--慢性病综合防治 （2017年版)
2017年2月
目 录
前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。1 一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6
（一)宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 (二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 (四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7
1。一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 2。高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．7
3。疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10 六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．19
(一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．19 (三)检查和检测 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．19 七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．19 八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23
前 言
健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善.根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务,为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提高生活质量和促进全民健康。
基于社区的居民健康管理面向全人群，重点关注儿童、孕产妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。本规范以慢性病综合防治服务与管理为突破口,着力强化社区慢性病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。随着市民健康需求的不断增长，原有的单一疾病管理模式已不能满足健康服务要求，注重预防,涵盖疾病筛查、危险因素干预、规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成为各方共识。另一方面,随着公共卫生服务项目的规范实施和家庭医生制度的推进,社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立，卫生信息化建设不断加强,云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息技术广泛应用,对作为基本公共卫生服务实施主体的社区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要求。上述形势的发展迫切需要对现有的社区慢性病管理工作规范进行修订。
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秉持“健康第一\"和“以人为本”的理念,努力实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，社区健康管理工作应当达到 “全程化、精细化、高效化、绩效化和让公众满意\"的要求。在总结《上海市社区高血压防治工作指南(试行）》、《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》(沪卫疾控〔2004〕45号)实施情况和其他社区慢性病防治工作经验的基础上,市卫生和计划生育委员会组织专业机构和专家制订了《上海市社区健康管理工作规范--慢性病综合防治（2017年版)》，规范明确了各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构在社区健康管理工作中的职责和任务，明确了社区开展健康管理的工作流程，确定了质量控制和考核评价方法,落实了以“健康云平台”和“健康自主管理”为支撑的“机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理.
本规范中健康管理服务主要依托上海市健康云平台，由社区提供面向居民的一系列健康管理服务,服务内容包括对全人群的健康教育和健康风险评估、对高危人群的疾病筛查和对高血压、糖尿病、肿瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。随着医疗卫生改革的不断深入和社区公共卫生服务的逐步推进，健康管理内涵和理念日渐丰富完善,市卫生和计划生育委员会将根据情况适时对本规范进行修订。
本规范未涉及的预防接种、传染病患者管理、严重精神障碍患者管理及其他社区健康管理服务按照原有的规范和要求执行，市卫生和计划生育委员会将适时组织制定和更新规范的其他部
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分.
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上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治
（2017年版）
一、工作目标
针对居民健康需求，整合公共卫生与医疗资源，发挥中医药特色与优势，规范社区慢性病相关基本公共卫生服务，指导社区卫生服务中心依托上海市健康云平台开展基于信息化的综合、连续、全程的健康管理,促进分级诊疗,减少慢性病并发症、提高本市居民健康期望寿命.
二、组织体系与职责分工
市卫生计生委负责全市慢性病防控工作的组织领导与协调，与相关部门的沟通与协作；组织制订本市社区健康管理工作规范;组织开展工作督导、绩效考核与评价。
区卫生计生委负责辖区内慢性病防控工作的组织领导与协调，组织辖区医疗卫生机构认真实施，并保障必要的工作经费;组织开展辖区内工作的督导、绩效考核与评价;接受市级专业机构的指导.
市疾病预防控制中心负责组织制订全市慢性病防控策略、措施和技术方案;对区开展业务培训和指导；组织实施区质量控制和评估工作;收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持。
区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病防控策略、措施和技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指导；组织实施辖区内社区开展质量控制和评估工作;收集、分析相关健康管理信息，为制订辖区相关政策提供技术支持。
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相关市级医疗机构负责组织制订本市重点慢性病诊治、临床筛查以及患者双向转诊标准等技术规范和方案;相关二、三级医疗机构按照要求逐级承担医务人员慢性病诊治相关内容培训、技术指导和质量控制;接收医疗机构转诊患者的诊断和治疗,并将符合转诊标准的患者转回相应机构，做好相关信息管理和报送工作；协助社区卫生服务中心和医疗机构做好社区健康管理服务的告知和引导，开展慢性病健康教育.尤其要加强危害严重、覆盖人群广但“知晓率\"、“治疗率”、“控制率\"极低的慢性病及其危险因素的宣传教育。
社区卫生服务中心应掌握社区慢性病及其危险因素分布的基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施，开展质量控制和效果评价；负责开展信息登记管理、健康风险评估和疾病筛查，依据分级分类管理办法，为各类对象提供公共卫生服务，将符合转诊标准的患者转至上级医疗机构进行诊断和治疗,并接收上级医疗机构转诊患者回社区进行后续治疗和管理；开展社区人群健康教育，支持公众开展健康自主管理。
三、目标人群
本市常住人口。纳入基本公共卫生服务项目的目标人群按照《关于进一步完善本市公共卫生服务与管理的实施意见》（沪卫计疾控〔2014〕021号）的相关规定。
四、工作流程
社区健康管理工作主要流程包括针对目标人群的宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。
图1 社区健康管理工作流程
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五、工作内容 （一）宣传发动
社区卫生服务中心应利用各种渠道发动社区人群,广泛宣传健康管理的重要意义和服务内容,培养居民健康管理的理念和意识，充分调动居民参与健康管理的积极性,主动接受健康指导和服务。
(二)知情同意
社区卫生服务中心应向社区居民介绍社区健康管理服务内容,发放《上海市社区居民健康管理告知书》（附件1）,并为愿意接受健康管理服务的居民提供各项管理服务。已与家庭医生签约的社区居民，视作同意接受健康管理服务。
（三）信息登记
社区卫生服务中心应当通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等采集服务对象健康相关信息，依托健康云平台，完成《健康管理信息登记表》(附件2),并定期更新。
(四）健康风险评估
社区卫生服务中心的医务人员根据《慢性病健康风险评估标准》(附件3),采用登记的健康管理信息对服务对象进行综合评估，将评估结果记录在《健康管理信息登记表》（附件2)，同时制订个性化的健康干预措施并指导其进行自主健康管理和评估。
(五)人群健康管理分类 1、一般人群健康管理
社区卫生服务中心应对健康状况良好的居民进行健康教育，提高居民对健康管理的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体
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重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民健康素养和中医药健康文化素养，提高社区人群健康管理意识。
2、高危人群健康管理
社区卫生服务中心的医务人员应为高危人群提供健康干预、疾病筛查等服务,指导其进行健康自主管理.
（1）健康干预
根据健康评估结果为服务对象制订健康管理计划，针对可控的危险因素采取可行的控制措施和生活方式干预。
（2）疾病筛查
针对人群的危险因素，应用规范的筛查方法，依托上海市健康云平台大数据支持，及时发现高危人群，定期提供筛查服务，监测服务对象的相关检查指标.
①高血压筛查
社区卫生服务中心应对35岁及其以上人群提供首诊测压服务。对于高血压易患人群，动员其每半年测量一次血压，结果记录于《高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表》(附件4）。对血压异常者，建议其进行进一步诊断(高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南》）.
凡确诊为高血压患者，应检测血同型半胱氨酸.对血同型半胱氨酸≥10μmol/L的高血压患者（俗称“H型高血压”)应开展规范化管理.
②糖尿病筛查
社区卫生服务中心应采用空腹血糖检测或《糖尿病风险评分
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表》（附件5)对糖尿病高危对象进行初筛。对空腹血糖大于等于5。6mmol/L且小于7。0mmol/L或糖尿病风险评分总分大于等于25分的对象，建议其年内进行一次糖尿病诊断试验（糖尿病诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南》）。条件允许时，应尽可能进行空腹血糖和糖负荷后2小时血糖检测（OGTT2h）。对经筛查未被诊断为糖尿病或糖尿病前期的对象，建议每年进行糖尿病筛查.筛查结果记录于《高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表》(附件4)。
图2 社区糖尿病筛查流程
③脑卒中高危人群筛查
社区卫生服务中心应为服务对象提供脑卒中高危人群筛查服务，对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者,由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中心。对缺少血脂和心电图等信息无法确定危险分级的人群推荐完成相关检查，再行筛查。
对筛出的脑卒中高危人群，应开展血同型半胱氨酸检查.相关工作流程按照《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》(沪卫计疾控〔2016〕010号）发布的《上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案》执行。
④大肠癌筛查
社区卫生服务中心应为服务对象提供大肠癌筛查服务,根据危险度评估和大便隐血检查结果进行综合评估。对筛查阳性的对象，建议其到上级医院进行诊断检查.相关工作流程按照《关于组织实施2016年市政府“居民大肠癌免费筛查\"实事项目的通
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知》(沪卫计疾控〔2016〕009号)发布的《上海市社区居民大肠癌筛查项目工作规范》执行。
3、疾病人群健康管理
社区卫生服务中心的医务人员应对疾病人群登记建卡和全面评估，给予相应的患者教育；利用健康云平台的数据推送整合功能，及时了解诊疗进展，定期提供分类随访管理服务，指导进行自主管理；对患者管理情况进行年度评估，根据评估结果调整管理服务分类.
随访管理时可根据中医体质辨识结果，在情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面进行中医药保健指导。 （1）糖尿病前期患者管理 ①建卡
对尚未纳入社区管理的糖尿病前期患者，完成《健康管理信息登记表》（附件2）。
②随访管理
随访频度：每半年一次，每年至少完成2次。
随访内容：了解患者病情；提出运动和合理营养的建议；建议患者每年进行糖化血红蛋白检测,如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况,并进行随访记录。随访信息应填入《高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表》(附件6）。
③年诊断和转归
建议在管的糖尿病前期患者每年进行一次糖尿病诊断试验,根据诊断结果调整管理类别。
(2）糖尿病患者管理
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①建卡、评估和教育
对尚未纳入社区管理的糖尿病患者,完成《健康管理信息登记表》（附件2)、《高血压和/或糖尿病患者管理评估表》（附件7）和《慢性病自我管理效能评估表》（附件8）,进行全面评估，评估内容包括患者血糖控制、糖尿病并发症、脑卒中发病风险、自我管理效能及中医体质分型等情况；根据《糖尿病防治知识与技能标准课程提纲》（附件9）开展患者教育。
②患者的分类随访管理 a．一般管理
管理对象：管理满一年，年度评估为血糖达标且无并发症及慢性病自我管理效能评估合格的患者。
随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。 随访内容:监测血糖，通过信息平台收集患者病情和治疗信息，完成《高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表》（附件10），督促患者开展自主管理；发现患者血糖波动较大时，及时提醒就诊，督促其2-4周内进行随访直至血糖达标；达到糖尿病双向转诊标准（参考《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》国卫办医函〔2015〕1026号)的患者,及时转诊至上级医疗机构；建议患者每半年进行糖化血红蛋白检测,每年做一次眼底、肾脏、足部等并发症筛查,同时监测血压和血脂情况。
b．重点管理
管理对象：新纳入管理的患者；管理满一年且年度评估为血糖不达标或有并发症或自我管理效能评估不合格的患者。
随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成4次.
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随访内容:监测血糖，了解患者病情和治疗情况,了解并发症发生情况,完成《高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表》（附件6),提出科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考《中国2型糖尿病防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》、美国糖尿病联盟《成人糖尿病患者管理的营养治疗建议》）,开展戒烟干预(附件11）；督促患者规范性治疗和自我血糖监测；发现患者血糖波动较大时，及时提醒就诊,督促其2-4周内进行随访直至血糖达标；达到糖尿病双向转诊标准（参考《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》国卫办医函〔2015〕1026号)的患者,及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊.建议患者每三个月进行糖化血红蛋白检测，每年进行一次血脂检测以及眼底、肾脏、足部等并发症筛查。
③自主管理
支持患者完成自身糖尿病的预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血糖并记录,自觉遵医嘱服药，规律运动,合理膳食，平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估.
④年度评估和转归
在年内随访管理信息的基础上，依据《糖尿病患者管理评估标准》（附件12）对管理的糖尿病患者进行综合评估。内容包括糖尿病控制、危险因素进展、糖尿病并发症及脑卒中发病风险等
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情况，完成《高血压和/或糖尿病患者管理评估表》（附件7）。对上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成《慢性病自我管理效能评估表》（附件8).根据患者上述评估结果调整下一年度的管理类别。对因相关信息缺失无法确定其管理类别的患者，下一年度延用上一年度的管理类别进行管理。
(3)高血压患者管理 ①建卡、评估和教育
对尚未纳入社区管理的高血压患者,完成《健康管理信息登记表》(附件2）、《高血压和/或糖尿病患者管理评估表》（附件7）和《慢性病自我管理效能评估表》（附件8）；进行全面评估,评估内容包括患者血压分级、心血管疾病的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况及自我管理效能；根据《高血压患者教育课程提纲》(附件13）开展患者教育。
②患者的分类随访管理 a．一般管理
管理对象：管理满一年，年度评估为血压达标且无并存的临床情况及慢性病自我管理效能评估合格的患者。
随访频度:原则上每三个月一次，每年至少完成4次。 随访内容：监测血压，通过信息平台收集患者病情和治疗信息，完成《高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表》（附件10),督促患者开展自主管理;发现血压波动较大时,及时提醒患者就诊，督促其2—4周内进行随访直至血压达标；达到高血压双向转诊标准（参考《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》国卫办医函〔2015〕1026号）的患者，及时转诊至
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上级医疗机构.建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、心电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况. b．重点管理
管理对象：新纳入管理的患者;管理满一年且年度评估为血压不达标或有并存的临床情况或自我管理效能评估不合格的患者。
随访频度：原则上每三个月一次,每年至少完成4次. 随访内容：监测血压,了解患者病情和治疗情况，了解并存的临床情况，完成《高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表》(附件6)；给予科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考《中国高血压基层管理指南》），开展戒烟干预(附件11)；督促患者规范性治疗和家庭血压监测；对发生并存临床情况或靶器官损害的高危或很高危患者应当建议其到二、三级医疗机构进一步诊治，确定临床治疗方案；发现患者血压波动较大时，应及时提醒患者就诊，督促其2—4周内进行随访直至血压达标;达到高血压双向转诊标准(参考《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》国卫办医函〔2015〕1026号)的患者，及时转诊至上级医疗机构。建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、心电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。
对于血同型半胱氨酸≥10μmol/L的高血压患者在现有高血压随访管理基础上，应当在本市脑卒中预防和诊治中心指导下开展规范化管理。
③自主管理
支持患者完成自身高血压预防和治疗管理。对患者进行自主
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管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血压并记录,自觉遵医嘱服药，规律运动，合理膳食，平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估.
④年度评估和转归
在年内的随访管理信息的基础上，依据《高血压患者管理评估标准》（附件14）对管理的高血压患者进行综合评估。内容包括了解高血压控制、危险因素进展、靶器官损伤、并存临床症状及脑卒中发病风险等情况,完成《高血压和/或糖尿病患者管理评估表》（附件7).对上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成《慢性病自我管理效能评估表》（附件8)。根据患者上述评估结果调整下一年度的管理类别。因相关信息缺失无法确定其管理类别的患者,下一年度延用上一年度的管理类别进行管理。
（4）糖尿病、高血压患者管理流程图
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图 3 糖尿病、高血压患者管理流程图
(5）糖尿病合并高血压患者管理 ①新发现患者建卡、评估和教育
对新发现的糖尿病合并高血压患者，完成《健康管理信息登记表》(附件2)、《高血压和/或糖尿病患者管理评估表》（附件7)和《慢性病自我管理效能评估表》（附件8），进行全面评估；根据标准化课程提纲开展患者教育.
②随访管理
随访频次：原则上每三个月一次，每年至少完成4次。 随访内容：监测血糖、血压，了解患者病情、治疗和并发症发生情况，完成《高血压和/或糖尿患者管理随访信息表》（附件6），提出科学运动和合理营养等非药物治疗的建议，开展戒烟干预（附件11）；督促患者到二、三级医疗机构确定临床治疗方案,接受规范性治疗;发现患者血压或血糖波动较大时，应及时提醒患者就诊，督促其2-4周内进行随访直至血压、血糖达标；对达到糖尿病或高血压双向转诊标准（参考《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》国卫办医函〔2015〕1026号）的患者,要及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症状，建议心理咨询或精神科就诊；建议患者每三个月进行糖化血红蛋白检测，每年作一次血脂检测及心脏、眼底、肾脏、足部等检查。
③自主管理
支持患者完成自身糖尿病、高血压预防和治疗管理。对患者进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段,为
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患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持，使患者能够定期监测血糖、血压并记录，自觉遵医嘱服药,规律运动，合理膳食，平衡情绪.对患者的自我管理效能进行评估.
④年度评估
在年内的随访管理信息的基础上，依据《糖尿病患者管理评估标准》（附件12）和《高血压患者管理评估标准》（附件14)对管理的患者进行综合评估，完成《高血压和/或糖尿病患者管理评估表》（附件7），了解疾病治疗、危险因素进展、靶器官损伤及并存临床症状等情况，进行并发症筛查和脑卒中发病风险评估。
（6）脑卒中患者管理
社区卫生服务中心对既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，根据《中国卒中一级预防指南》和《中国缺血性卒中二级预防指南》等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性的药物治疗，每三个月进行一次随访管理.相关工作内容、流程和要求按照《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控〔2016〕010号）发布的《上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案》执行。
(7)肿瘤患者管理 ①信息核实
社区卫生服务中心收到《上海市恶性肿瘤病例报告卡》（以下简称“报告卡\"，附件15）后需核对历史资料，确认是否为新报告病例。核实新报告病例的居住地信息，并向愿意接受社区随访服务的患者发放服务告知单。
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②生存随访
随访频次：根据《卡劳夫斯基评分标准》（附件16)定期随访，80分及以上每年随访一次，50-79分每半年随访一次，50分以下每年随访四次.
随访内容:在每次随访前与死亡病例信息进行核对，对于确认死亡的病例应及时补充死亡信息并终止随访;根据《卡劳夫斯基评分标准》（附件16）对患者目前状况进行综合评估，并记分;了解患者目前治疗、复发转移和危险因素情况，根据患者实际情况进行有针对性的家庭和自我护理指导、生活方式指导和心理健康咨询服务；提供患者及其家属健康教育信息,以及舒缓疗护服务等相关信息和必要的帮助；将随访指导内容记录在《上海市恶性肿瘤病例随访卡》（附件17）中.
③死亡补充发病
每月将本社区所有死亡病例中死亡原因提及肿瘤的死亡信息，与已经登记管理病例的信息进行核对，发现死亡原因提及肿瘤而无相应的报告卡的病例，根据该病例的死亡单信息补充报告。
六、质量控制 （一)信息审核
社区卫生服务中心应加强信息管理，保障信息安全,提高数据质量，定期对健康管理相关信息的真实性、完整性和合理性进行自查;按一定比例抽取相关资料进行复核,检查资料的准确性与真实性。市、区疾病预防控制中心定期对信息质量进行评估，按照一定比例抽取相关资料进行复核检查。
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（二）培训指导
社区卫生服务中心组织社区医务人员开展培训,并接受疾病预防控制机构与上级临床医疗机构的业务培训与技术指导；建立质量控制制度，细化工作流程，并对健康管理工作情况进行定期检查。
(三）检查和检测
社区卫生服务中心应严格采用规范的体格检查和实验室检测方法（血糖检验方法参考《中国2型糖尿病防治指南》、血压测量方法参考《中国高血压防治指南》)。检测仪器应符合计量标准并定期测值校正，定期参加相应的临床检验质控。
七、考核与评价
市卫生计生行政部门每年组织专业机构对各区进行考核。区卫生计生行政部门组织对社区卫生服务中心进行考核，各社区卫生服务中心定期进行自查和评估。主要考核和评价指标包括：
1、健康管理对象规范登记率:管理对象中规范完成健康管理信息登记的比例。
计算公式：健康管理信息规范登记人数/健康管理人数×100％ 2、糖尿病社区人群筛查比例：社区总人口中按要求完成糖尿病筛查的比例.
计算公式:按要求完成糖尿病筛查的人数/社区总人数×100％
3、糖尿病高危人群筛查比例：登记的糖尿病高危对象中按要求完成筛查的比例。
计算公式：按要求完成筛查的人数/登记的糖尿病高危对象
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总数×100%
4、糖尿病前期患者年诊断率:年内管理的糖尿病前期患者总人数中按要求完成年诊断的比例。
计算公式：按要求完成年诊断的糖尿病前期患者人数/年内管理的糖尿病前期患者总人数×100%
5、糖尿病患者健康管理率：年内已管理的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者估算总数的比例.
计算公式：年内已管理糖尿病患者人数/社区糖尿病患者估算总数×100%
6、糖尿病患者规范管理率:年内管理的糖尿病患者人数中按要求进行健康管理的比例。
计算公式：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％
7、糖尿病患者糖化血红蛋白检测率:年内管理的糖尿病患者中当年检测过糖化血红蛋白的比例.
计算公式:一年内检测过糖化血红蛋白的糖尿病患者人数/年内管理糖尿病患者人数×100％
8、糖尿病患者规范管理对象糖化血红蛋白达标率：年内规范管理的糖尿病患者中,糖化血红蛋白最近一次检测达标人数占检测人数的比例.
计算公式：年内规范管理对象糖化血红蛋白最近一次检测达标的人数/检测人数×100％
9、糖尿病患者规范管理对象年度血糖控制率：年内规范管理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例.
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计算公式：年内规范管理的糖尿病对象血糖控制合格人数/年内规范管理糖尿病患者人数×100％
评估血糖控制合格标准:当年规范管理对象最近一次糖化血红蛋白检测达标.如年内未检测糖化血红蛋白，则血糖检测次数中75％及以上达标为血糖控制合格.
血糖控制目标：糖化血红蛋白＜7。0％（优先）；空腹血糖4.4—7.0mmol/L(其次);非空腹血糖≤10.0mmol/L(最后).
10、糖尿病患者并发症检查例数及检查率:已管理的糖尿病患者中年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的人数及所占的比例。
计算公式：年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并发症检查的糖尿病患者人数/已管理的糖尿病患者人数×100％
11、高血压社区人群筛查比例:社区总人口中当年有血压监测记录的比例。
计算公式：每年有血压监测记录的人数/社区总人数×100％
12、高血压患者血同型半胱氨酸检测率：已管理的高血压患者中,当年有同型半胱氨酸检测记录的比例。
计算公式：每年有血同型半胱氨酸检测记录的高血压管理对象人数/社区管理高血压患者总人数×100％
13、高血压易患人群血压规范监测率：指每年有两次血压监测记录的高血压易患人群占检出的高血压易患人群总数的比例.
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计算公式：每年有两次血压监测记录的高血压易患人数/检出的高血压易患人群总人数×100％
14、高血压患者健康管理率:年内已管理的高血压患者人数占社区高血压患者估算总数的比例。
计算公式:年内已管理高血压患者人数/社区高血压患者估算总数×100％
15、高血压规范管理率：接受高血压管理患者中规范管理的比例。
计算公式：按照要求进行高血压规范管理人数/接受高血压管理的患者人数×100%
16、高血压规范管理对象血压控制率：年内规范管理对象中血压控制合格的比例.
计算公式：年内规范管理的高血压对象中血压控制合格人数/高血压规范管理人数×100％
评估血压控制合格标准:年度血压控制合格(时期达标)指当年规范管理对象血压测量次数中，75％及以上血压值在140/90mmHg以下；时点血压控制合格（时点达标）指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下。
17、高血压患者血同型半胱氨酸控制率:年内开展血同型半胱氨酸检测并规范管理的高血压患者中血同型半胱氨酸指标合格的比例。
计算公式：血同型半胱氨酸合格人数/年内开展血同型半胱氨酸检测并规范管理的高血压患者总数×100％
评估控制标准：高血压患者血同型半胱氨酸水平<10μ
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mol/L。
18、大肠癌筛查初筛完成率：参加大肠癌筛查的居民中完成初筛的比例。
计算公式：完成初筛的人数/参加大肠癌筛查的居民人数×100%
完成初筛的人数是指完整完成危险度评估和两次便隐血检查的人数。
19、肿瘤患者规范随访率:按要求随访的病例总数占应随访病例总数的比例.
计算公式：按要求随访的病例总数/应随访病例总数×100％
应随访病例是指：愿意接受社区随访服务的肿瘤患者 八、附件
1、上海市社区居民健康管理告知书 2、健康管理信息登记表 3、慢性病健康风险评估标准
4、高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表 5、糖尿病风险评分表
6、高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表 7、高血压和/或糖尿病患者管理评估表 8、慢性病自我管理效能评估表
9、糖尿病防治知识与技能标准课程提纲
10、高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表 11、简短戒烟干预流程
22
12、糖尿病患者管理评估标准 13、高血压患者教育课程提纲 14、高血压患者管理评估标准 15、上海市恶性肿瘤病例报告卡 16、卡劳夫斯基评分标准 17、上海市恶性肿瘤病例随访卡
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附件1
上海市社区居民健康管理告知书
（慢性病防治)
心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等是危害本市居民健康的主要慢性非传染性疾病。人口老龄化，吸烟、膳食不均衡、缺乏运动等危险因素，对疾病早期的忽略和轻视以及发病后的不规范治疗，造成了慢病危害与日俱增。大量研究和实践证明，通过健康管理可以减少发生严重合并症风险,延长健康寿命，提高生活质量。根据《关于组织实施本市基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目意见的通知》（沪府办发〔2011〕63号)、《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）的精神,由社区卫生服务中心向本市居民提供健康管理服务。 健康管理的目的
通过社区医生为居民提供综合、连续、全程的信息化健康管理,提高居民的健康意识；争取慢性病的早发现、早诊断、早治疗;促进慢性病患者规范治疗;评估严重并发症的风险；提升居民慢性病自主管理能力。提高社区整体的健康期望寿命,提高居民生活质量. 可享受的服务内容 获得健康教育材料、课程、资讯； 35岁及以上来院患者首诊测压； 健康风险评估；
高血压、糖尿病、脑卒中、大肠癌高危人群疾病筛查、干预;
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高血压、糖尿病、肿瘤病人管理，包括建立健康管理档案、指导自主管理、病情监测和提醒、督促规范治疗、并发症筛查等。
社区医生提供的管理服务是免费的,在筛查及随访管理中建议您做的化验检查、所用药品、中医适宜技术等临床医疗费用,按照为您提供服务的医疗机构收费标准收费。 个人信息会严格保密
健康管理涉及到的所有个人和医疗记录等信息仅在健康管理服务过程中使用，不会向任何无关的人和机构泄露，更不会用于商业用途.管理对象群体信息将可能用于我国医疗卫生事业的相关调查和研究,在结果发布时，仅报告群体的调查结果，不会出现任何有关个人的结果.研究报告、出版物和讲座等资料不会包含任何识别身份的信息。通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。我们将执行严格的保密制度，并遵循《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》（国务院令第147号）计算机信息安全保护条例。
25
附件2
健康管理（慢性病防治）信息登记表
一、基本信息
共同 A1 A2 A3 姓名 性别 出生日期 1）男性 2）女性 年 月 日 1）居民身份证 A4-1 身份证件类别 A4—2 1 A5—2 2）上海市居住证 3）军官证(士兵证） 身份证件号码 _________________ A5—户籍地址—省(自治12位统计用区划代码和城乡区、直辖市) 户籍地址-市（地区） 划分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 划分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 A5-3 户籍地址-县(区） A5-4 户籍地址-乡（镇、12位统计用区划代码和城乡街道） A5-5 户籍地址-村、居委 26
A5-6 户籍地址-详细地址 A6-1 居住地址—省（自12位统计用区划代码和城乡治区、直辖市） 州） 居住地址—县（区） 划分代码 划分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 划分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 _________________ _________________ 1)具有本市干保局方面的医疗费用承担 A8—1 2）城镇职工基本医疗保险 医疗保险类别 3）城镇居民基本医疗保险 4)新型农村合作医疗 5）贫困救助 6）商业医疗保险 A6—居住地址-市（地区、12位统计用区划代码和城乡2 A6—3 4 A6—居住地址-乡（镇、12位统计用区划代码和城乡街道） A6-5 居住地址-村、居委 A6-6 居住地址-详细地址 A7-1 移动电话 A7—2 固定电话 27
7)全公费 8）全自费 9）军队的医疗费用承担 10)具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 11)其他 1）社保卡 A8—2 A8—3 A9 A10—1 A10-2 就医卡类型 2）医保卡 3)新农合卡 4）健康卡 就医卡号 民族 职业 _________________ GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB/T 6565-2009 职业分类与代码 1）学生 从业状况 2）无业人员 3）退（离）休人员 4）其他 A11 文化程度 1）研究生 2)大学本科 28
3）大学专科 4）中等职业 5）普通高级中学 6）初级中学 7）小学 8）其他 1)未婚 A12 婚姻 2)已婚 3)丧偶 4）离婚 二、疾病既往史
1）有,疾病分型:1：原发性 2:B1 高血压病 继发性 诊断日期____年____月 2）无 B2 动脉粥样硬化性心脑血管病 1)有 2)无 1）有 2)无 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有,疾病分型:a：IGT b:IFG 诊B3 房颤史 B4 脑卒中史 B5 短暂性脑缺血发作（TIA）史 B6 糖尿病前期 29
断日期____年____月 2）无 1）有，疾病分型：1：1型 2：2B7 糖尿病 型 3：妊娠糖尿病 4：其他____ 诊断日期____年____月 2）无 B8 一过性类固醇糖尿病 1）有 2)无 1）有(性别为：女性填写） 2）无 无 1)有 2）无 B9 巨大儿生产史 B1多囊卵巢综合征1）有（性别为:女性填写） 2)0 B11 (PCOS） 恶性肿瘤史 三、疾病行为和危险因素信息
C1-1 家族史1 1）有 2）无→B13 1)子 2）女 C1—与患者家庭关系 2 （可多选） 3)父亲 4)母亲 5)祖父母或外祖父母 6)兄弟姐妹 C1-3 家族史2 1)高血压 30
（可多选） 2)糖尿病 3）冠心病 4）慢性阻塞性肺疾病 5）恶性肿瘤 6)脑卒中 1）现在每天吸 2）现在吸,但不是每天 3)过去吸，现在不吸 4）从不吸 1）从不 2）偶尔 3)经常(饮白酒量≥100ml/次，每周≥4次） 4）每天（饮白酒量≥100ml/日） 1)荤素均衡 2)荤食为主 3）素食为主 4）嗜盐 5）嗜油 6）嗜糖 C2 吸烟 C3 饮酒 C4 饮食习惯 C5 静坐（息）生活方式1）是 2）否 31
（未达到每周150分钟中等强度活动) C6 C7 很少参加体育活动 长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁症1）是 2）否 药物治疗 收缩压介于C8 130—139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg C9 血脂异常或接受调脂治疗 1）是 2）否 1）是 2)否 1)平和质2)气虚质3）阳虚质4）阴虚质 C11 中医体质分型 5）痰湿质6）湿热质7）血瘀质8）气郁质 9）特秉质 四、体格检查
1）是 2）否 1）是 2）否 C10 超重或肥胖 D1 D2 D3 体重(kg） 身高（cm) BMI __________ __________ __________ 32
D4 D5—2 腰围（cm) __________ D5-1 收缩压（mmHg) __________ 舒张压（mmHg） __________ 五、实验室检查（化验单或信息平台推送的信息）
E1-1 空腹血糖(mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） (mmol/L） （mmol/L) （mmol/L） （mmol/L) 存在的健康风险 __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ E1—随机血糖2 3 1 2 3 4 E1—餐后2小时血糖E2—总胆固醇E2—甘油三酯E2—高密度脂蛋白E2—低密度脂蛋白六、评估结果
F1 1）有(列举) 2）无 33
1）健康人群 人群分类 F2 （可多选) （1与2、3不可共选） 2)高危人群（a高血压易患人群、b糖尿病高危人群、c大肠癌高危人群、d脑卒中高危人群） 3)疾病人群(a高血压患者、b糖尿病前期患者、c2型糖尿病患者、d肿瘤患者、e其他疾病_____） 七、登记管理信息
1）继续随访(下次随访日G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 管理状态 死亡日期 期 ) 2）失访(死亡、搬迁、拒访、其他） 从生命统计条线直接映射 直接死亡原因 从生命统计条线直接映射 根本死亡原因 从生命统计条线直接映射 慢性病管理信息表编号 登记医生 登记日期 年 月 日 医生所属机构 筛查周期原则：基本信息与登记管理信息有变动则更新,其余信息至少每年更新一次.
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附件3
慢性病健康风险评估标准
2型糖尿病高危人群初筛标准
具有以下1项及以上情况，即可视为2型糖尿病高危人群: 1、年龄≥40岁;
2、有糖调节受损（IGR）(又称“糖尿病前期\"）史;
3、超重（BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28 kg/m 2），和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm）;
4、静坐生活方式；
5、一级亲属中有2型糖尿病家族史；
6、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，和(或）妊娠期糖尿病（GDM）史妇女；
7、高血压（收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；
8、血脂异常（HDL—C≤0。91mmol/L（≤35mg/dl)及TG≥2。22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗；
9、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者； 10、有一过性类固醇糖尿病病史者; 11、多囊卵巢综合征（PCOS）患者;
12、长期接受抗精神病药物和(或）抗抑郁症药物治疗的患者。
35
高血压易患人群标准
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为易患人群：
1、收缩压介于130~139mmHg之间或舒张压介于85mmHg~90mmHg之间；
2、超重或肥胖（BMI≥24kg/ m2）； 3、高血压家族史（一级亲属）； 4、年龄≥55岁;
5、长期的过量饮酒史(每次饮白酒量≥100ml且每周饮酒≥4次）； 6、长期高盐膳食。
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脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民.脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每项1分）：
1、高血压病史(≥140/90 mmHg)，或正在服用降压药； 2、房颤或明显的脉搏不齐； 3、吸烟；
4、血脂异常或未知; 5、糖尿病;
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年.从事农业体力劳动可视为有体育活动);
7、明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m2); 8、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高危人群。
附件4
高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表
糖尿病高危筛查 A1-1 初筛方法 1） 糖尿病风险评分 2） 空腹血糖 1） 风险评分值 ______ A1-2 初筛结果 2） 空腹血糖 测量方式1)末梢血 数值___(mmol/L） 37
2）血浆 数值___（mmol/L） A2 诊断试验检查结1） 空腹血糖 ___（mmol/L） 果 筛查结果 筛查日期 收缩压2） OGTT2h___（mmol/L) 1） 葡萄糖耐量正常 A3 A4 A5A5—2 A6 A7 2） 糖尿病前期 3） 糖尿病 年 月 日 高血压易患筛查 —1 （ mmHg） ______ 舒张压(mmHg） ______ 1） 正常血压 筛查结果 筛查日期 2） 正常高值 3） 血压异常 年 月 日 38
附件5
分值 年龄(岁） 20-24 0 25—34 4 35—39 8 40—44 11 45—49 12 50—54 13 55-59 15 60—64 16 65—74 18 2体重指数（kg/m) ＜22 0 22—23。9 1 24-29。9 3 ≥30 5 腰围（cm） 男性＜75，女性＜70 0 男性75—79。9,女性70—74。3 9 男性80-84。9,女性75—79.9 5 男性85-89.9，女性80—84。7 9 男性90—94。9，女性85-89.9 8 男性≥95，女性≥90 10 收缩压（mmHg） ＜110 0 110-119 1 120-129 3 130—139 6 140-149 7 150—159 8 ≥160 10 糖尿病家族史（父母、同胞、子女） 无 0 有 6 性别 女性 0 男性 2 注:判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。 1．参照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通
评分指标 糖尿病风险评分表1
知》国卫办医函〔2015〕1026号
39
附件6
高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表
一、随访基本信息
共有 1） 门诊 2） 家庭 A1 随访方式 3） 电话 4） 短信 5） 网络 6） 其他 A2 本次随访管理状1） 继续随访A3 态 2） 失访 1） 死亡 A2—1 失访原因 2） 搬迁 3） 拒访 4） 其他 A3 预约下次随访时间 年 月 日 糖尿病前期专项 1） 糖尿病 A4 转组情况 2） 糖尿病前期 3） 葡萄糖耐量正常 40
二、疾病行为危险因素信息
糖尿病前期及糖尿病患者专项 B1 规律活动 1)有 2）无 B3 1）高强度活动（可引起呼吸急促或者心跳明显加快的活动,如搬运重物、挖掘、跑步、足球等） B2-1 活动种类 2)中等强度活动（可引起呼吸频率和心跳稍微增加的活动，如快步走、骑自行车、游泳、排球等） 3）低强度活动（不符合以上两种强度的活动） B2-2 活动频次 B2—3 B3 每次持续时间 ______次/周 ______分钟 1）完全按医生要求执行 饮食情况 2)不控制 3）不规律 高血压专项 B4 饮酒 1)从不 41
2）偶尔 3）经常(饮白酒量≥100ml,每周≥4次) 4）每天(饮白酒量≥100ml） 1)现在每天吸 B5 吸烟 2）现在吸,但不是每天吸 3)过去吸，现在不吸C1 4)从不吸C1 B6 是否打算在最近一1）打算 个月开始戒烟? 2）没有打算 三、疾病信息
糖尿病前期及糖尿病患者专项——前期只填写C1 1) 多饮、多尿 2) 多食/常有饥饿感 3) 乏力 4) 体重下降 C1 糖尿病临床症状 5) 视力下降 (可多选） 6) 肢体麻木 7) 下肢浮肿 8) 肢端溃疡 9) 皮肤及外阴瘙痒 10) 其它 42
11) 以上都无 1） 糖尿病肾脏病变 2） 视网膜病变和失明 3） 糖尿病神经病变 新诊断并发症类C2 型 （可多选） 4） 糖尿病心脑血管病 5） 下肢血管病变 6） 糖尿病足 7） 酮症酸中毒 8） 高渗性高血糖状态 9） 糖尿病乳酸性酸中毒 10) 以上都无 1）无 C3 低血糖反应 2）偶尔 3）频繁 高血压专项 1） 头晕 2） 头痛 C4 高血压相关症状 3） 烦躁 （可多选) 4） 面色苍白或潮红 5） 视力模糊 6） 以上都无 C5 新发生并存的临1） 缺血性卒中 43
床情况 （可多选） 2） 脑出血 3） 短暂性脑缺血发作（TIA) 4） 心肌梗死 5） 心绞痛 6） 冠状动脉血运重建史 7） 充血性心力衰竭 8） 糖尿病肾病 9） 肾功能衰竭(血肌酐:男性≥1.5mg/dl，女性≥1。4mg。dl，蛋白尿≥300mg/24h） 10）外周血管疾病 11）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿) 12）糖尿病 13）以上都无 四、体格检查和实验室检查信息
共有 D1—1 D1—2 D2 收缩压（mmHg) _________(达标/不达标） 舒张压（mmHg） _________（达标/不达标) 踝肱指数测定 左侧：______ 右侧：______ 44
D3 D4 D5 D6-1 D6-2 D6D6体重（kg) 腰围（cm） 空总甘腹胆油血固三（mmol/L） 醇酯(mmol/L) （mmol/L） 高密度脂蛋白低密度脂蛋白__________BMI（ ） __________ 糖测量方式1）末梢血2)血浆 数值______（达标/不达标) __________ __________ __________ __________ —3 （mmol/L） —4 (mmol/L） D7 D8 D9 值（mg/mmol） 尿白蛋白肌酐比__________ 血肌酐（umol/L） __________ 血尿酸__________ （mmol/L） 机血糖测量方式__1）末梢血2)血浆 数值______ 值______ 糖尿病前期及糖尿病患者专项——前期只填写D10～D11 D10随—1 （mmol/L） —2 （mmol/L） D10餐后2小时血糖测量方式__1)末梢血2)血浆 数45
D11 糖化血红蛋白（％） ______(达标/不达标) 1） 未触及 2） 触及双侧对称 D12 足背动脉搏动 3） 触及左侧弱或消失 4） 触及右侧弱或消失 5） 未检测 1） 足部感觉（10g尼龙丝)：______ L：左足:（1）正常（2）减弱（3）消失 R：右足：（1)正常（2)减弱（3）D13 周围神经病变 消失 2） 足部振动觉（128Hz音叉）：______ L:左足：(1)正常（2)减弱(3)消失 R：右足：（1）正常（2）减弱(3)消失 1）裸眼视力：左眼______，右眼D14—1 视力检查 ______ 2）戴眼镜视力：左眼______，右眼______ 46
L:左眼 1） 无明显视网膜病变 2） 轻度非增生性视网膜病变 3） 中度非增生性视网膜病变 4） 重度非增生性视网膜病变 D14—2 眼底检查 5） 增生性视网膜病变 R：右眼 1） 无明显视网膜病变 2） 轻度非增生性视网膜病变 3） 中度非增生性视网膜病变 4） 重度非增生性视网膜病变 5） 增生性视网膜病变 D14—3 1） 无 眼部其他病变 2） 白内障 3） 其他____ 五、药物信息
高血压专项 E1 E2服药情况 （最近4周) 1）遵医嘱 2)不规律、时有漏服 3)不使用降压药物F1 药物名称______ 药物种类______(根据药物词典自—1 动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径47
______药物使用频率______ 药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自E2-2 动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ E2—3 E3 药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自动分类)药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ 药物不良反1)有 应 服药情况 E4 周） 2）无 1)遵医嘱 3）不使用降糖药物F1 糖尿病专项 （最近42）不规律、时有漏服 药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自E5-1 动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ E5—2 E5—3 药物名称______ 药物种类______(根据药物词典自动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ 药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ 48
E6 药物不良反1）有 应 2）无 六、随访提示
共有 F1随访建议（根据表单填写的内容自动推送） 1） 检查建议 2） 转诊 3） 其他相关建议（减轻体重、戒烟等) 其他相关建议包括：①限盐 ②减少吸烟量或戒烟 ③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪(饮食调养）⑤减轻体重 ⑥有规律体育运动(运动保健)⑦放松情绪（情志调摄)⑧起居调摄 ⑨穴位保健 ⑩以上情况全无
七、随访管理信息
共有 G1 G2 G3 随访医生 医生所属机构 随访日期 年 月 日 49
附件7
高血压和/或糖尿病患者管理评估表
一、疾病行为危险因素信息
共同 1)现在每天吸 A1 吸烟 2）现在吸，但不是每天吸 3）过去吸，现在不吸 4)从不吸 1）从不 2)偶尔 A2 饮酒 3）经常（饮白酒量≥100ml，每周≥4次) 4）每天(饮白酒量≥100ml) 高血压专项 A3 A4—1 A4A5 年龄:男性＞55岁;女性＞65岁 糖耐量受损(餐后2h血糖7.8～11。1）是 2）否 0 mmol/L) 空腹血糖受损（6。血脂异常： 1）是 2)否 1）是 2）否 1）是 2)否 —2 1～6.9mmol/L) 50
早发心血管疾病家族史（一级亲A6 属,发病年龄男<55岁，女〈65岁) A7-1 A7—2 A8-1 肥胖：BMI≥28kg/m 腰围:男性≥90cm；女性≥85cm 血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L) 1)是 2）否 1)是 2)否 21)是 2）否 1）是 2)否 糖尿病专项 1)完全按医生要求执行 A9 饮食情况 2）不控制 3）不规律 A10 规律活动 1)有 2)无 B1 1）高强度活动(可引起呼吸急促A11—1 活动种类 或者心跳明显加快的活动，如搬运重物、挖掘、跑步、足球等） 2）中等强度活动（可引起呼吸51
频率和心跳稍微增加的活动,如快步走、骑自行车、游泳、排球等） 3)低强度活动（不符合以上两种强度的活动） A11—2 A11—3 活动频次 每次持续时间 ______次/周 ______分钟 二、并发症及并存临床情况
高血压专项 1） 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 2） 颈动脉超声IMT≥0。9mm或动脉粥样斑块 B1 靶器官损害 (可多选) 3） 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉) 4） 颈—股动脉脉搏波速冻≥12m/s 5） 踝/臂血压指数〈0。9 6） eGFR降低或血清肌酐轻度升高 52
7） 微量白蛋白尿 8） 白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2。5mg/mmol)女性≥31mg/g（3。5mg/mmol) 9） 以上都无 1） 缺血性卒中_____年_____月 2） 脑出血_____年_____月 3） 短暂性脑缺血发作（TIA)_____年_____月 4） 心肌梗死_____年_____月 5） 心绞痛_____年_____月 6） 冠状动脉血运重建史_____B2 并存的临床情况 （可多选） 年_____月 7） 慢性心力衰竭_____年_____月 8） 糖尿病肾病_____年_____月 9） 肾功能衰竭（血肌酐：男性≥1.5mg/dl,女性≥1。4mg。dl，蛋白尿≥300mg/24h）_____年_____月 10）外周血管疾病_____年_____月 53
11）视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿）____年____月 12）糖尿病_____年_____月 13）以上都无 糖尿病专项 1） 糖尿病肾脏病变_____年_____月 2） 视网膜病变和失明_____年_____月 3） 糖尿病神经病变_____年_____月 4） 糖尿病心脑血管病_____年B3 并发症类型 (可多选） _____月 5） 下肢血管病变_____年_____月 6） 糖尿病足_____年_____月 7） 酮症酸中毒_____年_____月 8） 高渗性高血糖状态_____年_____月 9） 糖尿病乳酸性酸中毒_____年_____月 10)以上都无 54
三、体格检查和实验室检查信息
共同 C1 C2 C3 C4C4身高（cm) 体重（kg） 踝肱指数测定 第一次测量收缩第一次测量舒张第二次测量收缩压（mmHg) 第二次测量舒张第三次测量收缩第三次测量舒张压（mmHg） 平均收缩压（mmHg） 平均舒张压（mmHg) 同型半胱氨酸__________ __________(达标/不达标） __________（达标/不达标) __________（达标/不达标） __________（达标/不达标） __________（达标/不达标） __________ __________ 左侧：______ 右侧:______ __________（达标/不达标） __________(达标/不达标） __________（达标/不达标) —1 压（mmHg） —2 压（mmHg） C4-3 C4C4—4 压（mmHg） —5 压(mmHg） C4-6 C4-7 C4-8 C5 55
(μmol/L） C6 C7-1 C7-2 C7C7空腹血糖(mmol/L) 总胆固醇（mmol/L） 甘油三酯(mmol/L） 高密度脂蛋白低密度脂蛋白尿白蛋白肌酐比值（mg/mmol） 血肌酐（umol/L） __________ __________ __________ __________ __________ 测量方式1）末梢血2）血浆 数值______（达标/不达标) __________ —3 （mmol/L） —4 (mmol/L） C8 C9 C10 血尿酸(mmol/L） __________ 糖尿病专项 C11 糖化血红蛋白（%） __________（达标/不达标） 1） 未触及 C12 足背动脉搏动 2） 触及双侧对称 3） 触及左侧弱或消失 4） 触及右侧弱或消失 56
5） 未检测 1） 足部感觉(10g尼龙丝）:______ L：左足:（1)正常（2)减弱（3）消失 R：右足:（1）正常（2）减弱C13 周围神经病变 （3)消失 2） 足部振动觉（128Hz音叉）：______ L：左足:（1）正常(2）减弱（3）消失 R：右足:(1)正常（2）减弱（3）消失 1）裸眼视力：左眼______,右眼C14 视力检查 ______ 2)戴眼镜视力：左眼______，右眼______ L：左眼 1） 无明显视网膜病变 C15 眼底检查 2） 轻度非增生性视网膜病变 3） 中度非增生性视网膜病变 4） 重度非增生性视网膜病变 57
5） 增生性视网膜病变 R：右眼 1） 无明显视网膜病变 2） 轻度非增生性视网膜病变 3） 中度非增生性视网膜病变 4） 重度非增生性视网膜病变 5） 增生性视网膜病变 1） 无 C16 眼部其他病变 四、评估结果（初次)
2） 白内障 3） 其他____ 高血压专项 1)一级 D1 目前血压分级 2)二级 3)三级 1)低危层 D2 心血管病危险分层 2）中危层 3）高危层 4）很高危层 D3 D4 D5 危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 数量+明细罗列 数量+明细罗列 数量+明细罗列 58
D6 D7 D8 D9 自我管理效能 下年度管理类别 目前血糖控制情况 目前糖化血红蛋白控制情况 1）合格 2）不合格 1）重点 2)一般 1)达标 2）未达标 1)达标 2）未达标 数量+明细罗列 数量+明细罗列 1）合格 2）不合格 1）重点 2)一般 糖尿病专项 D10 危险因素 D11 并发症 D12 自我管理效能 D13 下年度管理类别 五、评估结果（年度）
高血压专项 E1 历史最高的血压分级 1）一级 2）二级 3）三级 1）低危层 E2 高血压危险分层 2）中危层 3）高危层 4）很高危层 1)达标 E3 时点血压控制情况 2）不达标 a)一级 59
b）二级 c）三级 E4 时期血压控制情况 1)达标 2）未达标 1)年初累计发生罗列 2）年内发生罗列 E5 危险因素变化情况 3）目前累计发生罗列 4）年度变化情况(新增____减少____） 1）年初累计发生罗列 E6 靶器官损害变化情况 2）年内发生罗列 3)目前累计发生罗列 4）年度变化情况(新增____减少____） 1）年初累计发生罗列 E7 并存的临床情况变化情况 2）年内发生罗列 3）目前累计发生罗列 4）年度变化情况(新增____减少____) E8 E9 同型半胱氨酸达标情况 规范管理情况 1）达标 2）未达标 1）规范 2)不规范 1）合格 2)不合格 E10 自我管理效能 60
E11 下年度管理类别 年度血糖控制评估情况 最近一次糖化血红蛋白评估情况 1）重点 2）一般 糖尿病专项 E12 E13 1）达标 2）未达标 1）达标 2）未达标 1）年初累计发生罗列 2）年内发生罗列 E14 危险因素 3)目前累计发生罗列 4）年度变化情况（新增____减少____) 1）年初累计发生罗列 2）年内发生罗列 E15 并发症 3）目前累计发生罗列 4）年度变化情况（新增____减少____） E16 自我管理效能 E17 下年度管理类别 1)合格 2)不合格 1）重点 2）一般 61
附件8
慢性病自我管理效能评估表
对下面的每一个问题,请圈出能真实反映您现在完成这些日常任务的自信心的数字。 您有多大的自信心您能够…
1、不让因患病所产生的疲劳影响您想做的事情？
毫无 ｜ ｜ ｜ | ｜ ｜ | 2、不让因患病所引起的躯体的不舒服或疼痛影响您想做的事情？
毫无 ｜ ｜ ｜ | | | ｜ 3、不让因患病所引起的情绪低落影响您想做的事情? 毫
无
| 4、不让您现有的任何其他症状或健康问题影响您想要做的事情？
毫无 ｜ | | ｜ ｜ 5、管理您所患疾病所需要的各种任务和活动，以便减少您看医生的次数？ 毫
6、遵医嘱服药以外，做一些其它的事（如注意饮食，加强锻炼)来降低您所患疾病
| | 完全
自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
| ｜ 完全
自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信| ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 完全
自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
| ｜ ｜ ｜ 完全
自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
无 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ | ｜ 完全
自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信对您日常生活的影响程度?
毫无 ｜ ｜ | ｜ ｜ ｜ ｜ 62
| | 完全 自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
“自我效能”评分:分为“症状管理自我效能\"和“疾病共性管理自我效能”。
“症状管理自我效能\"评分:取第1、2、3、4项选项的平均值,作为此变量评分(两项以上缺失,则此变量设为缺失），分数越高,则自我效能越高；
“疾病共性管理自我效能”评分：取第5、6项选项的平均值,作为此变量评分,分数越高,则自我效能越高.
糖尿病患者需加做以下问题:
对下面的每一个问题,请圈出能真实反映您现在完成这些日常任务的自信心的数字。 您有多大的自信心您能够…
1、每天在固定时间吃三餐饭？
| ｜ ｜ ｜ 完全
毫无 | ｜ ｜ ｜ ｜ 自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信2、每天吃固定量的东西（即使是和别人一起就餐也能遵守糖尿病饮食要求)？ 毫无 | ｜ | ｜ ｜ ｜
| ｜ | 完全
自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
3、当您饥饿的时候能为自己选择正确的食物（如选择点心)？
毫无 | ｜ ｜ | ｜ 4、每天锻炼30分钟,每周锻炼4到5天？ 毫无 |
|
｜
| ｜ ｜ | 完全
自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
| ｜ ｜ ｜ ｜ 完全
| 自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
| ｜ ｜ ｜ ｜ | 完全
5、避免在锻炼时出现低血糖? 毫无
｜
｜
｜ 自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
毫无 ｜ | | ｜ | ｜
6、当血糖过高或过低时知道怎么处理?
63
| ｜ ｜ 完全 自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
7、知道在什么情况下应该去看病？ 毫无 ｜ | ｜ ｜ | ｜ | | ｜ 完全
自信 1 自信
2 3 4 5 6 7 8 9 10 64
8、控制您的糖尿病使其不影响您想做的事情? 毫
无
|
｜
|
| ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 完全 自信 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自信
65
附件9
糖尿病防治知识与技能标准课程提纲
一、糖尿病与自主管理概述
了解糖尿病相关知识；掌握自主管理知识和技能；解决问题能力及制定行动计划.
二、血糖监测
学习自主血糖监测的方法；制定自主血糖监测计划；分析血糖监测结果.
三、急性和慢性并发症
了解和应对低血糖、高血糖；了解和应对急性并发症和慢性并发症。
四、饮食调节
了解饮食与健康的关系；掌握糖尿病患者饮食的原则;学会计算糖尿病患者的饮食量;制定自己的饮食计划。
五、健康运动
了解运动的益处;选择适合自己的运动类型、运动量和运动强度;制定运动计划.
六、糖尿病的用药
了解糖尿病患者常用的口服降糖药;糖尿病的胰岛素治疗和糖尿病药物治疗的常见误区。
七、处理负面情绪与掌握沟通技巧
了解常见的负面情绪；如何应对负面情绪的方法；学习沟通、交流的技巧。
八、养成良好的生活习惯
66
了解行为改变理论；认清烟草危害,远离烟草；养成良好的生活习惯；增加自信心的技巧；获得科学的防治信息.
九、中医体质与养生保健
了解中医体质，知道自己的体质类型，熟悉适合自己的四季养生、穴位按摩、足浴、食疗药膳等自行开展和操作的中医养生保健技术和方法。
67
附件10
高血压和/或糖尿病患者一般管理随访信息简表
一、管理基本信息
A1 本次随访管理状1）继续随访 A2 态 2)失访 1）死亡 2）搬迁 3)拒访 4）其他 A1-1 失访原因 A2 预约下次随访时间 年 月 日 二、体格检查和实验室检查信息
共同 A1—1 A1—2 收缩压（mmHg) ___________ 舒张压（mmHg） ___________ 高血压专项 A2 同型半胱氨酸(μmol/L） 空腹血___________ 糖尿病专项 A3糖测量方式__1）末梢血2)血浆 数68
—1 (mmol/L) A3随机血—2 (mmol/L） A3-3 A4 A5（mmol/L) 糖化血红蛋白 (%) 总甘胆油固三醇酯值______ 糖测量方式__1)末梢血2）血浆 数值______ 值______ ___________ ___________ ______ _ ___ ______ _ ___ _______ _ __ 餐后2小时血糖测量方式__1）末梢血2）血浆 数—1 （mmol/L) A5-2 A5-3 A5（mmol/L） 高密度脂蛋白(mmol/L) 低密度脂蛋白—4 （mmol/L) 三、药物信息
高血压专项 药物名称______ 药物种类______(根据药物词典自B1-1 动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ B1药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自69
—2 动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ 药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自B1动分类）药物剂量______ ______ 糖尿病专项 药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自B2动分类)药物剂量______ ______ 药物名称______ 药物种类______(根据药物词典自B2-2 动分类）药物剂量______ 单位______药物使用途径______药物使用频率______ 药物名称______ 药物种类______（根据药物词典自B2动分类）药物剂量______ ______ 四、疾病信息
—3 单位______药物使用途径______药物使用频率—1 单位______药物使用途径______药物使用频率—3 单位______药物使用途径______药物使用频率C1 新诊断并发症类1） 糖尿病肾脏病变 70
型 （可多选) 2） 视网膜病变和失明 3） 糖尿病神经病变 4） 糖尿病心脑血管病 5） 下肢血管病变 6） 糖尿病足 7） 酮症酸中毒 8） 高渗性高血糖状态 9) 糖尿病乳酸性酸中毒 10) 以上都无 五、随访管理信息
D1 D2 D3 随访医生 医生所属机构 随访日期 年 月 日 1） 门诊 2） 家庭 3） 电话 4） 短信 5） 网络 6） 其他 D4 随访方式 71
附件11
简短戒烟干预流程1
1、您现在注：问题 否 非常1、本方法参照2013年《简短戒烟干预手册》制定 非常好； 是 2、对有戒烟意愿的患者，提供戒烟的建议. 提供戒烟建议是 开始戒烟之前，患者最好能为可能遇到的困难提2问题2、您打算； 前做好准备，这样才能提高成功戒烟的机会。以下在最近一个月内容/表述供选择参考:
说明烟草危否 (1）告诉家人、朋友或同事你正在准备戒烟；害3； （2）告诉他们你要从哪天开始戒烟；
（3）推迟吸第一支烟的时间,哪怕是5—10分钟； （4）扔掉所有烟草产品和吸烟工具；
（5）打扫你的生活、学习和工作场所，清除所有和吸烟有关的物品； （6）减少和吸烟者的联系； （7）减少在吸烟场所停留的时间； （8）多结交已经成功戒烟的朋友； （9)在禁止吸烟的餐厅吃饭；
（10)学会在别人给你递烟时如何应答.例如：“不用了，谢谢,我已经不抽烟了.”或“谢谢，我已决定戒烟了。”;
72
（11）经常翻看与戒烟相关的材料； （12)多吃水果； (13)练习深呼吸；
(14)尽量保持双手有事可做;
（15）准备好一个“生存包\"，并随身携带，包内存放物品包括:口香糖、水果、戒烟热线电话、戒烟门诊联系电话、一张你爱的人的照片。
3、对没有戒烟意愿的患者，对患者说明烟草的危害.
以下内容/表述供选择参考：
（1）烟草烟雾至少含有69种致癌物,烟草制品中的尼古丁可以导致烟草依赖,让你成瘾; (2）吸烟可导致的疾病：
①癌症。包括：喉癌、口腔癌、食道癌、气管癌、支气管癌、肺癌、急性白血病、胃癌、胰腺癌、肾脏和输尿管癌症、结肠癌、盆腔癌、膀胱癌; ②慢性病。包括：脑卒中、失明、白内障、牙周疾病、主动脉瘤、冠心病、肺炎、慢性阻塞性肺病、哮喘、股骨骨折、女性生育力降低、男性阳痿。
（3）二手烟可导致疾病：
①对儿童的影响:脑肿瘤、中耳疾病、淋巴癌、
73
呼吸系统症状、哮喘、新生儿猝死综合征、白血病； ②对成人的影响:脑卒中、鼻窦癌、乳腺癌、冠心病、肺癌、动脉硬化、慢性阻塞性肺病、慢性呼吸系统症状、哮喘、肺功能受损、女性生育低出生体重婴儿或早产儿.
（4）戒烟是降低吸烟危害的唯一方法，戒烟越早越好，任何年龄戒烟均可获益。主要表现为： ①戒烟20分钟内,血压、脉搏、外周循环改善; ②戒烟8小时内,血压中一氧化碳水平降低； ③戒烟48小时内，嗅觉和味觉提高； ④戒烟2—4周，肺功能改善30％; ⑤戒烟1—9个月，呼吸急促和咳嗽减少； ⑥戒烟1年内，冠状动脉硬化危险下降50％； ⑦戒烟10年内，肺癌发生率将至非吸烟者水平； ⑧戒烟15年内，冠状动脉硬化危险将至非吸烟者水平。
74
附件12
糖尿病患者管理评估标准
一、评估血糖控制达标标准
评估血糖控制合格标准：当年规范管理对象最近一次糖化血红蛋白检测达标。如年内未检测糖化血红蛋白，则血糖检测次数中75％及以上达标为血糖控制合格.
血糖控制目标:糖化血红蛋白＜7。0％(优先）；空腹血糖4.4—7。0mmol/L（其次)；非空腹血糖≤10.0mmol/L(最后）。 二、糖尿病综合控制目标
指标
血糖（mmol/L)
空腹
非空腹
糖化血红蛋白（％） 血压（mmHg）
总胆固醇（mmol/L）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L) 男性 女性
甘油三酯（mmol/L)
低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L）
未合并冠心病 合并冠心病 体质指数（kg/m2)
尿白蛋白／肌酐比值[mg/mmol（mg/g）] 男性 女性
尿白蛋白排泄率[μg/min（mg/d）］ 主动有氧活动（min/周）
目标值
4.4~7。0 10。0 〈7。0 〈140/80 〈4。5
〉1。0 〉1.3 〈1。7
〈2。6 <1。8 〈24。0
<2.5(22.0） 〈3。5(31。0） <20。0(30。0）
≥150。0
附件13
高血压患者教育课程提纲
75
一、核心知识 1、高血压及其危害
2、合理膳食（低脂、低钠、低糖、限酒) 3、远离烟草 4、身体活动
5、心理平衡，缓解压力 6、高血压规范药物治疗 二、基本技能
1、家庭血压测量和评估 2、促进行为改变技能 3、自我管理效能 4、寻求健康知识能力 三、中医体质与养生保健
了解中医体质，知道自己的体质类型,熟悉适合自己的四季养生、穴位按摩、足浴、食疗药膳等自行开展和操作的中医养生保健技术和方法.
76
附件14
高血压患者管理评估标准
一、评估血压控制达标标准（可分为时期达标和时点达标） 年度血压控制合格（时期达标)-—当年规范管理对象血压测量次数中，75%及以上血压值控制在140/90mmHg以下;
时点血压控制合格（时点达标)-—指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下。
二、高血压患者危险分层评估标准
高血压的分级 级 别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压(轻度） 2级高血压(中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 收 缩 压（mmHg） 〈120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140 / 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 舒 张 压（mmHg） 〈80 80~89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90 注:若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
影响预后的因素(中国高血压防治指南2010） 心血管疾病的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1～3级） 年龄：男性＞55岁;女性＞65岁 吸烟 糖耐量受损(餐后2h血糖7.8~11.0 mmol/L)和(或）空腹血糖受损（6。1~6。9mmol/L） 血脂异常： TC≥5。7 mmol/L（220mg/dl） 或LDL—C＞3.3mmol/L（130mg/dL） 或HDL-C＜1。0mmol/L(40mg/dL） 或TG≥1.7mmol/L（150mg/dL) 早发心血管疾病家族史（一级亲属，发病年龄男〈55岁，女<65 靶器官损害 左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线） 颈动脉超声IMT≥0。9mm或动脉粥样斑块；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） 颈动脉脉搏波速PWV≥12m/s 踝/臂血压指数＜0。9 eGFR降低（eGFR〈60ml/min/1。73m2） 或血清肌酐轻度升高： 男性115—133mmol/L（1.3—1。5mg/dL）; 女性107—124mmol/L（1.2—1.4mg/dL）； 尿微量白蛋白30~300mg/24h 并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA) 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl)肾功能受损（血清肌酐) 男性≥133mmol/L(1.5mg/dL) 77
岁） 肥胖：BMI≥28kg/m2 或腰围:男性≥90cm；女性≥85cm 血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L） 白蛋白／肌酐比≥30mg/g（3。5g/mmol） 女性≥124mmol/L(1.4mg/dL） 蛋白尿（≥300mg/24h) 外周血管疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖≥7。0mmol/L （126mg/dL），餐后2h血糖≥11。1 mmol/L （220mg/dL）,糖化血红蛋白≥6.5％ 注:TC：总胆固醇;LDL—C:低密度脂蛋白总胆固醇； HDL—C：高密度脂蛋白总胆固醇；TG：甘油三脂.
高血压危险分层
其他危险因素和病史 1级 159或DAP90~99 Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 低危 中危 高危 很高危 血压(mmHg) 2级 或DAP100～109 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 3级 DAP≥110 SAP140～SAP160~179SAP≥180或 78
Ⅳ 并存临床情况 79
附件15
上海市恶性肿瘤病例报告卡
一、居民基本信息
A1 A2 A3 姓名 性别 出生日期 1）男性 2)女性 年 月 日 1)居民身份证 2）居民户口簿 3）护照 A4—1 身份证件类别 4）军官证（士兵证) 5)驾驶证 6）港澳居民来往内地通行证 7）台湾居民来往内地通行证 8)其他 A4—2 A5A5A5—3 身份证件号码 _________________ 户籍地址-省（自治12位统计用区划代码和城乡划分代码 划分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 户籍地址-市（地12位统计用区划代码和城乡—1 区、直辖市） —2 区） 户籍地址—县（区) 80
A5户籍地址—乡（镇、12位统计用区划代码和城乡划分代码 划分代码 户籍地址—村(街、12位统计用区划代码和城乡路、弄) 户籍地址-门牌号 —4 街道办事处) A5-5 A5—6 A6-1 A6-2 A6—3 A6A6A6—6 A7—2 居住地址—省（自12位统计用区划代码和城乡治区、直辖市） 区、州） 居住地址—县（区） 划分代码 划分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 划分代码 划分代码 居住地址—市（地12位统计用区划代码和城乡居住地址—乡(镇、12位统计用区划代码和城乡居住地址-村（街、12位统计用区划代码和城乡—4 街道办事处） —5 路、弄） 居住地址—门牌号 _________________ _________________ 1）社会基本医疗保险 A7-1 联系电话类别 联系电话号码 A8-1 医疗保险类别 81
2）商业医疗保险 3）大病统筹 4）新型农村合作医疗 5）城镇居民基本医疗保险 6）公费医疗 7）其他 A8—2 A9 医疗保险卡号 民族 _________________ GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB/T 6565—2009 职业分类与代码 1）研究生 2）大学本科 3）大学专科 A11 文化程度 4）中等职业 5）普通高级中学 6)初级中学 7)小学 8)其他 A12 婚姻 1)未婚 2）已婚 A10 职业 82
3）丧偶 4）离婚 A13 工作单位 二、疾病信息
B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 肿瘤病情已告知患者情况 门诊号 住院号 肿瘤诊断名称 肿瘤诊断代码 肿瘤病理组织学诊断名称 肿瘤学分类代码 肿瘤位置 1）是 2）否 接受社区服务意愿 1）愿意 2)不愿意 _________________ _________________ ICD—10 国际疾病分类标准编码 ICD—O—3 国际肿瘤学分类标准编码 1）左侧 2）右侧 3)双侧 4)不详 _________________ UICC 恶性肿瘤TNM分期代码 B10 病理号 B11 肿瘤TNM分期 B12 肿瘤临床分期代码 WS 364。10 卫生信息数据元83
值域代码:医学诊断CV05。01.026肿瘤临床分期代码 B13 首次诊断日期 年 月 日 WS 364.10 卫生信息数据元值域代码：医学诊断CV05。01。027肿瘤诊断依据代码 01:临床 02:X线 03：超声波 04：CT 05:内窥镜 06：B14 肿瘤诊断依据代码 核磁共振 07：手术（无病理） 08:尸检(无病理） 09:生化 10:免疫 11：血片 12：细胞学 13：病理（继发） 14:病理（原发） 15：尸检（有病理） 17：死亡补发病 B15 报告医师姓名 B16 报告医师所属医疗机构 年 月 日 从生命统计条线直接映射 B17 报告日期 B18 死亡日期 84
B19 根本死亡原因代码 从生命统计条线直接映射 85
附件16
卡劳夫斯基评分标准
100 一切正常，无不适或病症。 90 能进行正常活动，有轻微病症。
80 勉强可进行正常活动,有一些症状和体征。 70 生活可自理，但不能维持正常活动或工作。 60 生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。 50 需要颇多的帮助及经常的医疗护理. 40 失去活动能力，需要特别照顾和帮助。
30 严重失去活动动力,要住医院，但暂未有死亡威胁。 20 病重,需住院及积极支持治疗. 10 垂危。 0 死亡。
86
附件17
上海市恶性肿瘤病例随访卡
一、居民基本信息
A1 姓名 33973 84B5 蒵。A36206 8D6E 赮26105 65F9 旹Y 1)男性 2）女性 年 月 日 1）居民身份证 2)上海市居住证 3）军官证（士兵证） A2 性别 A3 A4—1 A4—2 A5—1 出生日期 身份证件类别 身份证件号码 户籍地址—省（自治区、直辖市) 区） _________________ 12位统计用区划代码和城乡划分代码 A5—户籍地址-市（地12位统计用区划代码和城乡划2 23788 5CE分代码 户籍地址—县12位统计用区划代码和城乡划（区） 分代码 87
C 峬29955 7503 甃26998 6976 楶39247 994F 饏21471 53DF 叟28700 701C 瀜379088
7 9413 鐓Y A5—3 A5—户籍地址-乡12位统计用区划代码和城乡划4 5 A5-6 A6—1 （镇、街道） 委 户籍地址—详细地址 居住地址—省（自治区、直辖市) （地区、州） 27445 6B35 欵A6—3 g36737 8F81 辁Gg27722 6C4A 汊E 89
分代码 分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码 A5—户籍地址-村、居12位统计用区划代码和城乡划A6—居住地址—市12位统计用区划代码和城乡划2 分代码 12位统计用区划代码和城乡划分代码
居住地址—县(区） A6—居住地址-乡(镇、12位统计用区划代码和城乡划4 5 6 A7—1 A7—2 街道） 委 地址 移动电话 固定电话 分代码 分代码 _________________ _________________ q30486 7716 眖33080 8138 脸39778 9B62 魢22002 55F2 嗲29231 722F 爯Nm A8—1 医疗保险类别 1）具有本市干保局方面的医疗费用承担 2)城镇职工基本医疗保险 3)城镇居民基本医疗保险 4）新型农村合作医疗 5）贫困救助 90
A6—居住地址-村、居12位统计用区划代码和城乡划A6—居住地址—详细
6）商业医疗保险 7）全公费 8）全自费 9)军队的医疗费用承担 10）具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 11）其他 1)社保卡 A8-2 就医卡类型 2）医保卡 3）新农合卡 4）健康卡 40586 9E8A 麊33527 82F7 苷22895 596F 奯g32718 7FCE 翎A8-3 32272 7E10 縐_________________ 28253 6E5D 湝 就医卡号 A9 民族 GB 3304—1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 91
A10—1 A10—2 职业 GB/T 6565—2009职业分类与代码 1）学生 2）无业人员 3）退（离）休人员 4）其他 1）研究生 2）大学本科 36568 8ED8 軘K40309 9D75 鵵 35313 89F1 觱〈[ 从业状况 A11 文化程度 3)大学专科 4)中等职业 5）普通高级中学 6）初级中学 7）小学 8）其他 1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4)离婚 A12 婚姻 二、疾病信息
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B1 肿瘤病情已告知患者情况 1)是 2）否 #l23426 5B82 宂22449 57B1 B2 接受社区服务意愿 垱38800 9790 鞐38354 95D2 闒334420 8674 虴 1）愿意 2）不愿意 _________________ _________________ ICD—10 国际疾病分类标准编码 ICD—O—3 国际肿瘤学分类标准编码 B3 B4 B5 B6 B7 B8 门诊号 住院号 肿瘤诊断名称 肿瘤诊断代码 肿瘤病理组织学诊断名称 肿瘤学分类代码 37099 90EB 郫#)28615 6FC7 B9 濇x24150 5E56 1)左侧 2)右侧 3）双侧 4）幖v 肿瘤位置 93
不详
B10 病理号 B11 肿瘤TNM分期 肿瘤临床分期代码 _________________ UICC 恶性肿瘤TNM分期代码 WS 364.10 卫生信息数据元值域代码：医学诊断CV05。01。026肿瘤临床分期代码 年 月 日 WS 364.10 卫生信息数据元值域代码：医学诊断CV05。01.027肿瘤诊断依据代码 01:临床 02：X线 03:超声波 V40140 9CCC 鳌 22980 59C4 姄39331 99A3 馣d34866 8832 蠲34951 8887 袇 04：CT 05：内窥镜 06：核磁共振 07:手术（无病理） 08:尸检（无病理） 09：生化 10：免疫 11：血片 12：细胞学 13：病理（继发） 94
B12 B13 首次诊断日期 B14 肿瘤诊断依据代码
14：病理（原发) 15：尸检（有病理） 16:不详 17：死亡补发病 B15 报告医师姓名 B16 报告医师所属医疗机构 _____年_____月_____日 从生命统计条线直接映射 ` B19 根本死亡原因代3｝21025 5221 刡 n 码 报告卡编号（肿瘤二期） 从生命统计条线直接映射 B20 B17 报告日期 B18 死亡日期 三、首次访视内容
C1—1 2 C2 C3—1 居住地核实 1）已核实 C2 2）未核实 C1—居住地未核实原1)户口空挂 2）袋袋户口 3）因 身高(cm） 吸烟状况 动迁 4）拒访 1）现在每天吸 2）现在吸，但不是每天吸 95
3）过去吸，现在不吸 26829 68CD 棍40671 9EDF 黟r29062 7186 熆R 35397 8A45 詅20132 4EA4 交 4）从不吸 C3-2 C3-3 被动吸烟场所类别 开始每天吸烟年龄(岁） 1)家庭 2）工作场所 C3-4 戒烟年龄（岁) C3-5 日均吸烟数(支） C4—1 C4-2 肿瘤家族史标识 1）有 2）无 患者与本人关系1）子 2)女 3)父母 4）外祖代码 父母 5)兄弟姐妹 37545 92A9 銩｝40755 9F33 鼳26552 67B8 枸29677 73ED 班C4—3 肿瘤家族史瘤别 21556 5434 吴Y38523 967B 陻 ICD-10 国际疾病分类标准编96
码 C5 C6 C7 首次出现症状日期 首次就诊日期 肿瘤诊疗机构 首次手术机构名称 首次手术日期 /20301 4F4D 位36121 8D19 贙rQ24597 C10 偢’ 首次手术性质代码 C11 报告卡编号（肿瘤二期） 6015 1）根治 2）姑息 3）探查 怕20578 5062 _____年_____月_____日 _____年_____月_____日 手术： 、 、 化疗： 、 、 放疗： 、 、 C8 C9 _____年_____月_____日 四、后续访视内容
D1—撤销管理 1）未撤销D2 2）已撤销 97
1 D1—2 撤销日期 _____年_____月_____日 1）误诊2)拒访 3）寄居外地4）户口迁往外地5）其他 1）有 2)无D3 D1-3 撤销原因 D2—1 有无转移 38076 94BC 钼U 32634 7F7A 罺!’31294 7A3E D2-2 稾23704 5C98 、 、 岘 转移部位 D3—1 D3—2 D3—3 有无复发 复发次数（两次随访内复发的累计值) 复发日期 _____年_____月_____日 _____年_____月_____日 _____年_____月_____日 98
1)有 2）无D4
1）手术 2）化疗 3）放疗 26383 670F 朏36652 8F2C 肿瘤患者治疗方輬35675 8B5B 譛25574 63E6 式 D4 揦25128 6228 戨（。 (可多选，记录两 次随访内所做的4)中药 治疗) 5)免疫 6）介入 7)止痛治疗 8)未治疗 9）其他治疗 D5 D6 D7 肿瘤患者目前疾病情况 体重（kg） 是否吸烟 1）稳定 2)好转 3）恶化 1）是 2）否 1)督导随访 D8 肿瘤患者指导内容 2）用药 23257 5AD9 嫙23873 5D41 嵁 33165 818D 膍7C51 籑k 99
yK31825
3）饮食（食疗药膳） 4）康复 5）家床 6）住院 7）出诊 8)心理健康咨询（情致调摄） 9）中医适宜技术指导（穴位按摩、艾灸、耳穴、足浴） 10）其他(请注明) 卡氏评分值（10D9 的整数倍_____ 0—100） D10 D11 随访管理社区机构名称 社区管理医生姓名 _____年_____月_____日 D12 随访日期 1ov36206 8D6E 赮录入日期 _____年_____月_____日 100
26105 65F9 旹Y D13 D14 备注 D15 是否死亡 D16 死亡日期 D17 死亡地点 D18 根本死因代码
23788 5CEC 峬29955 7503 甃26998 6976 楶39247 994F 饏21471 53DF 叟28700 701C 瀜37907 9413 鐓Y
1）已死亡 2）未死亡 从生命统计条线直接映射 从生命统计条线直接映射 从生命统计条线直接映射
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