病重病历

1. 左足皮肤软组织套脱伤 2.左足足部骨折并骨外露 3.左足1-5趾缺如。患者李金龙，男，7岁，回族。以“被车压伤左足致出血疼痛10小时”为主诉入院。患者父母代述患儿肿物13时30分放学后不慎被车压伤左足，当时发现左足背皮肤脱离，足背骨骼外露，被送往吐鲁番地区医院，行足部X线检查：左足部骨折。建议转上级医院就诊，患者被送来乌市军区总医院，诊断为“左足毁损伤”，行血常规：WBC↑,HB↓。建议住院行截肢手术。患者家属要求保肢治疗，遂来我院就诊。门诊以“左足皮肤软组织套脱并骨折、骨外露”收入我科。病程中患者神志清，精神差，未进食水，大小便自解。有发热症状，无明显恶性呕吐症状。入院检查：生命体征基本平稳，心肺腹部未见明显异常。专科检查：左足可见自小腿中下1/3以远皮肤软组织套脱，可见足背骨外露，跖趾关节、趾趾关节外露，关节囊损伤，部分骨骼可见粘挫伤，远节趾骨色暗，无明显血运。肌腱部分断裂，足底脂肪垫外露，跟腱外露，左足1-5趾完全套脱离断，无血运。创面污染严重，散布碎砂及石子。左足1-5趾缺如。辅助检查：（2010-05-04吐鲁番地区医院）足部X线检查：左足部骨折。（2010-05-04乌市军区总医院）血常规：WBC↑,HB↓。

1. 足清创，套脱皮肤软组织反植皮+左小腿取皮游离植皮术2010-05-05 左小腿截肢+局部皮瓣转移修复术2010-05-24 新疆吐鲁番 21029292001

1.双足皮肤缺损 2肋骨骨折 3.面部外伤 4.头皮下血肿 5.第1跖趾关节脱位李洪章，男，52岁，汉族，以“车祸致全身多发外伤11小时”入院。患者自诉11小时前，车祸致全身多发外伤，去当地医院诊治，当地血常规：WBC 12.26×109/L、RBC 4.51×1012/L、HGB 144g/L、HCT 44.2、PLT 181×109/L、%NEUT 88.91%、%LYMPH 4.22%；心电图：窦性心律；腹部B超示：未见明显异常，当地考虑水平有限并建议去上级医院进一步诊治，故来我院急诊门诊就诊，诊断为“多发外伤”，完善头颅CT、胸部CT，并请神经外、骨科、我科会诊，骨科会诊后考虑诊断为“1.双足重度碾挫伤 皮肤软组织缺损2.头颅外伤3.骨折待排”，神经外科阅片后考虑颅脑暂未见明显异常。故经我科会诊后以“全身

多发外伤”为诊断转入治疗，病程中患者神志清、精神欠佳、未进食水、未睡眠、解小便一次（无异常），近期体重未见明显减轻。入院查体：体温：37.5℃，脉搏：76 次／分，呼吸：19 次／分，血压：{血压}mmHg，心肺腹未见明显异常。专科检查：神志清、查体合作，可见患者双下肢各约1%大小皮肤及软组织缺损创面，少量出血，并可见较多失活坏死组织，可见血管、神经、肌腱、肌肉组织外露，左足背部以蒂相连皮瓣下见骨样米粒大小碎片两粒，未见明显骨外露，创面污染较重，可见少量砂石，部分创缘发黑，足背动脉搏动均可，神经肌肉反射检查不能配合；面部可见散在擦伤及皮肤软组织缺损及裂伤创面，右耳后缘皮肤撕脱明显，未脱落，少量出血，创面污染重，创缘不规则，面部多处浮肿，视觉、听力未见明显异常，口唇粘膜未见明显异常，未见明显缺齿、牙齿断裂。外院2010-10-20腹部B超：未见明显异常。血常规：WBC 12.26×109/L、RBC 4.51×1012/L、HGB 144g/L、HCT 44.2、PLT 181×109/L、%NEUT 88.91%、%LYMPH 4.22%；心电图：窦性心律。我院检查结果暂未回报。

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2. 面部双下肢外伤清创缝合术2010-10-21 双足慢性溃疡清创左大腿取皮植皮术2010-11-24 四川眉山 21069577

肩颈部血管瘤 张雪儿，女，8个月，汉族，，以“发现其肩颈部有红斑迅速增大八个月”入院。患者家属述患者出生时发现其肩颈部有血管瘤，当时面积大小为约草莓大小，外观平坦，无明显突出感，颜色为红色，表面有红斑，出生三个月后可见病变部位面积有扩散增长并突出正常皮肤表面，现患者年龄为八个月，相比三个月时，病变面积增大，质感突出皮肤明显，患者为积极治疗，特来我院，门诊以“颈肩部血管瘤”收入我科，病程中患者神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，无明显发热。 入院查体：体温：36.5℃，脉搏：92 次／分，呼吸：28次／分，血压：未测mmHg，心肺腹未见明显异常 。专科

检查：患者左侧肩颈部有约为4cm×3.5cm×1cm大小包块，包块质软，无波动，无杂音，包块表面无破溃，无渗出，色泽为粉红色，表面有红斑。 颈肩部MRI回报：符合血管瘤

肩颈部血管瘤切除整复术2010-04-13 甘肃省天水市秦城区 21022129

头面部多发外伤 1.耳后皮肤软组织撕脱缺损 2.面部多处皮肤软组织擦伤

患者杨嘉伟，男，3岁，回族。以“车祸致耳部出血疼痛2小时”为主诉入院。患者母亲代述患儿2小时前不慎被车碰倒，右侧面部朝地擦伤，当时即出血，疼痛明显，被他人送来我院就诊，门诊行胸部X线、头颅CT及腹部B超检查，未见明显颅内、胸部、腹部损伤，请神经外科、胸外科会诊除外颅内及胸部损伤，急诊科除外腹内脏器损伤，耳鼻喉科会诊，除外中耳及外耳道损伤，建议我科治疗。我科以“头面部外伤，右侧耳后皮肤软组织撕脱伤，耳软骨外露”收入我科。病程中患者神志清，精神欠佳，未进食，睡眠可，无明显发热症状。入院检查：生命体征平稳，心肺腹部未见明显异常。专科检查：右侧面部可见外伤后改变，右耳后见约6×4cm皮肤软组织撕脱，血运欠佳，耳廓软骨外露，颅耳角可见软组织裂伤，未见耳道损伤，耳廓外形基本正常。颞部、面颊部可见较大面积皮肤擦伤。各创面污染严重，散布碎土屑，未见明显活动行出血。右侧上眼睑肿胀、瘀紫明显。辅助检查：（2011-05-29我院门诊）胸部X线：未见明显胸骨骨折及肺部损伤；头颅CT：未见明显颅内骨折；腹部B超：未见明显腹内脏器损伤。

头面部清创，耳后清创，右大腿取皮游离植皮术2011-05-29 乌市 21140402

巴特尔别克.沙布提汗，男，26岁，哈萨克族，已婚，以“头面部外伤1天 ”入院。患者自诉：2011年6月22日晚12时左右（北京时间）从马上跌落，致头面部外伤，面部皮肤及软组织裂伤、出血、疼痛、右眼周肿胀明显，当时未出现意识不清，无头痛、头

晕、恶心，无呕吐，急送当地医院急诊科就诊，给予面部软组织裂伤清创缝合。患者右下睑结膜裂伤，当地医院不能处理，建议转上级医院进一步诊治。今日患者为进一步诊治来我院就诊，接诊医生以“右下睑结膜裂伤，头面部软组织挫裂伤”为诊断收住我科。病程中患者无意识不清史，精神欠佳，问答切题，查体合作，伤后饮食、睡眠可，二便正常，近期体重、体力无明显减轻。 入院查体：体温：37.4℃，脉搏：82 次／分，呼吸：20 次／分，血压：110/60mmHg，心肺腹未见明显异常 。专科检查：右侧额部可见一长约5cm伤口已缝合，右侧鼻唇沟处可见约3cm长裂伤，已缝合。伤口仍有少许淡血性渗出物，伤口表面污染重。右侧下睑结膜裂伤，长约2.5cm，伤及皮下组织。心电图示：窦性心律 。

右侧下睑结膜裂伤 面部多发挫裂伤

面部广泛挫裂伤右下睑板断裂清创修复术2011-06-23 新疆阿勒泰清河县布鲁和乡21147662