快速康复外科理念在右半结肠切除术中的应用与评估

９３６　快速康复外科理念在右半结肠切除术中的应用与评估　周海洋，王石林，郑爱民，魏学明，戴大江，冯国勋　【摘要】　目的探索快速康复的理念在　半结肠切除术巾的应用，评估其康复效果。方法行行半结肠切除术患者３０　例，被随机分为快速康复组１５例、传统方法对照组１５例。术后１４　ｄ对患者进行随访调查，比较其康复指标（胃肠道恢复情　况、营养状况、并发症、住院费用、住院时问）的差异。结果与ｘ，ＪＮ组比较，快速康复组的胃肠道恢复时间缩短、营养状况改　善、住院时间缩短、费用降低，不良反应和并发症发生率差异无统计学意义　结论　右半结肠切除术采用快速康复的理念进　行治疗安全可行，可以在不增加不良反应及并发症的情况下加快患者的康复、降低花费和住院时问。　【关键词】　快速康复外科；右半结肠切除术；康复　【中国图书分类号】　Ｒ６５６．９　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｆａｓｔ—・ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｒｉｇｈｔ　ｈｅｍｉｃｏｌｅｃｔｏｍｙ　ＺＨＯＵ　Ｈａｉｙａｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｓｈｉｌｉｎ，ＺＨＥＮＧ　Ａｉｎｆｉｎ，ＷＥＩ　Ｘｕｅｎｆｉｎｇ，ＤＡＩ　Ｄａｊｉａｎｇ，ａｎｄ　ＦＥＮＧ　Ｇｕｏｘｕｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒ—　ｇｅｒｙ，Ｇｅｎｅｒ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ａｉｒ　Ｆｏｒｃｅｓ，Ｂｅｒｉｎｇ　１０００３６，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄ），ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｌ’ｉｇｈｔ　ｈｅｍｉｃｏｌｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ａｓｓｅｓｓ　ｉｔｓ　ｅｆｏｆｃｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｉａｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ　ｔｏ　ｕｎｄｅｒｇｏ　ｒｉｇｈｔ　ｈｅｍｉｅｏｌｅｅｔｏｍｙ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ：ｔｈｅ　ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｇｒｏｕｐ（ＦＴＳ，ｎ　＝１５）ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝１５）．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｔｅｒｖｉｅｗｅｄ　１４　ｄａｙｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｉｎ—　ｃｌｕｄｉｎｇ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ、ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ　ｓｔａｔｕｓ、ａｄｖｅ！ｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ，ａｒｉｄ　ｃｏｓｔｓ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｅｏｓｔ　ａｎｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ｉｎ　ＦＴＳ　ｇｒｏｕｐ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ　ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ．Ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗａｓ　ｓｉｍｉｌａｒ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｉｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｒｉｇｈｔ　ｈｅｎｆｉｃｏｌｅｃｔｏｍｙ．Ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｒｉｇｈｔ　ｈｅｍｉｃｏｌｅｅｔｏｍｙ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　ｅａｒｌｉｅｒ　ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｎｅｅｄ　ｆｏｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ａｎｄ　ｃｏｓｔ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．ａｎｄ　ｗｉｔｈ　ｆｅｗｅｒ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ；ｒｉｇｈｔ　ｈｅｍｉｃｏｌｅｅｔｏｍｙ；ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ　快速康复外科（ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ），即快　通道外科，最早由丹麦医师Ｋｅｈｌｅｔ提　。该理论的　核心是通过减少围术期应激，可加快外科患者术后　１对象与方法　１．１　对象选取２００９—０１至２００９—１２行右半结　机体的康复。我国医疗资源相对紧张，凶此这一理　念的研究和应用更有其特殊意义。ＦＴＳ应用最成功　的典范是结直肠外科，ＦＦＳ可显著加快患者的术后　肠　除术的限期手术患者３０例，男１９例，女１１例；　平均年龄５７岁。其ｉＩ１结肠癌２１例，盲肠癌６例，回　盲部占位２例，间质瘤１例。将３０例随机分为快速　康复组和传统治疗组（对照组）。排除标准：必须行　康复进程，缩短住院时问，减少并发症，使得结直肠　等许多疾病的诊疗模式发生了革命性的改变。右半　结肠切除术是胃肠外科的常见经典术式，我院对　２００９年收治的部分右半结肠切除术患者应用ｆｖｒｓ　的理念进行治疗，采用前瞻性对照研究的方法分析　康复效果，以期在我院建立右半结肠切除术的快速　急诊手术、需联合脏器切除、二次手术患者、超高龄　患者（≥８０岁）、合并严重糖尿病及心脑血管病者、　患者术前存在胃肠道梗阻症状或严重营养不良者。　所有患者均完成治疗。两组患者的一般资料差异无　统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　１　２方法快速康复组（ＦＴＳ）加强手术前健康指　导，告知术前、术后的治疗方案，获得患者的理解和　康复治疗模式。现将其结果汇报如下。　配合；术前晚ｌ２点前允许进全流食，不清洁灌肠；手　术结束即拔胃管，尿管１２　ｈ内拔除，腹腔引流管４８　作者简介：周海洋，男，１９７７年出生。硕士，主治医师。主要从事胃肠　外科研究。　作者单位：１０００３６北京，空军总医院普通外科　ｈ内拔除；术后均用镇痛泵至少４８　ｈ，必要时加用止　痛药；早期进食，包括术后２４　ｈ内开始进流质饮食，　并口服肠内营养制剂，根据耐受情况逐步过渡到普　警　堂　ｌ　年１１月　第２ｌ卷第１１｝｝Ｉｊ　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＡＰＩ￣　，Ｖ０１．２１．Ｎ０．１１．Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．２０１０　９３７　食；早期下床活动，遵医嘱４８　ｈ内即鼓励下床。传　统治疗组常规术前２　ｄ肠道准备，包括清洁灌肠、禁　食１２　ｈ，手术方式同ＦＴＳ组；术后胃管留置２４　ｈ以　Ｉ二，留置尿管２４　ｈ以上，腹腔引流管２～３　ｄ拔除，镇　清洁灌肠，往往在术前给患者造成巨大的思想压力。　笔者按照ＦＴＳ的理论，快速康复组患者术前可进流　食。特别是排除了清洁灌肠措施，既减轻了患者的不　适感，也未发生胃肠道瘘等外科并发症。　３．２　胃管、引流管的管理有研究认为，胃肠减压　只适合术后严重腹胀、难治性呕吐、胃瘫及胃和十二　指肠手术，其他肠道手术留置胃管弊大于利。腹腔　引流管的长期留置可引起腹腔逆行感染，增加术后　痛泵酌情使用；全静脉营养３　ｄ以上，术后待肠道功　能恢复（排气、排便）后再进食；手术３　ｄ后逐步下地　活动。１４　ｄ后进行随访调查，比较两组患者胃肠道　功能恢复时问（首次排气、排便时间）、住院费用、住　院时间、血清白蛋白、不良反应或并发症（肠瘘、严　肠粘连风险　。也有观点认为，对于结直肠等下消　重腹胀、肺部感染、深静脉血栓）情况。　１．３　统计学处理采用ＳＰＳＳ１７．０统计分析软件　分析数据，其中计量资料采用ｔ检验，计数资料采用　检验，Ｐ＜０．０５为有统计学意义。　２　结　果　２．１　胃肠道功能恢复快速康复组首次排气时问　（２６．４－ｉ－１２．５）ｈ比传统治疗组（４３．５±５．０）ｈ时问　缩短（Ｐ＝０．０００），快速康复组首次排便时间（４７．９　±８．９）ｈ与传统治疗组（５５．２±１　１．２）ｈ比较差异无　统计学意义（Ｐ＝０．０６）。　２．２住院时间及住院费用　快速康复组患者住院　时问（１０．０±２．１）ｄ比传统治疗组（１３。７±２．３）ｄ　短，总住院费用（２．３±０．４）万元比传统治疗组（３．９　±０．８）万元降低，差异有统计学意义。　２．３营养状况术后１４　ｄ血清白蛋白指标提示，快　速康复组白蛋白水平（３４．３±５．２）ｇ／Ｌ比传统治疗组　（２９．６±４．３）ｇ／Ｌ高，差异有统计学意义（Ｐ＝０．０１２）。　２　４　不良反应或并发症　快速康复组有４例，其　中３例为重新下胃管，１例为尿潴留。传统方法对　照组有３例不良反应，主诉腹胀。但均未发生严重　手术并发症。不良反应发生率无统计学差异。　３讨　论　ＦＴＳ核心理论就是减少机体对手术所产生的应　激和炎性反应，可以使患者更快康复。主要包括３　个方面：更加详尽的术前教育包括早进食；更满意的　麻醉及外科操作，力求减少手术产生的应激反应、疼　痛等；早期下床活动及早期肠内营养¨　。本研究就　在其核心理论的基础上构建了右半结肠切除术的　ＦＴＳ治疗模式。　３．１　术前准备患者行择期腹部胃肠肿瘤手术时　不应常规使用人工肠内或肠外营养支持，常规术前　禁食和进行肠道准备的方法正受到质疑　。传统　的胃肠道手术前采用２～３　ｄ的肠道准备，甚至包括　化道手术，胃管在术中只是起到使胃空虚、防止误吸　的有限作用，难以起到有效降低肠道压力、防止吻合　口瘘的作用，反而会增加患者不舒适感和咽喉炎等　并发症的发生，不安置胃管更有利于患者康复　ｊ。　而且，快速康复理念认为，置胃管过程本身就会刺激　垂体肾上腺素系统，增加了围术期的应激因素，故提　倡选择性使用各种管道，且术后应尽早拔除。快速　康复组患者手术结束２４　ｈ内拔胃管，传统治疗组虽　常规预防性使用鼻胃管，但两组患者在不良反应方　面无统计学差异。两组患者均未发生吻合口瘘、吻　合口　血、腹腔感染等并发症。　３．３　术后镇痛　ＦＴＳ的理念特别强调术后镇痛对于　患者的快速康复有重要的意义，满意的止痛可以减少　手术带来的应激。疼痛是手术后患者必有的症状，充　分止痛有利于患者早期活动，早期进食　。快速康复　组患者在术巾经硬膜外安置镇痛泵，持续７２　ｈ镇痛，　多数患者术后的不适感明显缓解，舒适度增加，达到　良好的止痛效果，更有利于患者的康复。　３．４　营养支持右半结肠切除术后的营养支持传　统做法是给予较长时间的静脉营养支持，但这种治　疗存在很多弊端。全静脉营养价格昂贵、不良反应　多，并且增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可　能。由于胃肠道无食物的刺激，胆囊收缩素分泌减　少，从而导致胆汁淤积和肝功能损害。谷胺酰胺是　肠黏膜的一种营养物质，可以从人们的正常饮食中　获得，但由于半衰期较短，在禁食状态下会很快耗　竭，造成肠黏膜代谢障碍，肠道屏障受损、肠道菌群　移位。有证据表明减少液体输人量有利于减少术后　并发症的发生并缩短术后住院时间　。且术后早　期经肠进食，不仅仅意味着单纯的经肠补充营养，更　重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能　Ｊ。因此，　早期恢复经口饮食而不是长期的静脉高营养可促进　术后肠麻痹的恢复和减少并发症的发生。统计结果　示，ＦＴＳ的首次排气、排便时间也较传统方法有所　缩短　９３８　医学２０１０年１１月　第２１卷箜　塑　』　：　：　：　！！　竺　３．５术后活动术后早期下地活动也是恢复的重　指导临床买践。　要方面。有效的早期活动可改善肠胀气，促进肠功　能恢复，加速新陈代谢，增加营养及药物的吸收，增　大肺活量，易于排痰，减少肺部并发症及静脉血栓的　，垒盘　，　丐义陬　［１］江志伟，李宁，黎介寿．快速康复外科的概念及ｌ临床　形成，利于膀胱功能的恢复，减少泌尿系统感染及尿　潴留的发生，有利于患者的早１３康复。尽管术后早　期下床活动的益处及其重要性早已被人们所认识，　意义［Ｊ］・中同实用外科杂志，２００７，　７（２）：１３１．　［２］江志伟，李宁，黎介寿・胃肠肿瘤患者的快速康复外　科营养新理念［Ｊ］・外科理论与实践，２００８，１３（　）：４　２　但传统的措施却限制了这一目标的实现；与之相比，　新理念使患者的肢体获得了解放，术后早期就允许　［３］ｗｉ　。　Ｄ　ｗ，Ｋ　ｔ　Ｈ＿Ｍ　ｇ。　。　ｔ　０ｆ　ｐａｆｉ。　ｔ　ｉ　ｆａ　ｔ　ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ『Ｊ］．ＢＭＪ，２ｏ（）ｌ，曼２（２４）：　７３—４７６．　患者下床活动，可以减少并发症，尤其是深静脉血栓　的发生，加快胃肠功能及体力的恢复。　３．６　白蛋白水平　白蛋白是肝脏合成的一种球状蛋　白，它是人体血浆蛋白的主要成分，具有维持血浆胶体　渗透压和运输等重要的生理功能。低向蛋白血症一定　意义上被认为是慢性营养不良的标志。笔者术后１４　ｄ　进行随访调查白蛋白水平，以期了解围术期患者的整　竺薹　于传统治疗组，对于机体康复可能起有益的作用。苎篓　墨　曼　　况优　［３－７　护理方案　加强术后镇痛、采用连续硬膜外　麻醉以及早期的胃肠内营养能够降低结肠手术的住　院时间　。本研究中实验组方案重视术前的沟　通、满意的止痛、早期进食，证实最终怏速康复组的住院时间平均减少３　ｄ。由于住院天数的减少、静脉　营养的使用量明显减少，快速康复组的住院费用也　明显降低，有望提高患者的依从性。我国的医疗资　源有限，ＦＦＳ理念的推广具有深刻的现实意义。　后患者的痛苦，在没有明显增加并发症发生率的前　由　禁　题下，明显缩短了术后住院日，降低了住院费用，促　进了早１３康复，它必将成为外科的发展趋势。在应　用的过程中，许多传统观念受到挑战，以往的一些　“常规”观念可能需要改变。除了外科医师的努力　外，更需要一个不断更新理念的完整团队，包括麻醉医师、手术室、ＩＣＵ、护理人员、亲属等共同运用ＦＴＳ　理念　］。ＦＴＳ至今已从最开始的胃肠外科逐步扩　展到其他学科，如胸外科等　ｌ　。我国ＦＴＳ的研究　譬　零　查　样本的详细深入研究。在医疗安全的前提下，希望　能够有更权威的行动指南或诊疗规范出台，切实地　『４］Ｋ。ｈｌ　ｔ　Ｈ，ｗｉ１　。　。Ｄ　ｗ．Ｆａｓｔ－ｔｒａｃｋ。　ｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂ　Ｊ　Ｓ　ｒｇ，２００５，９２：３—４．　［５］Ｋｅｈｌｅｔ　Ｈ，Ｄａｈｌ　Ｊ　Ｂ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ　ｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ￣Ｊ＿．Ｌａｎｃｅｔ，２００３，３６２（９３９９）：　１９２１—１９２８．　［６］Ｂｒａｎｄｓｔｒｕｐ　Ｂ・Ｆｌｕｉｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃ　ｌ　ｐａｔｉｅｎｔ【Ｊｊ・　Ｂｅｓｔ　Ｐｒａｅｔ　Ｒｅｓ　ｃ　ｉｎ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００６，２０（２）：２６５一　　］一　．。＝　：　Ｍ，－：。ｓ。　ｉ　　Ｐ，’．Ｍ　　ｉ。ｄ　Ｙ…　．Ｂ。　。ｈ佃ｂ．．．　ｄ　。豫一　ｕｔｉｌｉｔｖ。　ｆｕｔｉｌｉ　ｖ『　ｃｒｉｔ　ｃａｒｅ’２０（】７，１１（１　）：２０１—２０５．　８］Ｂ　ｒｄ　洲ＬＩ　Ｆ　ｈ　Ｊ。　。　Ｐ．Ｋ。ｈｌ。ｔ　Ｈ：Ｒａｐｉｄ　ｈａｂｉｌｉ一　ｔ　ｔｉ。　ｉ　ｅｌｄｅｒ１ｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｆＩｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃ。ｌｏｎｉｃ　ｒｅｓｅｃ一　ｔｉｏｎ［Ｊ１．Ｂ　Ｊ　Ｓ　ｒｇ　２０００，８７：１５４０　１５４５．　［９］Ｓｅｎａｇｏｒｅ　Ａ　Ｊ，Ｗｈａｌｌｅｙ　Ｄ，Ｄｅｌａｎｅｙ　Ｃ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ—ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｓｈｏｒｔｅｎｓ　ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　ｓｔａｙ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａ一　ｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｅｇｍｅｎｔａ１　ｃ。ｌｅｃｔ。ｍｙ　ｆｏｒ　ｂｅｎｉｇｎ　ｐａｔｈｏｌｏｂＹ［Ｊ］・　ｓ“　ｇｅｒｙ，２００　，１２９：６７２　６７６・　３９】ｆＫｅｈｌ—ｅ　５ｔ　Ｈ　　．Ｆｕｔ　删ｕｒｅ　ｐ…ｅｒｓｐ．。ｃ　ｔｉｖｅ　。　ｓ　’　．４　［１１］Ｍａｔｔｅｉ　Ｐ，Ｒｏｍｂｅａｕ　Ｊ　ＩＪ．Ｒｅｖｉｅｗ。ｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｈ。ｐｈｙｓｉ。１。ｇ）ｒ　ｄ　ｇ。　ｔ。ｆ　ｐｏｓｔ叩。　ｔｉ　ｉｌ。　［Ｊ］．Ｗ。ｒｌｄ　Ｊ　Ｓ　ｒｇ，２００６，３０（７）：１３８２—１３９１．　［１２］Ｈｅｍｍｅｒｌｉｎｇ　Ｔ　Ｍ，Ｐｒｉｅｔｏ　Ｉ，Ｃｈｏｉｎｉ６ｒｅ　Ｊ　Ｌ．Ｕｌｔｒａ—ｆａｓｔ一　ｔｒａｃｋ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｏｆｆ－ｐｕｍｐ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔｉｎｇ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｕｄｉｔ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｏｐｉｏｉｄ—ｂａｓｅｄ　ａｎ一　ｅｓｔｈｅｓｉａ　ＶＳ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｂａｓｅｄ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．ｃａｎ　Ｊ　Ａｎｅｓｔｈ，２‘　，　（２）：　６　一　６　稿　２责０１任０－编Ｏ辑７—０岳９建｛￣　ｌｇｌ　…’…’　…一