临时起搏器安装协议书
患者姓名 性别 年龄 病历号
所患疾病：
起搏器是用于治疗心跳过缓的医疗器械。我们将会根据病情所需随时给您的亲属安装临时起搏器。
临时起搏器安装术是一种创伤性操作，和其他所有创伤性操作一样，在少数情况下可能会发生一些不良后果。这些不良后果包括： 一、气胸（空气进入胸腔）； 二、血胸（血液进入胸腔）； 三、导管相关感染； 四、其他意外事件。
经医生谈话后，我们对临时起搏器安装的必要性和可能发生的并发症已经充分了解，并同意进行临时起搏器安装术。签字为证。
签字家属 与病人的关系 联系电话
谈话医生签字 签字时间
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