附3：湖北省申请幼儿园教师资格体检表

湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名 籍贯 年龄 工 作 单 位 性别 婚否 联系 电话 民族 一寸照片 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 既 往 病 史 5.精神病 6.其他 本 人 如 实 填 写 受检者确认签字： 裸 眼 视 力 辩 色 力 听 力 鼻 面 部 口腔唇腭 是否口吃 身 高 外 淋 巴 四 肢 皮 肤 其 它 营养状况 血 压 内 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 丙氨酸氨基化验检查 转移酶（ALT） 淋球菌 梅毒螺旋体 心电图检查 胸 部 透 视 左 耳 米 嗅 觉 右 左 矫 正 视 力 右 左 矫 正 度 数 右 左 签名 签名 五 官 右 耳 米 鼻及鼻窦 咽 喉 牙齿 发音是否嘶哑 体 重 脊 柱 关 节 颈 部 医师意见: 签名 医师意见: 科 公斤 签名 医师意见: 公分 科 签名 医师意见: 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 滴 虫 其 他 科 签名 签名 签名 签名

粘 贴 报 告 单 体 检 结 论 负责医师签名: 体 检 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。