委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位 使用工程 及 部 位 试样名称 试样规格 代表数量 要 求 试 验 项 目 试样 编号 厂家牌号 （产 地） 标 号 （强度等级） 要 求 报 告 份 数 备 注 收样人 登记人
防水卷材试验委托单
委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人： 工程名称及部位： 牌号、标号、种类、等级： 生产厂： 代表数量： 试样编号： 要求试验项目： 要求报告份数： 收样人： 登记人：
防水涂料试验委托单
委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人： 工程名称及部位： 厂别、牌号： 种类等级： 代表数量： 制造日期： 到场日期： 要求试验项目： 收样人： 登记人：
钢筋（材）焊接试验委托单
委托编号： 工程编号 委托人 委托日期： 年 月 日
委托单位 使用工程 及 部 位 钢 （筋） 材 种 类 焊接类型及接头形式 操 作 人 原 材 试 验 编 号 试 件 编 号 级 别 规 格 产 地 焊 条 型 号 要求试 验项目 牌 号 试 样 数 量 试件代 表数量 备注 收样人： 登记人：
混凝土配合比申请单
委托编号： 工程编号： 试验委托人 委托日期： 年 月 日 委托单位： 联系电话： 工程名称及部位（构件名称及生产线）： 设计强度等级： 要求塌落度及工作度： 其他技术要求： 搅拌方法： 浇捣方法： 养护方法：
水泥品种及标号： 厂别牌号： 实际强度： 进场日期： 试验编号
砂产地及品种 ： 细度模数： 含泥量： % 泥块含量： %试验编号 ： 石产地及种类 ： 最大粒径 ： （mm） 试验编号： 石含泥量： % 泥块含量： % 针片状含量： %压碎指标值 % 其它材料： 掺合料名称： 生产厂家 推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称： 生产厂家 推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称： 生产厂家 推荐掺量 % 试验编号 送样人： 登记人：
砂浆配合比申请单
委托编号 工程编号 试验委托人 委托日期 年 月 日 委托单位: 联系电话: 工程名称及部位： 砂浆种类 强度等级 水泥品种 号 实际强度 厂别 水泥进场时间 水泥试验编号 砂产地 种类 细度模数 含泥量 %泥块含量 掺合料种类 外加剂种类 申请日期 要求使用日期 收样人： 登记人：
混凝土试块委托单
委托编号 工程编号 试验委托人 委托日期 年 月 日 委托单位及工程名称 施工部位 试件编号 成型日期 养护条件 强度等级 试块尺寸 抗渗等级 塌落度 要求龄期 要求试验日期 试块制作人 水泥品种及标号 厂别 进场日期 试验编号 砂种类 产地 试验编号 石种类 产地 试验编号 外加剂种类及名称 厂别 占水泥用量 % 掺合料种类及名称 厂别 占水泥用量 % 施工配合比 水灰比 砂率 % 配合比编号 项 目 每m3用量(kg) 水泥 水 砂 石 外加剂 掺合料 收样人 登记人
凝土抗渗试块委托单
委托编号 工程编号 试验委托人 委托日期 年 月 日 委托单位 联系电话 工程名称及部位 要求抗渗标号 混凝土强度等级 fcu,28标养强度 水泥品种及标号 单方用量 (kg/m3) 外加剂品种及掺量 % 试件编号 成型日期 龄期 (d)试验日期 石种类 产地 试验编号 收样人 登记人
防水卷材试验委托单
委托编号： 单位工程编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人： 工程名称及部位： 牌号、标号、种类、等级： 生产厂： 代表数量： 试样编号： 要求试验项目：
收样人： 登记人：
砖.砌块试验委托单
委托编号： 单位工程编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位： 委托人： 工程名称及部位： 试件编号 试样名称： 强度等级： MU 密度等级 规格 生产厂： 代表数量： 要求试验项目： 收样人： 登记人：
土（回填土）试验委托单
委托编号： 单位工程编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位 使用工程 及 部 位 土样名称 代表数量 要 求 试 验 项 目 收样人： 登记人
试样 编号 土 取土场 要求 压实度 委托人 现场
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