企业社会保险缴费基数申报表
年度
单位名称： 单位编号： 统一社会信用代码： 单位：元
发放工资起止月份 序号 姓 名 工资合计 社会保障号码 起始月 终止月 —— —— —— 年工资总额 月平均 工资 本人签字 备注 填报人签字： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
社会保险费申报缴费承诺：
根据社会保险法及国家和省相关政策规定，我单位就 年（ 月— 月）社会保险缴费基数申报有关事项郑重承诺如下：
一、切实维护参保职工社会保险合法权益，确保应缴尽缴，我单位如实申报职工个人的缴费基数，并经职工本人签字认可、公示且核对无误；如有不实，愿为此承担有可能引发的一切责任。
二、我单位严格按照相关文件规定申报单位缴费基数，如存在瞒报工资总额或职工人数现象，责任自负并愿意接受相关处罚。
单位名称（盖章）： 法定代表人或单位负责人(签名)：
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