泰兴市城镇职工基本医疗保险慢性病种申请表

姓 名 人员类别 性 别 单位名称 身份证号码 联系电话 经治医院 申请慢性病种名称 病史 摘要 （本栏 由医保 定点医 师填 写） 慢性病 鉴定专 家意见 （此栏 由社保 处从专 家库中 随机抽 取的专 家填 写） 结算 方式 的选 择 医师签字 年 月 日 鉴定专家签字 年 月 日 如你所申报的慢性病病种通过专家鉴定，将选择 （①定点医疗机构或②慢性病定点零售药店）作为本人慢性病补助实时结算单位。 签字： 年 月 日

慢性病种分三类共33种，分别是：一类慢性病（9种）：糖尿病出现合并症、高血压Ⅲ期或高血压Ⅱ期出现合并症、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、帕金森氏病和帕金森氏综合症。二类慢性病（20种）：慢 性病毒性肝炎/自身免疫性肝炎、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、骨

髓异常增生综合症、运动神经元病、硬皮病/系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、

骨髓纤维化、白塞氏病、银屑病。三类慢性病（4 种）：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、恶性肿瘤。

泰兴市职工医保慢性病政策简介

一、社保处医保窗口常年受理慢性病种申报。

二、参保人员申报慢性病种时，除需递交本申请表外，还需递交本人记载有诊治申报慢性病种病情的出院记录（需经治医院盖章确认）、门诊病历以及检查、化验原始报告单。

三、每年6月份组织专家鉴定上年6月1日至次年5月31日申报的慢性病种。 四、慢性病种待遇

1、选择在定点医疗机构实时结算享受如下待遇

结算年度内因慢性病门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员补助起付标准为800元，退休人员起付标准为500元；超过起付标准后，由统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中，一类慢性病补助封顶线为2000元，二类为4000元，三类为8000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶线标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种，封顶线标准提高500元，最多提高不超过1000元。

对于长期驻外及异地安置人员，必须在选定的异地定点医院就诊，发生的慢性病门诊医疗费用,先由个人用现金垫付,每年8、9月到市人社局医保窗口申报，结算待遇同上。

选择定点医疗机构结算的参保人员，凭《职工医保慢性病种门诊专用病历》和社会保障卡直接到各定点医疗机构慢性病门诊就诊，无需挂号。

选择定点医疗机构进行慢性病实时结算的参保人员，在药店发生的医疗费用不予结报。 2、选择在慢性病定点零售药店实时结算享受如下待遇

选择慢性病定点零售药店实时结算的参保患者，也可在定点医疗机构实时结算，但补助标准按以下办法执行：结算年度内符合医保规定的医疗费用，参保人员自付累计超过500元以上的费用统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中患一种慢性病的，在职人员门诊补助封顶线为1000元，退休（职）人员门诊补助封顶线为1200元；同时患两种慢性病的，在职人员为2000元，退休（职）人员为2400元；同时患三种或三种以上的门诊慢性病的，在职人员为2500元，退休（职）人员为3000元。

参保患者在药店未进行慢性病实时刷卡结算发生的医疗费用，医保不予结算。 五、慢性病门诊补助实时结算管理

各定点医疗机构医保医师应根据患者病情，严格执行卫生部门处方限量的管理规定（一般慢性疾病7日量，最长不超过30日量，中药煎剂不超过7日量），合理检查、合理用药、合理治疗；禁止用非医保药品串换医保药品，禁止冒用他人社保卡享受慢性病种报销待遇；各慢性病参保患者应配合定点医疗机构认真执行上述规定，不得提出“超量配药、用非慢性病药品串换慢性病药品”等不合理要求，凡存在违规问题一经查实的，将暂停慢性病实时结算待遇，并追究当事人责任。