缺血性结肠炎的临床、病理和内镜特点-附16例分析并文献复习

维普资讯 http://www.cqvip.com 内硝　２００７年６月　第２卷第３期　３４７　菌特点分析［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００４，１３（２１）：２８５１　４　Ｈａｍｉｄｏｎ　ＢＢ，Ｒａｙｍｏｎｄ　ＡＡ．Ｒｓｉｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｉｓ　ｃｈａｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ　ｐａｉｔｉｅｎｔｓ　ａｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｋｅｂａｎｇｓｕａｎ　Ｍａｌａｙｓｉａ　３李英平，梁瑜，伊永娟，等．脑卒中并发肺部感染的原因分析及护　理对策［Ｊ］．中原医刊，２００４，３１（１３）：６２～６３　（ＨＵＫＭ）［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｊ　Ｍａｌａｙｓｉａ，２００３。５８（４）：４９９～５０５　厂＋　＋　＋　＋　［文章编号］１６７３－７７６８（２００７）０３－０３４７－０３　｝临床研究｝　ｋ一＋　＋　＋　＋．　缺血性结肠炎的临床、病理和内镜特点一附１６例分析并文献复习　卢森强　（广西河池市第一人民医院，宜州５４６３００）　［摘要］　目的探讨缺血性结肠炎的临床、病理和内镜的特征，为其早期诊断及治疗提供参考。方法对１６例患者进行回顾性　１６例患者中，５Ｏ岁以上占８１．３％；基础疾病：冠心病３例，高血压２例，糖尿病４　分析，结合文献，总结其临床特点和诊治方法。结果例，便秘７例，高脂血症６例。诱因中以使用泻剂最多７例。临床主要症状为脐周或下腹部绞痛１６例，血性腹泻１５例，发热９例，腹　胀１１例，恶心、呕吐８例，腹部或下腹部压痛１５例，腹肌紧张１例。结肠镜检是诊断的主要手段，镜下以粘膜充血水肿，渗血、糜烂及　溃疡、狭窄等为表现，其中一过型１４例，狭窄型２例，无坏死型。病变位于降结肠１Ｏ例、脾曲３例、横结肠１例、乙状结肠１例。组织　学检查为非特异性炎症表现，４３．８％可见含铁血黄素细胞。结论腹痛、腹泻、血便为主要表现。结肠镜是早期诊断的主要方法。　［关键词］　缺血性结肠炎；结肠镜；活检　［中图法分类号］　Ｒ　５７４．６２　［文献标识码］　Ａ　此病以老年人多发，大多伴有心血管疾病、糖尿病及便秘，临床以　缺血性结肠炎（ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｃｏｌｉｔｉｓ，ＩＣ）是由于肠壁血液灌注不　粪便潜血实验均呈阳性，１６例粪便进行常规培养，结核杆菌均　良所致结肠缺血性疾病，临床以腹痛、便血及腹泻，严重者肠坏　阴性。　死、穿孔、腹膜炎及感染中毒性休克等为主要表现，病死率较　１．６内镜表现高，早期不易鉴别，极易误诊。近年来国外报道较多，但国内报　所有病例于发病后１周内进行结肠镜检查，　其中１０例在发病７２　ｈ内进行。结果一过型为１４例，狭窄型２　例，未见坏死型。结肠镜下一过型病变肠管呈节段性分布，与　失达１００％，弥漫性少量渗血者１０例（６２．５％），粘膜糜烂８例　（５０％），溃疡５例（３１．２５％），其中不规则溃疡者４例（２５％），　纵行溃疡２例（１２．５％），溃疡表面可见薄苔样物附着。病变位　于降结肠１０例，脾曲３例，横结肠１例，降结肠和结肠脾曲同　的病变外，其特征是肠腔可见环形隆起或结节性改变，皱襞明　例，１例溃疡呈纵形，位于降结肠。１例呈环形，位于脾曲。体　道尚少。本文收集临床诊断的１６例Ｉｃ资料进行分析并复习　疗提供参考。　文献，总结其临床及内镜和病理特点，为本病的早期诊断及治　正常肠管界限清楚，病变粘膜不同程度的充血、水肿、血管网消　１　临床资料　１．１　对象　１６例ＩＣ患者，男１０例，女６例，男女之比为　１，６７：１，年龄４９～７１岁，平均６４．５岁，＞５０岁者１３例。　１．２诊断方法凡有腹痛、腹泻、便血者除外其他器质性病变　时受累者１例，乙状结肠１例。狭窄型病变粘膜除具有一过型　进行大肠镜及病理组织学检查。大肠镜在发病２４　ｈ～７　ｄ内检　大肠镜。　查，并根据病变部位、范围、特点分型分期并治疗，４—８周复查　显增厚、溃疡较深，但粘膜未见明显的坏死征象。本组狭窄型２　１．３起病特点全部急性起病，腹痛１６例（１００％），主要表现　检发现腹肌紧张的１例病人起初曾疑诊坏死型缺血性结肠炎，　为脐周或下腹部绞痛，血性腹泻１５例（９３．８％），发热９例　肠镜检查时见一较深的纵行溃疡，周边明显充血肿胀，弥漫渗　（５６．３％），体温为３７．５～３８．２℃，腹胀１１例（６８．８％），恶心、　血，但未见明显的肠段坏死表现，因此诊断归于狭窄型，病人出　呕吐８例（５０％），腹部或下腹部压痛１５例（９３．８％），腹肌紧张　１例（６．３％）。症状发生表现为以下３种类型：腹痛一血性腹　纯腹痛者１例（６．２５％）。　１．４基础疾病及诱因　ＩＣ多在某些疾病基础上发生，本组冠　院后２个月复查肠镜溃疡已痊愈，留下瘢痕狭窄，证实了原先　诊断。　泻者１２例（７５％）；腹泻一腹痛一血性腹泻３例（１８．７５％）；单　１．７病理组织学特点所有病例结肠镜检时作了活检，病理　报告粘膜充血水肿，表层变性、坏死、形成糜烂１４例（８７．５％），　溃疡形成８例（５０％），粘膜下层淋巴细胞及中性白细胞浸润　心病３例（１８．８％），高血压２例（１２．５％），糖尿病４例　１６例（１００％），大量纤维素渗出６例（３７．５％），腺体增生３例　（２５％），便秘７例（４３．８％），高脂血症６例（３７．５％）。发病前　（１８．７５％），淋巴滤泡增生５例（３１．２５％），见有吞噬含铁血黄　使用泻剂７例（４３．８％），进食冷饮２例（１２．５％）。　１．５实验室检查ＷＢＣ：（７．０～１７０）×１０’／Ｌ，其中＞１０×１０　／Ｌ者１１例。ＰＬＴ：　素细胞７例（４３．８％）。　所有病例经补液、抗炎、应用扩管药物及肠　道休息等综合治疗措施后，１～５　ｄ血便和腹痛等症状消失，１２　Ｈｂ：８７～１６０　ｇ／Ｌ，其中＜１００　ｇ者３例。　１．８病程及转归（１１０～２９０）×１０　／Ｌ，均正常。粪便常规血便１５例，所有病例　例病人发病后约两个月复查肠镜，１０例提示病变的结肠粘膜完　维普资讯 http://www.cqvip.com ３４８　全恢复正常，２例可见瘢痕狭窄。　但一过型病变较表浅，经治疗后病变好转快，粘膜常在短时间　内完全恢复正常，无狭窄。而狭窄型粘膜充血水肿更严重、皱　襞增厚呈隆起性改变，形态如肿块。粘膜呈颗粒状，溃疡较深，　２讨论　ＩＣ是由于各种原因所致肠壁血液灌流不良的肠缺血性疾　导致肠腔狭窄。本组两　病，供血不足是病变的基础，炎症反应是其继发性改变。多种　纤维组织增生较明显，最后形成瘢痕，原因可诱发本病，高血压、冠心病、高血脂及糖尿病等均可导致　例狭窄型病人肠镜所见与上述表现相符合。文献指出，如３周　肠系膜动脉发生血栓、栓塞、动脉硬化、血管炎、微小血管痉挛，　仍有环形病变，５周仍有纵形病变，应考虑狭窄型。坏死型见于　肠粘膜可见深大纵形溃疡，　而便秘、腹泻等可导致肠内压升高，进食后肠管蠕动增加、氧需　严重缺血或肠系膜动脉血栓形成，起　求量加大，其结果是某段结肠绝对或相对缺血，发生组织损　出血坏死。本组未见此型病人。一例出现腹肌紧张的病人，害…。本组患者均有上述因素．尤其是心血管疾病以及便秘者　更易发生ＩＣ。其他较易引起ＩＣ的疾病有自身免疫性疾病，腹　部手术后。本病好发于６Ｏ岁甚至７Ｏ岁以上的中老年人，男性　略多于女性，但也有报道女性稍多者。有报道１５０例Ｉｃ，其中　９１％为７Ｏ岁以上老年人　。本组的发病平均年龄６３．５岁，＞　５Ｏ岁者达８２％。与文献报道相一致。显示了年龄在本病的发　病中的重要作用。因为年龄增大与诱发Ｉｃ的基础疾病的发生　密切相关。　ＩＣ根据临床表现和内镜所见分为３种类型　一一过型　（短暂型）、狭窄型、坏死型。较早的症状常为饱餐后突然发生　间歇性腹痛，多数为绞痛、随之血性腹泻及左腹压痛，可伴有恶　心、呕吐、腹胀和发热。本组以腹痛、血性腹泻和腹部压痛为主　要表现，分别达１００％、９４％、９４％。一过型和狭窄型在发病初　期较难鉴别，这两型症状相对较轻，５０％以上仅表现为轻度软　弱、无力，轻度至中度腹部疼痛及排少量血便。病情好转快，２　周后完全恢复者为一过型，而狭窄型常留有肠腔狭窄，狭窄严　重者症状消失后数周内可再次出现腹痛。但也有资料认为狭　窄型症状不典型，有时无腹痛。而坏死型腹痛呈持续性、进行　性加重，药物治疗不缓解，腹部出现肌卫及反跳痛等腹膜刺激　症状及休克表现。根据腹痛的程度和腹部体征，坏疽型和非坏　疽型的鉴别并不困难。对此型患者，尤其是年龄较大的病人，　因其反应性差，有时腹膜刺激症状不明显，需加强病情的观察　和监护。　本病好发部位是结肠血供较薄弱的区域，即肠系膜上、下　动脉供血区交界以及肠系膜下动脉与髂动脉交界处，血管发育　不良，狭窄易缺血的肠段一一左半结肠，少数也可以发生于任　一段结肠甚至全结肠。另外，左半结肠是肠系膜下动脉供血，　它与腹主动脉呈锐角，亦影响血液灌注。本组病例病变全部位　于左半结肠，依次为降结肠（６２．５％）、脾曲（１８．７５％）、横结肠　（６．２５％）、乙状结肠（６．２５％）。与国内的学者报道相似。以　往认为本病好发于结肠脾曲，但本组发现更多的发生于降结　肠，与日本学者报道相符。直肠缺血少见，本组未见直肠病变　者，原因是直肠供血丰富，不易缺血，这与溃疡性结肠炎多有直　肠累及不同。右半结肠Ｉｃ发生较少，文献报道１１．６％。　结肠镜检查对本病具有确诊价值。既能观察病变部位，又　能活检进行病理组织学检查以利定性诊断。本病内镜下表现　取决于缺血持续时间和缺血严重程度。病变主要分四种形态，　即环形、纵形、散在性病变、瘢痕或正常粘膜，病变与正常肠段　之间界限清晰。病变形态随病期而异，一过型和狭窄型有时在　两周内不易鉴别，粘膜均有不同程度的充血水肿，糜烂、溃疡、　血管网消失等，此外两型均可见肠管痉挛，腔呈全周性狭窄。　初曾疑为此型，但经肠镜检查后排除。掌握肠镜检查时机对本　病的诊断有重要意义，在便血期进行急诊检查，是本病早期诊　断的关键。因一过型缺血一周后病变即可减轻或消失。而如　果腹痛持续，进行性加重，便血及腹膜刺激症状明显应考虑坏　死型，大肠镜检查为禁忌　］，因操作牵拉肠管及注气可加重肠　穿孔。　钡剂灌肠对不能耐受肠镜检查的一些病例具有重要意　义　］。急性期特征性表现为指压痕，其机理是由于粘膜或粘膜　下层水肿或粘膜下层出血所致。由于肠管局部的痉挛、管壁不　整齐出现锯齿征和管腔狭窄，发病几天后粘膜坏死脱落可见不　规则溃疡和沿结肠系带分布的纵行溃疡，这些改变在一过型可　在几天内消失。但此检查的缺点是不能对病变做定性的诊断，　对排除结肠肿瘤等鉴别诊断价值不大。另外，如果高度怀疑坏　死型Ｉｃ，钡灌肠亦属禁忌。本组全部进行结肠镜检，能安全准　确地作出诊断。肠系膜血管造影对此病的诊断帮助很小。偶　尔可见小动脉狭窄，但有助于排除肠血管畸形所致的便血。　病理组织学检查为非特异性炎症，急性期表现为炎性细胞　浸润，粘膜及粘膜下水肿，粘膜表层上皮变性，坏死脱落形成糜　烂或浅表溃疡，小血管内纤维素样血栓形成，腺体退行性变，腺　管破坏，杯状细胞减少及灶状出血。慢性期溃疡趋于愈合，可　见肉芽组织形成。粘膜下层有含铁血黄素细胞对诊断有意　义　’　。本组４３．８％可见此征象。　本病的诊断关键在于对本病的高度警惕性，尤其是对老年　病人，有上述基础疾病而突发腹痛和便血；应想到本病的可能，　从而进行相应的检查，如果病变部位在左半结肠但不影响直　肠；粪便或活组织细菌培养阴性；具有特征性的ｘ线像及衍变　如指压痕、纵行溃疡、管腔狭窄；活检组织见到含铁血黄素细　胞；并排除了急性肠道感染、炎症性肠病、药物性结肠炎、肿瘤　等即可诊断。特别指出的是药物性结肠炎的临床表现与本病　很相似，均有急性腹痛、腹泻和便血，很容易混淆，但药物性结　肠炎具有长期应用抗生素的历史可资鉴别。　治疗首先应行保守治疗，内科治疗措施包括禁食、输液、应　用血管扩张药及抗炎药。如出现肠管坏死，大量出血，内科治　疗无效，高度肠腔狭窄，怀疑有癌变等情况应行手术治疗。　参　考　文献　１　张泰昌，曹涛，李雅君，等．缺血性结肠炎的临床特点及诊断方法　［Ｊ］．中华消化内镜杂志，１９９８，１５（５）：２６８—２７１　２王孟薇．老年人消化道出血的几种特殊类型［Ｊ］．中华老年医学杂　志，１９９５，１４（６）：３６６—３６７　３　Ｍａｒｓｔｏｎ　Ａ，Ｐｈｅｉｌｓ　ＭＴ，Ｔｈｏｍａｓ　ＭＬ，ｅｔ　ａ１．１ｓｃｈｅｍｉｃ　ｃｏｌｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｇｕｔ，　１９６６。７（１）：１—１５　维普资讯 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内斟　２００７年６月　第２卷第３期　６关３４９　４张毅冰．缺血性结肠炎大肠镜检致穿孔二例［Ｊ］．中华消化内镜杂　志，１９９８，１５（１）：５６　劫，孟云霞，樊艳华，等．缺血性结肠炎的内镜与临床研究［Ｊ］．　中华消化内镜杂志，１９９８，１５（５）：２６１　５　Ｂｏｗｅｒ　ＴＣ．Ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｃｏｌｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，１９９３，７３（５）：１０３７　—７于皆平，沈志祥，罗和生，主编．实用消化病学［Ｊ］．北京：科学出版　社，１９９９．１９１—１９３　１０５３　［文章编号］１６７３－７７６８（２００７）０３－０３４９－０２　３９例咳嗽变异性哮喘临床治疗分析　王佐圣，达春和，张衡中　（兰州大学附属白银医院，甘肃白银７３０９００）　［摘要］　目的观察临床治疗咳嗽变异性哮喘的疗效。方法对诊断咳嗽变异性哮喘明确的患者，使用甲基强的松龙冲击治疗　重视咳嗽变异性哮喘　临床症状得以缓懈后再予以舒利迭吸人治疗。结果３９例中治愈２８例，显效ｌＯ例，总缓解率９７．４％。结论的诊断，对诊断明确的咳嗽变异性哮喘患者，给予甲基强的松龙冲击治疗，序贯予以舒利迭吸人治疗，具有Ｉ临床起效快，副作用少，治　疗效果显著的特点，值得推广应用。　［关键词］　咳嗽变异性哮喘；治疗分析　［中图法分类号］Ｒ　２５６．１２　［文献标识码］　Ａ　先给予甲基强的松龙４Ｏ　ｍｇ冲击治疗　随着哮喘知识在医疗机构及人群中的普及，典型的哮喘大　或治疗诱发因素基础上，ｄ，临床症状缓解后给予舒利迭１００　ｇ／次Ｂｉｄ吸入序贯治　多已纳入正规的哮喘治疗。但咳嗽变异性哮喘（ｃｏｕｇｈ　ｖａｒｉａｎｔ　３～５　　ａｓｔｈｍａ，ＣＶＡ）因无明显哮喘发作，以慢性咳嗽作为主要症状，常　疗３个月以上。易误诊。本文就我院２００４年１月至２００５年１１月门诊及病房　１．６疗效判定标准咳嗽１周内消失，疗程结束后随访１年　收治的３９例咳嗽变异性哮喘诊断及治疗情况报道如下。　无复发为治愈；治疗１周或疗程内咳嗽消失，１年复发１－２次，　短期治疗后迅速缓解为显效；疗程内咳嗽基本消失，停药后仍　有少许咳嗽但无明显不适为有效；经治疗后症状无改善或转变　为无效。　１　临床资料与方法　１．１一般资料２００４年１月至２００５年１１月门诊及病房共收　治咳嗽变异性哮喘３９例。男性９例，女性３０例；年龄最小者　１９岁，最大者７４岁，平均（３５±４）岁；病程１～１０个月。　２　结　果　无高血压、血糖升高、青光眼、向心性肥胖及　　３９例患者治愈２８例，显效１０例，总缓解率９７．４％。　１．２临床表现全部病例以慢性刺激性于咳为主要表现，其　２．１２不良反应中咳少量白色粘痰者仅１０例，咳嗽多发生在晨起及夜间，影响　２．睡眠。全部病例有接触烟雾、粉尘咳嗽加重史。１８例伴有胸闷　心悸等不良反应。　及气闭感，１２例伴有咽喉部不适，４例加重时偶感咽部喉鸣音，　３讨论　１　１例伴有鼻塞、流涕，６例过去曾诊断过敏性鼻炎或鼻窦炎，１３　不一。体检中所有患者肺部听诊都未闻及干鸣音。　１．３诊断治疗史支气管哮喘是呼吸系统常见疾病之一，近十年来其发病率　哮喘两种，咳嗽变异性哮喘是非典型哮喘中一种，临床表现主　例在过去３年内有２次以上类似咳嗽症状发作，持续时间长短　及病死率均有所增高。按其表现形式分为典型哮喘和非典型　所有病例就诊前被误诊，误诊疾病为慢性　要以慢性咳嗽为主且无明显阳性体征，因此很容易被误诊为支　型有关，另一方面与患者以及医生对疾病认识不到位有关。本　支气管炎１６例，急性支气管炎为１９例，慢性咽炎４例。自发　气管炎等其他呼吸系统疾病。一方面主要与其本身表现不典　病以来，均先后应用两种以上抗生素（如青霉素、阿莫西林、罗　应引起临床医生的高度重视，以　红霉素、阿齐霉素、先锋Ｖ、先锋必、左氧氟沙星等）治疗，３例　组３９例都被误诊为其他疾病，　加重时曾口服氨茶碱可以缓解症状。所有病例未使用糖皮质　免延缓治疗和对患者造成不必要的经济损失。激素或吸入药物。　１．４诊断咳嗽变异性哮喘是一种潜在隐匿形式的哮喘，可发生于任　所有病例胸部ｘ线片正常或仅见肺纹理略增强。　何年龄，其发病机制多数认为与典型哮喘相同，亦以持续气道　。糖皮质激素具　采用日本进口ＣＨＥＳＴＡＣ肺功能仪检查肺通气功能及气道反应　慢性非特异性炎症及气道高反应性为特点　】Ｂ　受体激动剂具有解除支气管平滑　性，ＦＥＶ。＜７０％预计值的６例，支气管扩张试验ＦＥＶ。改善　有抗非特异性炎症的作用，因此糖皮质激素和Ｂ　受体激动剂是治疗哮喘的　２１．５％～３４．１％；ＦＥＶ。＞７０％预计值３３例。支气管激发试验　肌痉挛作用，可以有效控制症状，改善肺功能，减轻气道炎症和降　ＦＥＶ。下降１５．７％～４５．１％。所有病例符合中华医学会呼吸病　基础药物。分会２００２年支气管哮喘防治指南支气管哮喘及咳嗽变异性哮　低气道高反应性。但糖皮质激素长期全身给药会产生许多不　喘标准　ｊ　ｏ　良反应，如高血压、血糖升高、骨质疏松、青光眼、肥胖、免疫抑　１．５治疗咳嗽变异性哮喘通过肺功能检查确诊后，在脱离　制等。Ｂ　受体激动剂也可引起心悸等不良反应。近年来推广