烫伤鱼骨图分析
制度 未建立围手术人员 低年资护士风护士责任处理问题能护士因素 患者健康教育对护理不良事件护士长对患者术护士长管理不到产妇及家烫伤 操作过程未做多人陪护，当日气温为16术后产妇陪护好宣教解释工健康宣教未按流宣教不应只高年资护针对产妇和士健康教护士长巡未建立术后规环境 流程 其他 精心整理
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人员 制定我科围手对护士加强风护士长对潜在不良事件进行梳理，提升预见险意识培训 学习、落实护理对产后术后护理基本理论知落实健康教育制制度 杜 绝 烫 伤 发 生 宣教增加调整健康宣教流程，责任组长在根据气温情况及时开窗通风或加被子 给家属传递强调大人孩子都要关注的理念，防止轻视产妇护理 高年资护士或责任开展不良事件建立术后术后及时清理陪护，杜绝忙护士长落实五流程 环境 其他
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