检验机构全称 检验报告
( ) 量认（ ）字（ ）号
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样检 品验名项称 接样日期 目 急 性 眼 刺 激 试 验 检验完成日期
一、材料和动物
1．受试样品：名称及批号、剂型、颜色、嗅味、液体比重和产品黏膜消毒最高应用液浓度。
2. 动 物：品种、来源、等级合格证号、体重范围，饲料及饲养环境条件。 3. 其它可能影响试验结果的材料及其有关情况。 二、方法：
1. 检测依据 (写明所依据的资料及所在的条目)。
2．简述受试物制备和浓度，滴入家兔眼结膜囊的受试物用量，被动闭合时间，开始冲洗时间，观察方法和时间及阴性对照处理。
3．检测依据中未包括或需要特殊说明可能影响检测结果的问题。 三、实验结果
文字叙述染毒后动物的眼刺激反应及程度，并描述中毒表现。将实验结果列表6-53、表6-54。
家兔眼刺激（3天内）反应评分
动物 编号
眼 睛 刺 激 反 应 积 分 损害 表现 角膜损害 虹膜损害 结膜充血 结膜水肿 角膜损害 虹膜损害 结膜充血 结膜水肿 角膜损害 虹膜损害 结膜充血 结膜水肿
1 h 24 h 48 h 72 h 平均评分 样品
对照
样品 对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
*
1
2
3
*
平均评分系指24h、48h、72h评分之和除以观察时间段数3
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家兔眼刺激（3天后）反应评分
动物 编号
眼 睛 刺 激 反 应 积 分
损害 表现 角膜损害 1
虹膜损害 结膜充血 结膜水肿 角膜损害 2
虹膜损害 结膜充血 结膜水肿 角膜损害 3
虹膜损害 结膜充血 结膜水肿
7d 14d 21d 样品
对照
样品 对照
样品
对照
四、结论：
受试物对家兔急性眼刺激反应分级及其依据。
法定代表人(或授权的技术负责人) (签字) 检验机构 盖章 最终审核日期 年 月 日
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