广州市社会保险定点医疗机构医疗费支付银行结算账户登记表

银行账户登记表 医院名称（盖章） 定点医疗机构填写 附送证明材料清单 银行账号 医院联系人 联系电话 地 址 开户名称 开户银行 类 别 □新增 □变更 医院编号 邮 编 开户行号 传真号码 医保经办机构填写 经办部门意见 （盖章） 二○ 年 月 日

说明：1.本表适用于广州市社会保险定点医疗机构向所在地的医保经办机

构申报登记新增或变更的医疗费结算银行账户。

2.本表一式三份，经审核后由广州市医保局计财处保留一份，定点医疗机构所在地的医保经办机构保留一份，定点医疗机构保留一份。请同时附送《银行开户许可证》或《银行开户通知书》复印件（加盖公章，下同）；军队医疗机构附送《军队单位开户核准通知书》复印件。

3.当定点医疗机构名称与定点医疗机构银行开户名称不一致时，需附送相关证明资料。

4.如有疑问，请与广州市医保局计财处或定点医疗机构向所在地的医保经办机构联系：

广州市医保局计财处电话：87670655；传真：87670655。 番禺区医保办财务科电话：84693827；传真：84693817。 花都区医保办财务科电话：36898471；传真：36898055。 增城市医保中心财务科电话：82642012；传真：82642014。 从化市医保中心财务科电话：87925820；传真：87924339。

附件：

广州市社会保险定点医疗机构医疗费结算

银行账户名称与定点医疗机构名称

不一致时需提供的资料

广州市社会保险定点医疗机构银行结算账户名称与其医疗机构名称不一致时需提供以下资料:

一、定点医疗机构关于银行结算账户名称与医院名称不一致的书面情况说明。

二、《银行账户开户许可证》或《银行账户开户通知书》、《军队单位开户核准通知书》复印件（加盖公章，下同）。

三、定点医疗机构《医疗机构执业许可证》复印件;解放军、武装警察部队所属医疗机构应提供《军队单位对外有偿服务许可证》复印件。

四、定点医疗机构《单位组织机构代码证》复印件。 五、《企业法人营业执照》复印件。

六、定点医疗机构同时挂两个（或两个以上）医疗机构名称时，需有关政府部门批复文件的复印件。

七、定点医疗机构不符合条件在银行开立银行账户，需将其结算医疗费拨付到上级主管单位银行账户的，需提供上级主管单位出具的证明。

八、民营医院除上述相关材料外，还需加送工商行政管理部

门证明（或查档证明）。