肝癌

山东医药２００８年第４８卷第４８期　·专题笔谈·　消化系统肿瘤的实验室诊断　９５０　ｍｇ／Ｌ）率最高（７０．６％左右）。郭舂江报道大肠癌患者　大肠癌　血清锌水平明显低于健康人和大肠良性病变患者。但这些　邵春红，卢志明　（山东大学附属省立医院，山东济南２５００２１）　大肠癌的发生发展是一个多阶段、多步骤的过程，是由　癌基因和抑癌基因的突变积累或ＤＮＡ后天改变引起的。患　者出现症状时已属晚期，常因复发、转移而治疗失败。现对　其实验室诊断进行探讨。　１　粪便检测　１．１大便潜血试验（ＦＯＢＴ）ＦＯＢＴ具有无创、简便、经济的　优点，是大肠癌筛查和早期诊断的主要方法之～。据报道，　其诊断大肠癌的敏感性为５０％～９ｏ％，但特异性仅为２０％　～５０％。化学法和免疫化学法是目前较常用的方法。　１．２粪便脱落细胞检测该检查是一种新的大肠肿瘤筛检　方法。正常肠黏膜每２４　ｈ有（１—５）×１０　个上皮细胞脱　落，癌细胞更新速度快，黏附力低，比正常上皮更易脱落。　不同的是，正常大肠黏膜脱落的主要是凋亡细胞，而大肠癌　组织脱落的则主要是大量细胞角蛋白免疫染色阳性的肠细　胞和炎性细胞，且脱落细胞仍保留有表达肿瘤相关抗原的特　性。粪便脱落细胞检测可分为ＤＮＡ检测和非ＤＮＡ分子检　测，前者应用前景更广阔。脱落细胞检查目前不能代替　ＦＯＢＴ，二者联合将大大提高阳性检出率。　２血清学检测　２．ｔ　血清标记物检测血液学检测取样方便，易被接受，　且血液中无微生物群，不会降解生物标记物而影响结果，容　易操作。Ｅｌ前较常用的蛋白质标记物有癌胚抗原（ＣＥＡ）、糖　抗原（ＣＡ）１９－９、ＣＡ２４２、ＣＡ５０等。尚有研究采用ＰＥＲ及ＲＴ—　ＰＣＲ技术在ＤＮＡ和ｍＲＮＡ水平对相关肿瘤标记物如ＣＥＡ、　０５３及ｒａｓ等基因进行检测，但其特异性及敏感性均有待进　一步证实。　２．２循环肿瘤细胞（ＣＴＣ）检测Ａｓｈｗｏｒｔｈ（１８９６年）首次提　出了ＣＴＣ的概念。血液和淋巴液是大肠癌最常见的转移方　式，检测血液中的ＣＴＣ有助于判断肿瘤有无转移，对大肠癌　治疗及预后判断有重要意义。目前的检测方法主要有细胞　计数法和以检测核酸为手段的方法。后者仍以ＰＥＲ为主，　通过检测癌基因、抑癌基因突变或染色体重排产生的异常　ＤＮＡ检测ＣＴＣ，所检测的ＤＮＡ及ＲＮＡ标记指标主要有　ＣＥＡ、５０３、ｒａｓ、腺瘤样结肠息肉易感基因（ＡＰＣ）及细胞角蛋　白２０（ＣＫ２０）等。　２．３其他有学者发现，大肠癌患者血清唾液酶阳性（＞　指标尚未用于临床，有待进一步证实。　３基因检测　在大肠癌发生发展中，原癌基因和肿瘤抑制基因均起重　要作用。有学者采用多种分子生物学方法检测大肠癌患者　血液及粪便中的基因表达与突变情况，提示基因检测在大肠　癌筛查与诊断中具有潜在价值，但不同基因的敏感性及特异　性有待进一步证实。目前常检测的基因包括ｓｕｒｖｉｖｉｎ、０５３、　ｋ－ｒａｓ及ＡＰＥ基因等，其敏感性约为６０％，特异性７３％一　１００％。多基因联合检测有助于提高大肠癌诊断的特异性和　敏感性。　４组织病理学诊断　大肠癌诊断一般分为非创伤性的粪便及血清学检测和　组织病理学检查两个阶段。肠镜及组织病理学活检是金标　准，但操作复杂且具侵袭性，故一般用于最后阶段的确诊，其　准确率达９０％一９５％。目前肠镜技术有结肠镜（ＥＳＰＹ）、可　曲性乙状结肠镜（ＦＳＩＧ）、双重对比钡剂灌肠法、ＣＴ结肠成像　术及磁共振结肠成像术。此外，ＥＩＦ诊断实验系统是近年来　用其利用组织的光学特性判别组织性质，采用光探针以无损　方式进行组织诊断，与结肠镜检查相结合，有助于区分肿瘤　性质、准确引导活检，具有较高的特异性和准确性。　肝癌　沈亚娟，陈国建　（山东大学附属省立医院，山东济南２５００２１）　近年来肝癌的肿瘤标志物、细胞学和组织学、相关基因　等研究取得较大进展，为肝癌临床诊断和治疗提供了新的前　景，本文就肝癌的实验室检测指标介绍如下。　１肿瘤标志物　１．１　甲胎蛋白（ＡＦＰ）　ＡＦＰ可用于高危人群筛查，结合超　声常能发现早期肝癌，其浓度与肝癌体积相关。ＡＦＰ还可用　于治疗监测和预后判断，当ＡＦＰ＞５００　ｎｇ／Ｌ、胆红素＞２　ｍｇ／　Ｌ时，患者存活期很短；ＡＦＰ急剧增长预示肝癌转移；术后　ＡＦＰ＞２００　ｎｇ／Ｌ，预示肝癌组织未完全切除或有转移。但ＡＦＰ　敏感性、特异性较低，有必要和其他肿瘤标志物联合检测。　ＡＦＰ异质体指氨基酸序列相同而糖链不同的ＡＦＰ，包括ＡＦＰ—　Ｌ１、Ｌ２、Ｌ３。ＡＦＰ—Ｉ３主要存在于肝癌细胞，是诊断肝癌的高待　异性指标。ＡＦＰ　ｍＲＮＡ阳性率与静脉癌栓形成及远处转移密　切相关，可为预测ＨＣＣ是否复发、转移提供重要依据。　１０７　１．２　一谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）ＧＧＴ是谷氨酸循环中的关键　酶，包括ｌ３种同工酶，胎肝和肝癌中以ＧＧＴ　ＩＩ为主，其诊断　肝癌阳性率达９０％，但特异性不高。ＧＧＴ　ｍＲＮＡ包括Ｆ、Ｈ、　Ｐ　３种亚型，与正常肝组织和良性肝病组织相比，肝癌组织　中Ｈ亚型阳性率高，而Ｆ亚型阳性率低，故检测ＧＧＴ　ｍＲＮＡ　亚型可监测肝细胞癌变。　１．３聚糖蛋白一３（ＧＰＣ３）　在正常人及良性肝病患者血清　和肝组织切片中几乎检测不到，但在肝癌患者血清中ＧＰＣ３　检出率为５３％，肝癌组织切片阳性率为７２％，可作为区别　良、恶性肝病的指标。ＧＰＣ３水平与ＡＦＰ无相关性，可作为　ＡＦＰ阴性肝癌的辅助诊断。ＧＰＣ３　ｍＲＮＡ在胎儿体内高表　达，在成人肝脏几乎不表达。研究发现，ＧＰＣ３　ｍＲＮＡ在１５４　例原发和继发性肝癌患者中检出率为７４．８％，而在非癌肝　组织中检出率仅为３．２％。有助于肝癌的早期诊断。　１．４　ａ—Ｌ广岩藻糖苷酶（ｘｒｖ）ＡＦＵ是一种水解酶，催化含岩藻　糖基的低聚糖、糖肽、糖蛋白和糖苷的分解代谢，存在８种同工　酶。研究表明，ＡＦＵ检测对肝癌的灵敏度为７５％～８１％，特异　性为７０％～９１％，与ＡＦＰ联合检测可提高肝癌诊断率。且ＡＦＵ　活性水平可反映肝癌治疗效果，可用于病情监测。　１．５碱性磷酸酶（ＡＬＰ）　ＡＬＰ是一种水解酶，在磷酸基转　移中起重要作用。ＡＬＰ升高常见于原发性和继发性肝癌，但　特异性不高，与肝型同工酶可用于判断肝癌转移相结合可提　高诊断敏感性和特异性。　１．６异常凝血酶原（ＤＣＰ）ＤＣＰ是凝血酶原形成中的异常　产物。ＤＣＰ升高与ＡＦＰ无关，是一个相对独立的指标，二者　联合检测可提高肝癌诊断率。　１．７铁蛋白及酸性同工铁蛋白（ＡＩＦ）　铁蛋白诊断肝癌特　异性不高，但ＡＩＦ来自肝癌组织，诊断肝癌敏感性为７５．９％、　特异性为９７．０％。ＡＩＦ与ＡＦＰ联合检测可提高ＡＦＰ阴性患　老的蛤’＿Ｉ一率。　２针吸细胞学及组织病理学检查　２．１针吸细胞学针吸细胞学是一种方便、快捷、准确、损　伤小的诊断方法，已广泛应用于临床，其准确率为８９．２％一　９２．５％。按形态学特点原发性肝癌可分为肝细胞型肝癌、胆　管细胞型肝癌和混合细胞型肝癌三种，其中肝细胞型肝癌占　８５％～９０％。　２．２组织病理由于组织病理检查存在取材少、组织易碎　易散、定位不够准确等缺点，准确率较细胞学偏低，报道约为　７９％。但组织学对鉴别肝癌、肝细胞反应性增生及转移癌比　细胞学准确，因此二者联合检测既可提高肝癌诊断阳性率，　又可明确肝癌分型。　３相关基因　３．１癌基因①Ｎ．ｒａ￥基因：研究发现，Ｎ．ｒａｓ基因第ｌ２密　码子点突变与肿瘤大小、分化程度、有无转移等显著相关，表　明Ｎ—ｒａ￥基因第１２密码子点突变参与了部分肝癌的发生发　展。顾建人等从１例原发性肝癌的基因文库中直接克隆了　１株具有很高转化活性的Ｎ－ｌａ￥基因，表明Ｎ—ｒ踮与肝癌发生　密切相关。②ｃ—ｍｙｃ基因：Ｃ—ｍｙｃ基因是核转录因子癌基因，　在细胞静止期不表达，但在有丝分裂原作用下迅速表达，促　】０８　山东医药２００８年第４８卷第４８期　使细胞增殖浸润，引起肿瘤形成。研究表明，Ｃ．ｍｙｃ基因在　肝癌组织中过表达，且低分化者高于高分化，在肝癌伴淋巴　结转移中的表达高于不伴淋巴结转移，因此Ｃ．ｍｙｃ基因表达　与肝癌分化程度、淋巴结转移有关。研究还表明，Ｃ—ｍｙｃ基　因与Ｎ—ｌ＇ａＳ基因在肿瘤形成过程中具有协同作用。③Ｃ．ｍｅｔ　基因：研究表明，约半数肝癌组织中Ｃ．ｍｅｔ基因过表达，且与　低、中度分化肝癌有显著相关性，但与肿瘤大小、是否浸润等　无直接关系。＠ｂｃｌ一２基因：ｂｃｌ－２基因通过抑制细胞凋亡导　致肿瘤发生。研究发现，肝癌中有ｂｃｌ－２表达，且表达ｂｃｌ－２　的细胞不凋亡。　３．２抑癌基因　①ｐ５３基因：０５３基因包括野生型和突变　型，正常情况下以野生型存在，具有监视细胞基因完整性、促　进损伤ＤＮＡ修复、诱导细胞凋亡清除有癌变倾向细胞的功　能。当０５３基因突变后，细胞程序性死亡的调节失去一种具　有促进作用的调节因子，细胞生长失控，导致过度增殖和癌　变。研究显示，ｐ５３基因在肝癌细胞系中突变是常见的，其　编码产物ｐ５３蛋白过度表达与肝癌分化和转移有关，是肝癌　预后差的指标。￣ｐ１６基因：ｐ１６基因在肝癌发生、分化中起　重要调控作用，其编码产物ｐ１６蛋白可使细胞周期停滞在　Ｇ。期，抑制细胞过度增殖，其表达缺失与细胞过度增殖、癌　变有关。研究表明，ｐ１６基因表达缺失可能与胆管细胞性肝　癌的分化程度及有无淋巴结转移和门静脉癌栓形成及预后　密切相关。③ｎｍ２３基因：人类ｎｍ２３基因包含ｒｉｍ２３．Ｈ１和　ｎｍ２３一Ｈ２，参与三磷酸核苷合成、细胞内和细胞间信号传递　及细胞骨架微管聚合和纺锤体形成。当ｎｍ２３基因突变或　缺失时，微管聚合异常，纺锤体形成障碍，导致癌细胞异倍体　增加；细胞信号传导系统改变，导致细胞运动异常，促进肿瘤　浸润、转移。研究表明，ｒｉｍ２３一Ｈ１基因表达与肝癌转移呈显　著负相关，可能通过调节端粒酶活性致癌。④Ｋａｉ．１基因：研　究发现，有肝内转移的肝癌患者Ｋａｉ一１基因表达显著低于无　肝内转移者；活化蛋白激酶Ｃ可诱导Ｋａｉ．１基因高表达以抑　制肿瘤转移。　胃癌　武焕玲。张炳昌　（山东大学附属省立医院，山东济南２５００２１）　胃癌的病因迄今尚未阐明，多种因素共同参与其发病，临　床可通过检测相关指标来早期诊断、判断病情、疗效及预后。　１　实验室常规检验　１．１血常规和粪便隐血试验贫血常见，约５０％有缺铁性　贫血，系长期失血或营养缺乏所致。粪便隐血试验常持续阳　性，可作为胃癌首选筛检方法。　１．２　胃液分析进展期胃癌可因累及泌酸区而呈无酸或低　胃酸分泌，但可与正常人重叠，故意义不大，已不列为常规检　查。　２细胞病理和组织病理　胃腺癌的好发部位依次为胃窦（５８％）、贲门（２０％）、胃