而ｒｄｘＡ无明显改变，显示活体外甲硝唑的耐药主要与ＦｒｘＡ基因突变有关。Ｍａｒａｉｓ等［１２］对９株治疗前敏感而治疗后对甲硝唑产生耐药的ＨＰ菌株进行研究，发现其中７个耐药菌株均出现ｒｄｘＡ和ＦｒｘＡ基因突变，而另外２株耐药菌株，一个仅为ＦｒｘＡ基因突变而没有ｒｄｘＡ基因突变，另一个既没有ｒｄｘＡ基因突变，也没有ＦｒｘＡ基因突变。将ＨＰ敏感菌株的ＦｒｘＡ基因导入对甲硝唑耐药的大肠杆菌，发现大肠杆菌恢复了对甲硝唑的敏感性，而将ＨＰ耐药菌株的ＦｒｘＡ基因导人对甲硝唑耐药的大肠杆菌，则仍然表现为对甲硝唑耐药，提示ＦｒｘＡ单基因突变即可导致ＨＰ对甲硝唑产生耐药。综上可见：（１）ｒｄｘＡ基因的失活与ＨＰ的耐药有密切相关，但并不存在必然联系Ｉ（２）ＦｒｘＡ单基因突变也可导致ＨＰ对甲硝唑产生耐药。因此，需要对更多临床菌株进行研究来明确硝基咪唑类的耐药情况。甲硝唑因其价格低廉，疗效肯定，是治疗ＨＰ感染的关键用药。随着甲硝唑的在短时间内大量出现。ＨＰ对甲硝唑的耐药是全球性的，各地报道的甲硝唑耐药率有很大差异，目前美国为２４％～７０％，韩国９５％，哥伦比亚８４％，孟加拉９５％，墨西哥８０％，芬兰３０％，希腊４９％，中国北京地区为３７％。甲硝唑耐药的发生严重影响了ＨＰ的根除，应引起足够的重视。２００３年美国的一个随机双盲研究表明，质子泵抑制剂与克拉霉素和甲硝唑方案不论甲硝唑耐药菌株存在与否，均显示出良好的ＨＰ根除率，提示对耐药菌株仍可继续应用甲硝唑治疗。但由于样本量较小尚不具有说服力，需进一步行大样本试验加以证实。甲硝唑属于硝基咪唑类衍生物，对原虫（包括滴虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫）及厌氧菌均具有强大抗菌活性。在抗ＨＰ中，其作为药物前体，经过ＨＰ的细胞膜被动扩散进入胞浆，在胞浆中的氧不敏感硝基还原酶的作用下，能获得低于一４３０ｍＶ氧化还原电位，使甲硝唑的硝基还原成羟胺衍生物。还原产物与ＤＮＡ作用引起链断裂，导致细菌死亡。在万方数据・９５４・广泛应用，对甲硝唑耐药的菌株在短时间内将会大量出现。３ｌｉＰ对ｐ内酰胺类药物的耐药性ｐ内酰胺类药物中常用于抗ＨＰ的是阿莫西林，在体内其抗菌活性不易受胃酸影响，可口服。尽管过去２０多年中阿莫西林广泛应用于抗菌治疗，但ＨＰ对阿莫西林耐药是最近才发现的，世界各地报道的耐药率都比较低，故阿莫西林仍然是抗ＨＰ的强效药物。Ｍｕｒａｋａｍｉ等¨即研究表明，ＨＰ对阿莫西林继发性耐药的发生率低，初次治疗失败后仍然敏感，并且在联合治疗时能降低克拉霉素继发性耐药的发生率。以往的研究表明，ＨＰ对阿莫西林耐药状况主要有以下几个特点：（１）同国家地区报道的耐药率不同，虽然方法和判断标准不一致，但仍显示了发达国家比发展中国家明显的趋势；（２）在不同性别、种族、年龄、疾病严重程度之间耐药率无明显差别；（３）用药时无明显的相关性，提示ＨＰ对阿莫西林继发性耐药的发生率低。ｐ一内酰胺类抗生素可专一性地与细菌内膜上的靶位点结合，抑制肽聚糖代谢的终末阶段，干扰细胞壁合成而导致细菌死亡。由于这些位点能与青霉素Ｇ共价结合，故称之为青霉素结合蛋白（ＰＢＰｓ）。Ｏｋａｍｏｔｏ等［Ｊ钉研究发现阿莫西林耐药菌株ＨＰＡ１１６和ＨＰＯｌ的ＰＢＰｓ基因发生了多个位点突变，而敏感菌株则未发生，这说明ＰＢＰ基因青霉素结合位点区的突变是引起阿莫西林耐药的原因。目前，在ＨＰ中已发现３种高分子量ＰＢＰｓ（ＰＢＰｌ、ＰＢＰ２、ＰＢＰ３）和６种中低分子量ＰＢＰｓ。Ｐａｕｌ等发现将ＰＢＰｌ突变基因转移到敏感株可引起中度耐药，而将ＰＢＰ２突变基因转移到敏感株中却不会引起耐药，因此认为ＰＢＰｌ突变与阿莫西林耐药机制有关，但单独ＰＢＰｌ突变不足以引起高水平耐药，可能有其它基因突变参与。不过Ｋｗｏｎ等［１５３却发现ＰＢＰｌＡ羧基端的１０个氨基酸突变以及细胞通透性改变可能是ＨＰ对阿莫西林中、高度耐药（ＭＩＣ＞＝８ｍｇ／Ｌ）的原因。之所以会产生这两种不同的观点是由于ＨＰ的阿莫西林耐药可能还与口一内酰胺酶的合成、细胞膜对药物通透性的改变以及ＰＢＰｓ的结构或数量异常等原因有关。总之，目前关于ＨＰ对阿莫西林耐药机制的研究结果中，较为肯定的是万方数据ＧｕｉｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ，２００９，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．１０ＰＢＰｌ基因突变使ＰＢＰｌ蛋白对阿莫西林的亲和力下降，但是具体的突变位点以及是否存在其它机制尚待于进一步研究。４ｌｉＰ对四环素类药物的耐药性四环素是一类治疗ＨＰ感染的比较价廉有效的药物，在欧美，四环素类药一般广泛应用于“三联疗法”（阿莫西林或甲硝唑＋克拉霉素＋质子泵抑制剂）失败后的２次补救治疗（四环素＋甲硝唑＋柠檬酸铋＋质子泵抑制剂）中，效果比较显著。但近１０年ＨＰ对四环素的耐药率也逐渐上升（但大多在５％左右）。１９９６年，澳大利亚的Ｍｉｄｏｌｏ和同事首次发现了ＨＰ四环素耐药菌株，而１９９７年意大利ＨＰ的四环素耐药率已达到６％。２０００年巴西的耐药率为７％。由于我国使用四环素类药物进行抗菌治疗的时间较长，所以ＨＰ的耐药率明显高于其它国家，已达到５８．８％，ＭＩＣ值小于１６ｍｇ／Ｌ。一般认为ＨＰ对四环素产生耐药主要是由于编码１６ＳｒＲＮＡ基因上的四环素结合位点发生突变造成的。１６ＳｒＲＮＡ是３０Ｓ核糖体亚单位的１个组成元件，四环素与其结合就会干扰氨酰ｔＲＮＡ进入核糖体的Ａ位点，进而抑制蛋白的合成，起到杀菌作用。一旦１６ＳｒＲＮＡ发生突变，就会使四环素的杀菌作用降低甚至丧失［１引。近来研究人员利用Ｘ射线衍射技术分析了四环素结合的３０Ｓ核糖体亚基，显示存在１个主要结合位点和至少５个次要结合位点。另外，ＨＰ对四环素耐药率的高低与１６ＳｒＲＮＡ的碱基突变数量有关。Ｇｅｒｒｉｔｓ等ｍ３报道ＨＰｌ６ＳｒＤＮＡ上的三个碱基突变ＡＧＡ—ＴＴＣ（９２６—９２８）会引起高水平的四环素耐药性，而单个或两个碱基的突变则只会引起中低水平的耐药性。Ｌａｗｓｏｎ等ｍ］利用Ｒｅａｌ—ｔｉｍｅＰＣＲ检测英格兰和威尔士的四环素耐药菌株也发现相同的结果。不过，从世界范围看，ＨＰ对四环素的耐药率很低，现在对其耐药机制的研究相对较少，很难形成具体方法对其耐药性做出明确的判断。５ＨＰ对喹诺酮类药物的耐药性随着临床抗菌药应用种类的日益广泛，ＨＰ耐药谱亦在不断改变，如喹诺酮类药物的耐药。喹诺酮类药物中的代表是环丙沙星，其耐药率约为贵州医药２００９年１０月第鄞鲞第１０期１０％。原发性喹诺酮类药物耐药很少见，低于１．０ｏＡ，然而获得性耐药多见，有７０％～１００％的菌株迅速产生耐药性，该类药物存在交叉耐药性［１９｜。Ｂｏｙａｎｏｖａ等曾报道保加利亚的索非亚地区ＨＰ的环丙沙星耐药率为３．９％，甲硝唑与环丙沙星的交叉耐药率为２．３％。Ｆｕｊｉｍｕｒａ等跚３从５５名感染ＨＰ的日本儿童胃部分离得到耐药菌株并对其进行研究，发现有３株（５．５％）对环丙沙星耐药，且其中１株同时对克拉霉素耐药。喹诺酮类主要抑制ＤＮＡ旋转酶和拓扑异构酶ＩＶ而产生抗菌活性。ＤＮＡ旋转酶使超螺旋的ＤＮＡ松弛，并将负超螺旋引入ＤＮＡ，使细菌的染色体保持在负超螺旋状态。此外，该酶参与了ＤＮＡ复制、重组和转录过程［２１１。ＤＮＡ旋转酶由ｇｙｒＡ基因编码的２个亚单位和ｇｙｒＢ编码的２个Ｂ单位组成。作为细胞复制所必需的酶，ＤＮＡ旋转酶很明显是抗生素的靶酶。ＨＰ对喹诺酮的耐药主要与其靶酶ＤＮＡ旋转酶的改变有关。Ｍｏｏｒｅ等和Ｎｉｓｈｉｚａ—ｗａ等瞳卸对ｇｙｒＡ基因进行克隆和测序发现，在１１个环丙沙星耐药的突变株中，有１０个分别存在以下４种类型的突变：Ａｓｎ８７－Ｌｙｓ；Ａｌａ８８一Ｖａｌ；Ａｓｐ９１－Ｇｌｙ／Ａｓｎ／Ｔｙｒ和第９１、９７位的双重取代；Ａｌａ－Ｖａｌ，最常见的是第９１位的改变［２引。使用耐药菌株得ｇｙｒＡ基因的扩增片断作为供体ＤＮＡ，可使敏感菌株产生对环丙沙星的耐药性。总之，ＨＰ对喹诺酮的耐药主要是由于ｇｙｒＡ基因的改变［２｝弱］。结ＨＰ抗生素耐药已越来越被重视。目前国内外报道耐药较严重的是甲硝唑，其严重程度已趋向不适宜作为常规的推荐方案，ＨＰ对克拉霉素、阿莫西林、四环素、喹诺酮等药物的耐药性已逐渐受到人们的重视。显示今后ＨＰ的治疗观念需要更新，而非目前简单的经验性治疗。ＨＰ药物敏感试验及耐药基因的检测在ＨＰ耐药性治疗中将逐渐受到人们的重视，针对ＨＰ耐药株的疫苗开发，亦将让ＨＰ的免疫治疗变为现实。参考文献［１］ＢｅｒｍｅｊｏＦ，ＢｉｏｘｅｄａＤ，ＧｉｓｂｅｒｔＪＰ，ｅｔａ１．ＥｆｆｅｃｔｓｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉａｆｔｅｒｅｒａｄｉｃａｔｉｏｎ０ｎｔｈｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ万方数据・９５５・ｏｆｇａｓｔｒｉｃｕｌｃｅｒｄｕｒｉｎｇａ１一ｍｏｎｔｈｆｏｌｌｏｗｕｐ［Ｊ］．ＭｅｄＣｌｉｎ（Ｂａｒｅ），２０００，１１５：Ｉ－４．［２］张燕捷，吴叔明．幽门螺杆菌耐药性的研究现状［Ｊ］．上海第二医科大学学报，２００５，２５：９３—９６．［３］ＡｌａｒｃｏｎＴ，ＤｏｍｉｎｇｏＤ，ＰｒｉｅｔｏＮ，ｅｔａ１．ＰＣＲｕｓｉｎｇ３’ｍｉｓｍａｔｃｈｅｄｐｒｉｍｅｒｓｔｏｄｅｔｅｃｔＡ２１４２Ｃｍｕｔａｔｉｏｎｉｎ２３ＳｒＲＮＡｃｏｎｆｅｒｒｉｎｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏｅｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｃｌｉｎｉｃａｌｉｓｏｌａｔｅｓ［Ｊ＇］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉ—ｏｌ，２０００，３８（２）：９２３．［４］ＦｏｎｔａｎａＣ，ＦａｖａｒｏＭ，ＭｉｎｅｌｌｉＳ，ｅｔａ１．Ｎｅｗｓｉｔｅｏｆｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆ２３ＳｒＲＮＡａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｅｌａｒｉｔｈｔｏ—ｍｙｃｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｃｌｉｎｉｃａｌｉｓｏｌａｔｅｓ［Ｊ］．ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００２，４６（１２）：３７６５．［５］ＳｃａｒｐｅｌｌｉｎｉＰ，ＣａｒｒｅｒａＰ，ＣａｖａｌｌｅｒｏＡ，ｅｔａ１．Ｄｉｒｅｃｔ—ｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｍｕｔａｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍａｅｒｏｌｉｄｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｇａｓｔｒｉｃｂｉｏｐｓｙｍａｔｅｒｉａｌｔａｋｅｎｆｒｏｍｈｕｍａｎｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｖｉｒｕｓ２ｉｎｆｅｃｔｅｄｓｕｂｊｅｃｔｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００２，４０（６）；２２３４．［６］ＫｈａｎＲ，ＮａｈａｒＳ，ＳｕｌｔａｎａＪ，ｅｔａ１．Ｔ２１８２Ｃｍｕｔａｔｉｏｎｉｎ２３ＳｒＲＮＡｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｒｅｓｉｓｔ—ａｎｃｅｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｉｓｏｌａｔｅｓｏｂｔａｉｎｅｄｉｎＢａｎｇｌａ—ｄｅｓｈ［Ｊ］．ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００４，４８（９）：３５６７．［７］ＢｕｒｕｃｏａＣ，ＬａｎｄｒｏｎＣ，ＧａｒｎｉｅｒＭ，ｅｔａ１．Ｔ２１８２Ｃｍｕｔａｔｉｏｎｉｓｎｏｔａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｒｅｓｉｓｔ—ａｎｃｅｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ［Ｊ］．ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００５，４９（２）：８６８．［８］ＨａｏＱ，ＬｉＹ，ＺｈａｎｇＺＪ，ｅｔａ１．Ｎｅｗｍｕｔａｔｉｏｎｐｏｉｎｔｓｉｎ２３ＳｒＲＮＡｇｅｎｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔＯｃｌａｒｉｔｈＨＰｙｌｏｒｉｒｏｍｙｃｉｎｉｎｎｏｒｔｈｅａｓｔＣｈｉ－ｍ口］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００４，１０（７）：１０７５．［９３ＷａｎｇＦＱ，ＳｈａｎｇＢＹ，ＺｈｅｎＹＳ．Ａｎｔｉｔｕｍｏｒｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｍｏｌｅｃｕｌｅ２ｄｏｗｎｓｉｚｅｄｉｍｍｕｎｏｃｏｎｊｕｇａｔｅｃｏｍｐｏｓｅｄｏｆｌｉｄａｍｙｃｉｎａｎｄＦａｂ’ｆｒａｇｍｅｎｔｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌａｎｔｉｂｏｄｙｄｉｒｅｃｔｅｄａｇａｉｎｓｔｔｙｐｅＩＶｃｏｌｌａｇｅｎａｓｅ［Ｊ］．ＳｃｉＣｈｉｎａＣＬｉｆｅＳｃｉ，２００４，４７（１）：６６．［１０］ＣｈｉｓｈｏｌｍＳＡ，ＯｗｅｎＲＪ．ＭｕｔａｔｉｏｎｓｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｒｄｘＡｇｅｎｅｓｅｑｕｅｎｃｅｓｍａｙｎｏｔｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏｍｅｔｒｏｎｉｄａｚｏｌｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｌ［Ｊ］．ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＣｈｅ—ｍｏｔｈｅｒ。２００３，５１（４）：９９５２－９９９１．［１１３ＡｌｄａｎａＬＰ，ＫａｔｏＭ，ＫｏｎｄｏＴ，ｅｔａ１．Ｉｎｖｉｔｒｏｉｎｄｕｅ—ｔｉｏｎｏｆｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏｍｅｔｒｏｎｉｄａｔｏｌｅ，ａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎｒｄｘＡａｎｄｆｒｘＡｇｅｎｅｓｆｒｏｍＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ６小・９５６・ｐｙｌｏｒｉｉｓｏｌａｔｅｓｌ［Ｊ］．ＪＩｎｆｅｃｔＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００５，１１（２）：５９２－６３１．Ｅ１２］ＭａｒａｉｓＡ，ＢｉｌａｒｄｉＣ，ＣａｎｔｅｔＦ。ｅｔａＩ．ＣｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｅｎｅｓｒｄｘＡａｎｄｆｒｘＡｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｍｅｔｒｏｎｉｄａｚｏｌｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉＥＪ３．ＲｅｓＭｉｅｒｏｈｉｏｌ，２００３。１５４（２）：１３７２—１４４１．Ｅ１３］ＭｕｒａｋａｍｉＫ，ＦｕｊｉｏｋａＴ，ＯｋｉｍｏｔｏＴ，ｅｔａ１．Ｄｒｕｇｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓｗｉｔｈａｍｏｘｙｃｉｌｌｉｎｒｅｄｕｃｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｃｌａ－ｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｄｕｒｉｎｇＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｅ—ｒａｄｉｃａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＩｎｔＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓ，２００２，１９：６７－７０．［“］ＯｋａｍｏｔｏＴ。ＹｏｓｈｉｙａｍａＨ，ＮａｋａｚａｗａＴ，ｅｔａ１．ＡｃｈａｎｇｅｉｎＰＢＰＩｉｓｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎａｍｏｘｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｉｓｏｌａｔｅｓｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙ｜ｏｒｉ［Ｊ］．ＪＡｎｔｉｍｉ—ｃｒｏｂＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００２，５０ｔ８４９－８５６．［１５］ＫｗｏｎＤＨ，ＤｏｒｅＭＰ，ＫｉｍＪＪ，ｅｔａ１．Ｈｉｇｈ－ｌｅｖｅｌｂｅｔａ－ｌａｃｔａｍｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｃｑｕｉｒｅｄｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ［Ｊ］．ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡ—ｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００３，４７ｌ２１６９—２１７８．［１６］ＮｏｎａｋａＬ。ＣｏｎｎｅｌｌＳＲ，ＴａｙｌｏｒＤＥ．１６ＳｒＲＮＡｍｕｔａ‘ｔｉｏｎｓｔｈａｔｃｏｎｆｅｒｔｅｔｒａｃｙｃｌｉｎｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔ－ｅｒｐｙｌｏｒｉｄｅｃｒｅａｓｅｄｒｕｇｂｉｎｄｉｎｇｉｎＥｓｃｈｅｒｉｃｈｉａｃｏｌｉｒｉ—ｂｏｓｏｍｅｓ［Ｊ］．ＪＢａｃｔｅｒｉｏｌ，２００５，１８７：３７０８—３７１２．Ｅ１７］ＧｅｒｒｉｔａＭＭ，ＢｅｒｎｉｎｇＭ，ＶａｎＶｌｉｅｔＡＨ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆ１６ＳｒＲＮＡｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｏｎｔｅｔｒａｃｙｃｌｉｎｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ［Ｊ］．ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡ－ｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００３，４７：２９８４‘２９８６．［１８］ＬａｗｓｏｎＡＪ，ＥｌｖｉｓｓＮＣ，ＯｗｅｎＲＪ．Ｒｅａｌ—ｔｉｍｅＰＣＲｄｅｔｅｃｔｉｏｎａｎｄｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｆ１６ＳｒＤＮＡｍｕｔａｔｉｏｎｓａｓｓｏ—ｅｌａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｎｄｒｅｄｕｃｅｄｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｏｔｅｔｒａｃｙｃｌｉｎｅｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｆｒｏｍＥｎｇｌａｎｄａｎｄＷａｌｅｓ［Ｊ］．ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＣｈｅｍｏｔｈｅｒ．２００５，５６：２８２・２８６．［１９］郭佳鹤，王丽珠．幽门螺杆菌耐药性研究进展ＥＪ］．万方数据ＧｕｉｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ，２００９，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．１０中国综合临床．２００２，１８：７８０—７８１．［２０３ＦｕｊｉｍｕｒａＳ，ＫａｔｏＳ。ｌｉｎｕｍａＫ，ｅｔａ１．ＩｎｖｉｔｒｏａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅａｎｄｔｈｅｇｙｒＡｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｉｎＨｅ’ｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｓｔｒａｉｎｓｉｓｏｌａｔｅｄｆｒｏｍｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＪＭｅｄＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００４，５３：１０１９—１０２２．［２１］ＧｌｏｃｋｅｒＥ，ＫｉｓｔＭ．Ｒａｐｉｄｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｐｏｉｎｔｍｕｔａ—ｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｇｙｒＡｇｅｎｅｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｃｏｎｆｅｒ・ｒｉｎｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏｃｉｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎｂｙａｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅｒｅｓ—ｏｎａｎｃｅｅｎｅｒｇｙｔｒａｎｓｆｅｒ－ｂａｓｅｄｒｅａｌ—ｔｉｍｅＰＣＲａｐｐｒｏａｃｈ口］．ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００４；４２：２２４１—２２４６．［２２］ＮｉｓｈｉｚａｗａＴ．ＳｕｚｕｋｉＨ，ＵｍｅｚａｗａＡ，ｅｔａ１．ＲａｐｉｄｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｐｏｉｎｔｍｕｔａｔｉｏｎｓｃｏｎｆｅｒｒｉｎｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｉｎｇｙｒＡｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｂｙａｌ－｜ｄｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃＰＣＲＦＪ］．ｊＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００７，４５：３０３—３０５．［２３３ＰａｓｑｕａｌｉＦ，ＲｏｓｓｉＭ，ＭａｎｆｒｅｄａＧ，ｅｔａ１．ＣｏｍｐｌｅｔｅｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅｓｅｑｕｅｎｃｅｏｆｔｈｅｇｙｒＡｇｅｎｅｏｆＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｕｌｌｏｒｕｍａｎｄｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆａｐｏｉｎｔｍｕｔａｔｉｏｎｌｅａｄ—ｉｎｇｔｏｃｉｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｐｏｕｌｔｒｙｉｓｏｌａｔｅｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓ，２００７，３０：２２２—２２８．［２４］ＭｉｙａｃｈｉＨ，ＭｉｋｉＩ，ＡｏｙａｍａＮ，ｅｔａ１．Ｐｒｉｍａｒｙｌｅｖｏ—ｆｌｏｘａｃｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｎｄｇｙｒＡ／ＢｍｕｔａｔｉｏｎｓａｍｏｎｇＨｅ—ｌｉｃｏｂａｅｔｅｒｐｙｌｏｒｉｉｎＪａｐａｎ［Ｊ］．Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ，２００６，１１：２４３—２４９．［２５］ＣａｔｔｏｉｒＶ，ＮｅｃｔｏｕｘＪ，ＬａｓｃｏｌｓＣ，ｅｔａｌ，ＳｏｕｓｓｙＣＪ，ＣａｍｂａｕＥ．Ｕｐｄａｔｅｏｎｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎ０１０ｎｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎＨｅｌｉｃｏｂａｅｔｅｒｐｙｌｏｒｉ：ｎｅｗｍｕｔａｔｉｏｎｓｌｅａｄｉｎｇｔｏｒｅｓｉｓｔ。ａｎｃｅａｎｄｆｉｒｓｔｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｏｆａｇｙｒＡｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍａｓ。ｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｈｙｐｅｒｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．ＩｎｔＪＡｎｔｉｍｉ—ｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓ，２００７，２９：３８９—３９６．［２６］ＢｏｇａｅｒｔｓＰ，ＢｅｒｈｉｎＣ，ＮｉｚｅｔＨ，ｅｔａ１．ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓｉｎＨｅｌｌ－ｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｓｔｒａｉｎｓｆｒｏｍｐａｔｉｅｎｔｓｌｉｖｉｎｇｉｎＢｅｌｇｉｕｍ口］．Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ，２００６，ｉ１：４４１—４４５．