基层医院开展腹腔镜阑尾切除术

中国微创外科杂志２００９年３月第９卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｍａｒｃｈ　２００９，Ｖｏ１．９．Ｎｏ．３　－２７９・　・临床论著・　基层医院开展腹腔镜阑尾切除术　刘璐庆　盛建平　张宝杭　郑胜利　（浙江省玉环县人民医院普外科，玉环３１７６００）　【摘要】　目的探讨腹腔镜阑尾切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ，ＬＡ）治疗阑尾炎的疗效。　方法　２００７年７月～　２００８年１０月行ＬＡ　６４例，在气管插管全麻下，头低脚高仰卧位，三孔法，超声刀切断阑尾系膜及阑尾根部，打结法结扎阑尾根　部。　结果６４例ＬＡ顺利完成手术，术中发现阑尾周围粘连严重５例（阑尾周围脓肿３～６个月后），阑尾坏疽穿孔４例，腹　腔脓液较多合并弥漫性腹膜炎３例，均放置引流管。手术时间３Ｏ～１１０ｍｉｎ，平均３５　ｍｉｎ。住院时间３～７　ｄ，平均４　ｄ。１例术　中发现结核性腹膜炎；１例戳孔（脐部）感染经换药治疗痊愈；１例术后Ｂ超提示右髂窝少量积液，保守治疗治愈。４９例术后随　访３～６个月，平均４．５月，无术后出血、残株炎、盆腔脓肿、肠粘连等并发症。　结论作简单，可在基层医院应用和推广。　ＬＡ治疗阑尾炎效果满意，安全可行，操　【关键词】　腹腔镜；　阑尾切除术；超卢刀　中图分类号：Ｒ６５６．８　文献标识：Ａ　文章编号：１００９—６６０４（２００９）０３—０２７９—０２　随着人们对腹腔镜手术认识的深入，腹腔镜阑　尾切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ，ＬＡ）正逐渐被　广大外科医生及患者所接受¨　。ＬＡ具有术后疼痛　轻、住院时间短、恢复快、并发症少等优点。目前，　ＬＡ正在基础医院广泛的开展和应用。我院２００７年　７月～２００８年１０月行ＬＡ　６４例，效果满意，现报道　如下。　一部（上或下缘）做１０　ｍｍ切口，气腹针穿刺注人ＣＯ，　建立人工气腹，腹内压力维持在１１～１５　ｍｍ　Ｈｇ，再　穿刺置入１０　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ和腹腔镜，探查腹腔明确诊　断，排除胃肠道穿孔、出血等急腹症及其他病变。我　１　临床资料与方法　１．１一般资料　本组６４例，男２８例，女３６例。年龄１８～５２　岁、平均２８．５岁。慢性阑尾炎急性发作ｌ５例、急性　化脓性阑尾炎４５例、坏疽及穿孔４例。均有转移性　右下腹痛或右下腹痛病史。腹部查体右下腹压痛　６４例、反跳痛５４例、肌紧张１２例。白细胞正常８　例，（１０～１８）×１０　／Ｌ　５６例，Ｎ＜８０％１０例，＞８０％　５４例。术前常规行Ｂ超检查提示无异常７例、阑尾　肿胀、增粗５１例、伴积液６例，均未发现右下腹包　块、卵巢疾病及右输尿管结石。合并高血压病１例，　２型糖尿病４例。　病例选择标准：发病时间２４～７２ｈ以内，慢性急　性发作、化脓性、坏疽性、穿孔性阑尾炎，包括腹膜炎　体征者；排除阑尾周围脓肿、右下腹可触及或Ｂ超　提示右下腹包块者；心肺功能正常，无下腹部手术　史。　１．２方法　们采用２个５　ｍｍ操作孑Ｌ；脐部与耻骨联合中点置　个５　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ，右腹直肌外缘平脐稍下，置另一个　５　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ，右侧作主操作孔，脐下作辅操作孔。患　者取头低脚高位２０。左右，向左倾斜１０。左右，尽量　显露回盲部。若无粘连用超声刀直接离断阑尾系　膜、阑尾根部以圈套线结扎两次，距阑尾根部０．５　ａｍ超声刀直接离断，离断时要凝切交替、到粘膜时　尽量用凝，残端不包埋。若粘连严重先用超声刀游　离粘连，显露阑尾。脓液较多先吸尽脓汁再行阑尾　切除，标本取出后冲洗，这时头高脚低位、吸尽盆腔　渗出。对于阑尾残端（阑尾坏疽穿孔）结扎不可靠　应行腹腔镜下８字缝合包埋或大网膜覆盖。阑尾标　本放入手套连同１０　ｍｍ　ｔｒｏｃａｒ一并取出。脐部需要　缝合，以免疝发生，５　ｍｍ孔不需处理。３例腹腔脓　液较多合并弥漫性腹膜炎，用生理盐水反复冲洗并　放置引流管，２４　ｈ内渗出＜１０　ｍｌ可拔除引流管。　手术时间为切开皮肤至缝合皮肤时间。术后应用抗　生素。　２　结果　６４例ＬＡ顺利完成，手术时间３０～１１０　ｍｉｎ，平　均３５　ｍｉｎ；术中出血量５～１０　ｍｌ；住院时间３～７　ｄ，　气管插管全麻。术前排空尿液，术前半小时应　用抗生素。术中不留置尿管及胃管，估计手术时间　长一定留置导尿管，双上肢固定于身体两侧。于脐　平均４　ｄ。术中发现阑尾周围粘连严重５例（阑尾　周围脓肿３—６个月后），阑尾坏疽穿孔４例，腹腔脓　液较多合并弥散性腹膜炎３例，均放置引流管，２４～　・２８０・　中国微创外科杂志２００９年３月第９卷第３期　Ｃｈｉｎ　｜ｎ！ｎｖ　，　ｒｃ　！　：！：　：　４８　ｈ后拔引流管。结核性腹膜炎１例，术中发现腹　膜及肠管、阑尾均有粟粒样结节灶，病理检查证实为　结核灶，术后行抗结核治疗后痊愈。术后并发症：１　例戳孔（脐部）感染经换药治疗痊愈；１例右髂窝少　量积液，保守治疗治愈。４９例随访３～６个月，平均　４．５月，无残余感染、残株炎、肠粘连症状、肠损伤等　严重并发症。　３　讨论　１９８２年德国妇科教授Ｓｅｍｍ在妇科腹腔镜手　术时，同时完成第１例阑尾切除术。但一直以来腹　腔镜阑尾切除术还存在争议，有人认为常规通过一　个小的切口进行阑尾切除，创伤不大，因此不主张普　及ＬＡ。但传统阑尾切除术有较高的切口并发症，切　口感染率为４％～７％Ｅ　２］，且有不同程度的肠粘连，　如果患者较胖，有糖尿病或阑尾坏疽穿孔时，这些并　发症也随之增加，而ＬＡ的优势恰是低的切口并发　症和肠粘连的发生率。本组６４例ＬＡ，脐部感染１　例（感染率１．６％），阑尾切除后装标本袋直接从　Ｔｒｏｃａｒ取出，不与切口接触，当时标本袋破裂污染　（首例）造成；腹腔积液１例，由于腹腔感染重，冲洗　后未放置引流管造成。患者住院时间短，应用抗生　素时间短。ＬＡ不必过分牵拉组织，腹腔脓液吸引彻　底，术后恢复块、进食早（本组６～２４　ｈ进食），未发　生明显腹胀、腹痛。腹腔镜检查范围广，可发现其　他病变，１例（术前无结核临床表现），术中发现结　核性腹膜炎。４９例随访３～６个月，平均４．５月，　无残余感染、残株炎、肠粘连症状、肠损伤等严重　并发症。　虽然腹腔镜手术较开腹阑尾切除术具有明显优　势，但避免其潜在的严重并发症。我们体会要从简　单到复杂，要严格选择病例，首先选择慢性阑尾炎　（１０～２Ｏ例）；其次选择相对年轻、体形偏瘦、发病时　间较短的急性单纯性或轻型化脓性阑尾炎患者　（１０～２０例）；随着技术的提高和经验的积累，可把　不同年龄组、发病时间较长（３６～４８　ｈ）、感染较重的　患者。ＬＡ的指征同开腹阑尾炎手术指征，但一定根　据术者腹腔镜技术能力和经验，术中发现其他病变、　出血不止、阑尾与回盲部粘连严重、脏器损伤、阑尾　残端处理不可靠等，一定要中转开腹；ＬＡ禁忌证是　心肺功能不全、不能耐受全麻的患者；下腹部手术史　者；阑尾脓肿者。本组患者没有孕妇，目前我们还没　有把孕妇阑尾炎列入ＬＡ中。　阑尾系膜处理不当引起的出血是阑尾术后早期　的严重并发症，发现不及时或处理不当会危机患者　生命。术中妥善处理阑尾系膜是避免发生此类并发　症的关键。目前腹腔镜处理阑尾系膜的方法有多　种，如电凝凝固切断、线型切割器直接切断系膜、钛　夹分道夹闭断离等各有优缺点　。我们采用超声　刀直接处理阑尾系膜。用其直接处理阑尾系膜具有　快捷、烟雾少、焦痂少、止血效果确切且无异物残留　和术野清晰、时间短等优点。本组行ＬＡ均使用　Ｏｌｙｍｐｕｓ长形超声刀（长弯屈形剪刀长２１０　ｍｍ、枪　式手柄）处理系膜及阑尾，超声刀不仅有良好的切　割功能，并可使直径３ｍｍ以下的小动脉凝固封　闭　。这种可以边凝边切的功能给术者带来很多　方便，松解腹腔内粘连方便　，尤其是阑尾粘连严　重的患者，使手术更加简单及安全。阑尾显露困难　时，要使患者头低脚高位、左侧倾斜，用无损伤钳牵　拉小肠或提起阑尾，然后超声刀处理阑尾系膜。阑　尾根部坏疽，提起阑尾出现断裂，要仔细游离、离断　系膜后，充分暴露阑尾根部，用带线小圆针８字缝　合，有时在此基础上再缝合使残端包埋或大网膜覆　盖，若觉不满意应考虑开腹处理。我们认为处理这　种情况，必须要熟悉常规开腹手术，腹腔镜操作技术　熟练，仔细认真处理，多数是可以解决。若腹腔脓液　多，回盲部及周围组织充血水肿明显，一般术中冲洗　后应放置引流管１根于盆腔低处。遇到阑尾粗大带　坏死网膜组织，可以先放入标本袋、剪成若干段，这　样标本容易取出。　总之，ＬＡ治疗阑尾炎安全、可行，效果满意。有　阑尾开腹手术经验，熟练的腹腔镜技术是保证手术　和减少并发症的关键。对于初学者一定要严格把握　指征，随着开腹及腹腔镜手术经验的积累，ＬＡ的指　征可以逐步扩大，由容易到复杂。　参考文献　１　Ｋａｔｋｈｏｕｄａ　Ｎ，Ｍａｓｏｎ　ＲＪ，Ｔｏｗｆｉｇｈ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｏｐｅｎ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ　ｓｔｕｄｙ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２００５，２４２（３）：４３９—４５０．　２　Ｋｒｕｋｏｗｓｋｉ　ＺＨ，Ｌｒｗ　ＳＴ，Ｄｅｎｈｏｍ　Ｓ，ｅｔ　ａ　ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ　ｗｏｕｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍ．ａ　ｒｅｖｉｅｗ．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９８８，７５（１０）：　１０２３．　３包炎毅，阎　波，朱雯怡，等．腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同　处理方法的比较．腹腔镜外科杂志，２００８，１３（１）：５７—５８．　４柯重伟，郑成竹，施俊义，等．经乳房途径腔镜甲状腺手术的应　用．中国实用外科杂志，２００４，２４（５）：２９７—２９９．　５刘顺顺，周旭坤，李平，等．急性阑尾炎腹腔镜切除术２３１例　报告．中国微创外科杂志，２００７，７（１）：３３—３４．　（收稿日期：２００８—１２—０２）　（修回１３期：２００９一叭一１９）　（责任编辑：李贺琼）