同济大学国家公派出国留学人员申请表

单位： 类别：□教师 □博士生 □硕士生 □本科生 填表日期 年 月 日 个人信息 申 请 留 学 情 况 外 语水 平 姓名 职称 手机 出国留学项目 留学国别 留学身份 性别 职务 座机 国外留学单位 出生年月日 政治面貌 email 留学专业 工号 最高学历 高级研究学者 □ 访问学者 □ 博士后 □ 博士生□ 硕士生□ 其它□ 外方提供的资助 留学期限 国外邀请信相关信息 （已获邀请信者填写） 一外语种及程度 □ 国家外语考试成绩(WSK) □ 在同语种国家一年以上 时间 □ 外语专业本科 □ 其它有效、合格的外语成绩 经费来源 从事专业 使用语言 近两年内长期在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况 国别/地区及所在机构名称 学 习 / 研 修 / 计 划 为完成出国（境）任务拟采取的措施及制定的工作计划 1． 拟留学专业（研究课题）在国内外研究情况及水平 2． 出国学习/研修目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间 3． 达到本次出国学习/研修预期目标的可行性（请结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明） 4． 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可另附复印件） 5． 完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划及工作单位科研条件

1科研成果：最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中的排名次序） 2获奖情况：曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序）、荣誉称号等 个 人 陈 述 资助方式 国家中长期科学和技术发展规划纲要确定的重点领域及优先主题、前沿技术及基础研究 国家中长期科学和技术发展规划纲要确定的重大专项 985工程二期基地、平台 211工程重点学科 国家级重点学科 其他（请说明） 全额资助 □ □ □ □ □ □ 1：1配套资助 □ □ □ □ □ □ 院 系 所 意 见 单位推荐意见，包括被推荐人近五年教学、科研（学习）、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后对被推荐人的使用计划。（注：此项可作为国家公派项目的单位推荐意见，请认真填写） 重点推荐 是 □ 否 □ 学院负责人签字、盖章： 年 月 日 负责人签字、盖章： 年 月 日 经办人签字： 负责人签字： 年 月 日 年 月 日 人事处或研究生院或学生处 外 事 办 学 校 审 批