为进一步健全我市残疾人社会保障救助机制，改善贫困精神残疾人的医疗、生存状况，减轻社会和家庭负担，维护稳定，促进和谐，根据《省政府办公厅转发省综治办等部门关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作实施意见的通知》（苏政办发〔2014〕41号）和《省残联等部门单位关于印发江苏省贫困精神残疾人免费基本用药实施办法（暂行）的通知》（苏残发〔2014〕39号）文件精神，结合大丰实际，制定本办法。 一、主要目标
建立病情稳定期贫困精神残疾人日常基本用药保障机制，为纳入城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下合并简称“基本医保”）范围的城乡贫困精神残疾人免费提供基本的精神类药物治疗。 二、基本原则
（一）政府主导，部门协作。 （二）制度保障，专项救助相结合。 三、基本用药对象
具有大丰市户籍，参加城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的，需常年服用精神类药物的持证贫困精神残疾人。 四、资金管理
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（一）参保（合）贫困精神残疾人免费基本用药所产生的药品费用分别由基本医保、贫困精神残疾人基本用药救助专项资金按规定分担，个人不承担基本精神类药物费用。
（二）基本用药救助专项资金包括市财政预算和省财政的补助。 （三）要加强基本用药救助专项资金监督管理，确保专款专用，发挥最大社会和经济效益。如专项资金当年有结余，可结转下一年度使用。
五、工作程序
（一）确定定点医院。由市卫生和计划生育、人力资源社会保障、民政、财政、残联等部门在基本医疗保险定点医疗机构中，选择确定一所具备精神障碍诊疗资质的医疗机构——大丰市第二人民医院作为贫困精神残疾人基本用药救助定点医院和基本用药救助一站式服务中心。定点医院对受助人按照诊疗规范制定治疗方案，并定期复诊；控制医疗费用，提高治疗效果；执行基本医保、医疗救助政策；定期将发药情况汇总报市残联；配合残联做好登记、数据统计等工作。定点医院要严格执行有关国家医疗卫生政策法规，若出现医疗、药物管理等方面的问题，应当根据相关的法律、法规处理。
（二）确定基本用药范围。根据精神类药品品种、年人均剂量、 疗效、不良反应，确定基本用药范围（参见附件1）。定点医院进行 诊疗时优先使用二代抗精神病药物，但不得超范围用药。 （三）确定免费基本用药对象。凡符合救助条件的，由监护人
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向户籍地镇（区）残联提出申请，提交相关材料： 1、申请人残疾证及监护人居民身份证原件和复印件； 2、基本医保参保证明（医保卡等）； 3、医院疾病诊疗相关信息；
4、填写《贫困精神残疾人免费基本用药申请审批表》（附件2）。 申请人需纳入基本公共卫生服务重性精神疾病患者项目管理，如尚未纳入，应及时到基层医疗卫生机构及时登记，纳入管理。
5、镇（区）残联对申请人服药情况和家庭经济状况初审，报市残联复核，符合条件的列为免费基本用药对象，由市残联发放《大丰市贫困精神残疾人免费基本用药救助卡》（附件3）。
6、签订协议。镇（区）残联须与监护人签订服药协议书。服药协议应明确监护人责任、义务，保证受助精神残疾人按医嘱服药，避免救助药品丢失或他用。监护人未履行监护责任或履行责任不当造成的后果由监护人承担。市残联将受助人信息告知定点医院、卫生和计划生育、人力资源社会保障、民政部门，相关单位要注意保护受助人隐私。
（四）就诊。确定为免费基本用药对象的精神残疾人凭《救助卡》到定点医院登记建档，并接受一次免费体检；定点医院根据体检结果和病情，制定合理的治疗方案，开具处方，按照用药范围，优先使用基本用药中疗效较好的二代抗精神病药物。市残联和定点医院须信息共享，有效衔接。
（五）取药。精神残疾人凭基本医保卡在定点医院就诊后领取
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药品。每次领取药品的发票必须附在《救助卡》上，拿药记录上必须由医师、监护人签字确认。
（六）随访。定点医院负责业务指导、培训专兼职精防人员。定点医院按照国家基本公共卫生服务要求每季度开展一次随访，每年对受助人进行一次服药疗效评估，填写《精神残疾人免费基本用药疗效评估表》（附件4）。
（七）经费结算。每季度末，定点医院将《救助卡》上发药经费总额和经基本医保报销后的经费进行汇总上报市残联，市残联联合基本医保部门对定点医院提供的受助人诊疗信息和经费使用情况进行审核。根据审核结果，市财政每半年将救助资金拨付给定点医院。
（八）登记统计。市残联负责对精神残疾人基本用药救助情况进行汇总，按要求统计输入数据库。 六、职责分工
相关部门发挥各自职能作用，明确责任分工，建立相关制度，做到公平、公正、公开，确保符合条件的精神残疾人得到救助。 残联：牵头贫困精神残疾人免费基本用药工作的具体实施；协 调相关部门，制定实施方案；负责救助工作的日常监管、统计汇总工作；会同有关部门监督资金的使用。协助未参加基本医保的贫困精神残疾人做好参保工作。
民政部门：落实医疗救助相关政策，按照不低于规定标准进行 救助。
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财政部门：将基本用药救助资金足额列入财政预算，会同有关部门监督资金使用，对弄虚作假、违规或挤占、挪用项目资金的单位及个人，按规定追究责任。
人力资源和社会保障部门：落实城镇职工、居民基本医保精神 病纳入门诊特殊病种（门诊慢性病、门诊特定项目、门诊大病）政 策，调整基本医疗保险和工伤保险药品目录中精神障碍药物。 卫生和计划生育部门：确定定点医院，规范诊疗流程；将受助人纳入基本公共卫生服务项目管理；会同残联进行督导检查。落实精神病纳入新农合门诊报销政策，按照不低于省规定标准报销，调整新农合报销药物目录，合理确定精神障碍用药品种。 本办法自下发之日起执行。
附件：1.大丰市贫困精神残疾人免费基本用药范围 2.大丰市贫困精神残疾人免费基本用药申请审批表 3.大丰市贫困精神残疾人免费基本用药救助卡
4.大丰市贫困精神残疾人免费基本用药疗效评估表
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附件1
大丰市贫困精神残疾人免费基本用药范围
（一）抗癫痫药
卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥 （二）抗精神病药
利培酮（国产）、喹硫平（国产）、阿立哌唑（国产）、氯氮平、 奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、癸氟奋乃静、五氟利多、 氯普塞吨△、硫必利△ （三）抗抑郁药
帕罗西汀（国产）、阿米替林、多塞平、氯米帕明、
氟西汀（国产）△、文拉法辛（国产）△、氟伏沙明（国产）△、 艾司西酞普兰（国产）△、阿米替林△ （四）抗焦虑药
地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、硝西泮△ （五）抗躁狂药 碳酸锂
以上用药均在我省基本医保药品目录范围，带“△”暂未列入国家基本药物目录。
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附件2
大丰市贫困精神残疾人免费基本用药申请审批表
姓名 出生 年月 家庭 地址 疾病诊断 市 县（市、区） 年 月 日 男 □ 性别 民族 女 □ 残疾 证号 诊断机构 名称 与患者 关系 联系 电话 邮政 编码 医保 卡号 电 话 邮 编 监护人姓名 监护人家庭地址 1.属于低保、五保等医疗救助对象 □ 家庭经 济状况 2.符合地方贫困标准 □ 户 口 类 别 农业户口 □ 非农业户口 □ 1.享受城镇职工基本医疗保险 □ 2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 享受医疗保3.享受新型农村合作医疗保险 □ 4.享受其他医疗保险 □ 险情况 5.无医疗保险□ 6.享受医疗救助 □ 申请人或 监护人 申 请 居（村）委会 意见 乡镇(街道)残联 意见 县（市、区）） 残联审批 意见 审核人： 公 章 年 月 日 审核人： 公 章 年 月 日 签 字： 年 月 日 公 章 年 月 日 注：1、本表由申请者本人或监护人填写。 2、申请时需携带申请人残疾证及复印件、监护人身份证及复印件，基本医保卡复印件、医院疾病诊疗信息复印件。
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附件3
大丰市贫困精神残疾人免费基本用药救助卡 封面：
大丰市贫困精神残疾人 免费基本药物
救 助 卡 大丰市残疾人联合会制
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封二：
救助卡使用范围
救助对象：
需常年服用精神类药物、登记在册的持证贫困精神残疾人。 救助标准：
综合基本医保报销、残联补助等经费，为精神残疾人提供免费基本药物救助。 救助药品：
（一）抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥
（二）抗精神病药：利培酮（国产）、喹硫平（国产）、阿立哌唑（国产）、氯氮平、奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、癸氟奋乃静、五氟利多、氯普塞吨、硫必利
（三）抗抑郁药：帕罗西汀（国产）、阿米替林、多塞平、氯米帕明、氟西汀（国产）、文拉法辛（国产）、氟伏沙明（国产）、艾司西酞普兰（国产）、阿米替林
（四）抗焦虑药：地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、硝西泮 （五）抗躁狂药：碳酸锂
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第一页：
大丰市 镇（区） 编号：
姓 名 残疾证号 监护人姓名 家庭地址 医保卡号 疾病名称 诊断医院 药品名称 就诊医院 核发单位： 性别 电话 电话 年龄 大丰市第二人民医院 （盖章） 核发人： 年 月 日
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第二至第十二页： 20 年就诊、拿药记录 购药总日期 检验、药品及剂量数量 金额（元）
报销后金额（元） 医师签名 监护人签字
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第十三页
每次购药发票黏贴处
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封三：
注意事项
1．本卡仅限本人使用，不得转借；
2．本卡仅限指定大丰市第二人民医院使用，不得跨医疗机构使用； 3．救助资格每年审核1次，如持卡人不再属于救助对象，则取消其受助资格，不再享受本办法规定的救助；
4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向市残联挂失，凡原卡遗失期间发生的医疗费用，均由本人自负。
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附件4
大丰市贫困精神残疾人基本药物救助疗效评估表
姓名： 性别： 年龄： 编号： 疾病诊断： 居住地址： 联系电话： 服药起始时间：
救助后 项目 救助前 第一年 治服药治疗 情况 疗情病情稳定 况 情况 生活自理 能力 与人相处 能力 参与家庭 生活能力 学习工作 能力 社会交往 能力 职业劳动 能力 肇事肇祸 情况 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 无□ 有□ 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 无□ 有□ 第二年 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 无□ 有□ 第三年 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 无□ 有□ 第四年 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 无□ 有□ 第五年 未服□ 偶尔□ 间断□ 按时□ 复发加重□ 偶有波动□ 稳定□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 丧失□ 差 □ 一般□ 正常□ 无□ 有□ 患者康复情况 — 14 —
加重□ 无变化□ 家家庭经济 负担 减轻□ 庭影家属对患者康复的响 信心 年度评估 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 改善很多□ 稍有改善□没变化 □ 有所下降□ 继续救助 □ 取消救助 □ 如取消其服药救助资格，请说明理由： 医生签名 医院（章） 年 月 日 加重□ 无变化□ 减轻□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 改善很多□ 稍有改善□没变化 □ 有所下降□ 继续救助 □ 取消救助 □ 如取消其服药救助资格，请说明理由： 医生签名 医院（章） 年 月 日 加重□ 无变化□ 减轻□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 改善很多□ 稍有改善□ 没变化 □ 有所下降□ 继续救助 □ 取消救助 □ 如取消其服药救助资格，请说明理由： 医生签名 医院（章） 年 月 日 加重□ 无变化□ 减轻□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 改善很多□ 稍有改善□ 没变化 □ 有所下降□ 继续救助 □ 取消救助 □ 如取消其服药救助资格，请说明理由： 医生签名 医院（章） 年 月 日 加重□ 无变化□ 减轻□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 改善很多□ 稍有改善□ 没变化 □ 有所下降□ 继续救助 □ 取消救助 □ 如取消其服药救助资格，请说明理由： 医生签名 医院（章） 年 月 日 加重□ 无变化□ 减轻□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 改善很多□ 稍有改善□ 没变化 □ 有所下降□ 继续救助 □ 取消救助 □ 如取消其服药救助资格，请说明理由： 医生签名 医院（章） 年 月 日 建议
说明：1．在“□”中划“√”；
2．本表由第二人民医院医生填写并保存，每年对受助人评估一次，并将“年度评估”结果上报市残联。
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