年度校验

医疗机构校验申请书

申 请 单 位 （章）

法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

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申 请 日 期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表14-1

填表说明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2. 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名

称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一

个。

4. 附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一

个。

5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓

名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。

8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，

财会人员除外。

9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理

方法治疗和传统康复治疗的人员。

10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐页填写。 11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数

出院人数

12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊诊疗费总数（元） 上一年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院人次总数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

1

附表14-2

医疗机构简况 医疗机构名称 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ） 隶 属 关 系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 开业日期 年 月 日 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 姓名 性别 男 女 姓名 性别 男 女 法 主要负责人职务 职称 最高学历 出生年月 专业 定 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 代 表 人 备注 占地面积 m2 建筑面积 m2 建筑面积中业务用房 面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数

2

附表14-3

人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 主任医师 主任药剂师 主任检验师 主任护师 主任技师 高级工程师 研究员 教授 高级会计师 副主任医师 副主任药剂师 主治医师 主管药剂师 行政后勤人员数 住院医师 药剂师 检验师 护师 技师 技术员 医士 药剂士 检验士 医生药剂 人员 检验 人员 护理 人员 放射技术人员 工程技术人员 研究 人员 教学 人员 财会 人员 康复治疗人员 工人 乡村医生

副主任检验师 主管检验师 副主任护师 副主任技师 工程师 副研究员 副教授 会计师 主管护师 主管技师 助理工程师 护士 护理员 技士 助理研究员 实习研究员 讲师 助理会计师 营养师 助产士 其他人员 村卫生员 助教 会计员 管理人员 营养士 3

附表14-4

仪器设备情况 名 称 数量 名 称 （10）ㄚ-照相机 （11）体外循环机 数量 （1）伽玛刀 大（2）核磁共振成像仪（MRI） 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

4

型（3）全身CT （4）头部CT （5）钴-60治疗机 （6）加速器 （7）500 mA X 光机 （12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 仪（14）彩色多普勒成像仪 （15）自动生化分析仪 （10万元以上） （16）血液透视析机 器设备（8）800 mA X光机 （9）1000 mA以上X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 普通设备附表14-5

上一年度业务工作概况 门诊诊 急诊诊 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 床位使用 家庭病 均住院日 率（％） 床（张） 服务量疗人次 疗人次 出诊人次 收入 来源 （万元） 业务收 入分类 （万元） 国家拨款 经常性拨款 专款 业务 收入 集资 捐款 贷款 其它 药 品 费 检 查 费 手 术 费 住院床位费 药品购置 设备购置 挂 号 费 诊 查 费 其他 维 修 其他 支出 万元 人员开支 基本工资 奖金补贴 消耗平购置 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一住院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 5

附表14-6

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件、证 件 上级 主管 部门 签署 意见 年 月 日 （章） 6

附表14－7

审查、主管领导意见、主任核批

审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 主 任 审 批 签字： 年 月 日 7

附表14-8

核准校验事项

执业许可证登记号：（医疗机构代码） 名称 医疗机构类别 地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 占地面积： m2 诊疗科目： 服务方式： 建筑面积: m2 床位数： 其他项目： 核准药品种类： 牙椅数： 8

附表14-9

校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

校验日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 校验文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 备 注

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