工程名称： 部位： 工程量： m
保证项目 基本项目 检验项目 道床基底和无碴道床轨枕槽密实，无淤泥，无杂物。 检测项目 标准规定 （设计值） 合格 优良 1、基底凹凸 1㎡内 ≤100 ≥枕厚的1/2 ≤ 50 符合设计 质量情况 等 级 优良率 评定情况 测点 检查点检查（抽查）记录 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最 大 值 最 小 值 2、无碴道床轨枕槽深 检测项目 （设计值） 1、 基底标高 （ ） 2、枕槽间距 （ ） 允许偏差项目 允许 偏差 ±50 测点 检查点检查（抽查）记录 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 左 右 核 定 等 级 合格率 等 级 ±100 左 右 评定等级 施工负责人（区、队长） 技术负责人： 检验人员： 年 月 日
专业监理工程师： （或建设单位技术负责人）： 年 月 日
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