三级综合医院评审人事科评审细则职称材料解析

评审条款 人事科——评审细则支撑材料解析 等条款细则 级 支撑材料（参考） 1.3.1.1（院办） 【C4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内4.在晋升方案中体现将对口支援县医院】 容。 （人事科） （见医院红头文件或并和乡镇卫生院（以入实施方案）。 下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 1.3.2.1（科教科） 【C3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累3.医师晋升管理规定承担政府分配的为】 计服务一年”的明确规定。 （见红头文件或并入实社区、农村培养人4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥施方案）。 才的指令性任务，60%。 制定相关的制度、【B符合“C”，并 3.提供下乡医师与总医培训方案，并有具】 3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥师人数（列出比例 体措施予以保障。 70%。 【A符合“B”，并 1.提供下乡医师与晋升】 1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥医师人数（列出比90%。 例）。 2.7.3.1（党办、医【B符合“C”，并 投诉管理措施（或在绩纠办） 】 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评效考核办法、员工年度根据患者和员工的价相结合。（人事科、财务科） 考核及职能部门工作评投诉，持续改进医价中体现），相关部门疗服务。 提供落实管理措施的原始资料。 4.5.8.2（人事科） 【C1.医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1。 1.新生儿科医师、护士医护人员配备符合】 人员姓名、职称等一览要求，人员梯队结表； 构合理。 2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿2.医院文件，新生儿科科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负床位设置； 责人。 3.护理人员人数与床位数之比应不低于0.6∶1。3.护理人员一览表，比（护理部） 例 4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有4.负责人任职资格材料 2年以上新生儿护理工作经验的护理人员担任负责人。 5.护士对新生儿的护理实行责任制。（护理部） 5.新生儿科护理责任管理制度，排班表。 【B符合“C”，并人员梯队结构合理。 】 【A符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应科室人员调配方案 】 急需求。 4.9.1.1.2（医务【C1.重症医学床位占医院总床位的2%～5%。 1.床位数，比例； 科） 】 2.医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护士人2.医师与护理数量、床重症医学床位设置数与床位数之比不低于2.5-3∶1。 位数，医护人员一览与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求 表； 3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张3.适宜的床位使用率； 空床以备应急使用。 4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技4.培训考核记录，现场能要求，具备独立工作能力。 查看。 符合“C”，并 1.床位比； 1.重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。 【B2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格（人事2.科主任任职资格证】 科） 书； 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。3.护士长任职资格证（人事科） 书。 符合“B”，并 1.床位比； 【A1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。】 （医务科） 2.科主任具有主任医师资格。（人事科） 2、科主任任职资格 4.15.1.3（药剂【C1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取1.2药学专业技术人员科、人事科） 】 得相应药学专业技术职务任职资格。（人事科0 一览表，任职资格、职根据医院功能任务2.各级药学专业技术人员职责明确。（药剂科） 责； 及规模，配备药学3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规3.药学专业技术人员培专业技术人员，岗定。（药剂科） 养、考核和管理规定；位职责明确。 （药剂科） 4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 4.访谈 【B符合“C”，并 1.见C及1； 】 1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业2.规范化培训相关资本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。 料； 3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续3.人事科相关文件； 医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校4.负责人学历证书资格药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本证书 专业高级技术职务任职资格。 【A符合“B”，并 1.2.见人员一览表； 】 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。 2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。 3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究 任务。 4.17.2.1病理科的【C病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级人员一览表，职责 人员配备和岗位设】 各类人员岗位职责。 置应满足工作需【B符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职提问 要，岗位职责明】 责。 确。 符合“B”，并 床位数、人员一览表 【A病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人】 员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 4．19．2．2 2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从2. 科主任职称资格证输血科人员结构、事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专书； 【C房屋设施和仪器设业知识及管理能力。 】 备均符合规定要求。 4.25.2.1（放疗【C1.专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合人员一览表；资质证科、人事科） 】 格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射明。 根据需求配备相应治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等的资质专业技术人人员配备，有相应的资质，满足工作需要。 员，结构合理。 符合“C”，并 监管记录；考核记录 【B主管部门对人员的配备及资质，有定期检查与考】 核，保障临床需求。 符合“B”，并 人员一览表；人才配备【A专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人分析报告 】 才梯队。 4.27.1.1 （人事【C1.设置病案科。 科、医务科） 】 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非2.工作人员一览表； 按照《医疗机构病相关专业的人员<50%。 历管理规定》等有3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科3.医院任命文件，人员关法规、规范的要（室）。 资质档案 求，设置病案科，4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 4.实地查看 由具备专 【B符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医工作人员一览表 门资质的人员负责】 院需求。 病案质量管理与持符合“B”，并 1.主任任职资格 续改进工作。配设【A1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五相应的设施、设备】 年以上的人员负责病案科（室）。 与人员梯队。 2.非相关专业的人员应不高于20%。 2.工作人员一览表。 5.2.1.3（护理部） 【C1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 1.聘用护理人员管理规有聘用护理人员资】 定； 质、岗位技术能力2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 2. 聘用护理人员薪酬及要求、薪酬的相 方案； 关制度规定和具体3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 3. 提问。 执行方案，并有执符合“C”，并 1.考聘方案、聘用合行记录。 1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机同、考核记录等； 【B制。 】 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 2. 聘用护理人员一览表。 【A符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度满意度调查，现场访】 较高。 谈。 5.2.1.4（护理部、【C1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福1.护理人员薪酬及福利财务科、人事科） 】 利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的待遇、社会保险制度； 有全院护理人员的制度。 人员名册、薪酬、2.护理人员每年离职率≤10%。 2.护理人员离职记录。 享有福利待遇、参【B符合“C”，并 工资单 加社会保险等信】 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同息，落实同工同等福利待遇、社会保险等待遇。 酬。薪酬向临床一【A符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意1.满意度调查； 线和关键岗位倾】 程度较高。 斜，体现多劳多2.护理人员每年离职率≤5%。 2.见护理人员离职记得，优绩优酬。 录。 5.2.3.1（护理部） 1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规1.提供相关数据； 根据收住患者特模一致。 点、护理等级比（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。 例、床位使用率，（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。 合理配置人力资（3）ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3∶源。 【C1。 （4）手术室护士与手术间之比不低于3∶】 1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，2.护理岗位说明书（对有实例可查。 应实例）； 3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规3.医院聘任制度，护理定。 人员聘任资料。 符合“C”，并 1.相关数据资料； 1.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。 【B2.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶12.相关数据资料； 】 （床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。 3.基于护理工作量配置护理人员。 3.见护理人力资源配置原则。 【A符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理督导改进记录 】 人力资源，效果良好。 5.2.4.1（护理部、1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难1.护理人员绩效考核方【C财务科） 度及技术要求绩效考核方案。 案； 】 建立基于护理工作2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 2.征求意见记录。 量、质量、患者满符合“C”，并 1.院内文件、院内网；意度、护理难度及1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查培训记录；访谈； 【B技术要求的绩效考询，知晓率≥80%。 】 核办法与评优、晋2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（人事2.见绩效考核方案，实升、薪酬挂钩。 科、财务科） 例。 【A符合“B”，并 见绩效考核方案；绩效】 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调考核记录； 动护理人员积极性。 6.1.2.2（院办、医1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 1.培训方案； 务科、人事科） 【C2.每年至少开展2次法律法规全员培训。 2.培训记录； 医院开展法律法规】 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上3.考核记录。 教育，有教育评岗。（人事科） 价。 符合“C”，并 1.监管评价记录； 【B1.进行培训教育评价，提高培训效果。 】 2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。 2.提问。 【A符合“B”，员工对岗位相关的常用法律法规知晓提问 】 率100%。 6.2.2.3（院办、人1.实行目标管理责任制，有考核办法。 1.综合目标管理责任书事科） 及考核办法。 【C加强管理部门的效2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 2.人事科岗位职责。 】 能建设，实行目标3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的3.提问。 管理责任制。 知晓率≥80 %。 符合“C”，并 1.督导检查记录。 【B1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。 】 2.落实目标考核奖惩措施。 2.奖惩记录（表彰文件） 【A符合“B”，并 目标责任制考核的总结】 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考评价 核总结评价。 6.4.1.1（人事科） 1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。 1.岗位职责 设置人力资源管理2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要2.3.规章制度汇编 【C部门，人事管理制求及时更新. 】 度健全。 3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。 符合“C”，并 1.提问。 【B1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥2.全员聘用制度和岗位】 80%。 管理制度 2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。 【A符合“B”，并 组织架构图，规章制度 】 人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。 1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体1.人力资源发展规划； 6.4.1.2（人事科） 发展规划要求。 医院有人力资源发2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 2.人才梯队建设计划； 展规划、人才梯队【C3.人力资源配置原则与建设计划和人力资】 3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 工作岗位设置方案； 源配置方案。 4.有人力资源配置调整方案与调整程序。 4.人力资源配置调整方案与调整程序 符合“C”，并 1.落实人力资源发展规1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落划的具体措施，包括招实。 聘文件、录取名单； 2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。 2.人才梯队分布情况一览表，人才梯队情况报告； 【B3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。 3.人员配备、岗位设置】 信息一览表； 4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工4.人力资源配置调整标作需求适时合理调整配置。 准和程序，调整记录 【A符合“B”，并人才梯队建设、人力资源配置满足人才梯队建设、人力资】 医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。 源配置分析评价。 【C各级各类卫生技术人员配比合理。 各级各类卫生技术人员6.4.1.3（人事科） 】 （1）卫技人员:开放床位≥1.15:1。 配比信息一览表，列出（2）卫技人员占全院总人数≥70%。 比例 （3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。（人事科、护理部） （4）病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1（人事科、护理部） 【B符合“C”，并病房护士：实际开放床位≥0.6:1。 病房护士名单、床位配】 置文件。 【A符合“B”，并 人力资源配置评价分析】 人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床报告 位规模相一致。 1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任1.执业资格证书。 6.4.1.4（人事科） 职资格，执业注册地点在本院。 专业技术人员具备2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，2.临床、医技科室高级【C相应岗位的任职资配备主任医师/或正高职称的科室≥70%。 卫生技术人员信息一览】 格。 表，比例 3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执 行。 符合“C”，并 1.专业技术人员任职资格审核程序 【B1.有专业技术人员任职资格审核程序。 】 2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核2.专业技术人员任职资认证的复印件） 格证书 【A符合“B”，并有岗位任职资格落实情况监管，无监管记录 】 未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 1.院科两级有人员紧急6.4.1.5（医务科） 替代程序与替代方案 有人员紧急替代机【C2.有紧急替代人员的有效联络方式。 2.紧急替代人员信息一制，以保持病人获】 览表 得连贯诊疗。 3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 3.提问 卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。 符合“C”，并 监管记录 【B主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，】 有监管记录。 符合“B”，并 人员紧急替代工作记【A人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正录、工作总结 】 常运行。 6.4.2.1（人事科、1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术1.卫生技术人员技术考医务科） 考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执评档案（经审核的执业业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印注册证、文凭、学位、卫生专业技术人员件）。 教育和培训等资料复印资质的认定与聘用 【C件） 】 2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必2.岗位职责汇编 须的技术能力。 3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要3.提问 求。 符合“C”，并 1.卫生专业技术人员资1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：质审核评估档案（建议【B业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核建立能级评定制度） 】 评估。（医务科） 2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程2.高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 3.卫生专业技术人员履职考核记录与评价 【A符合“B”，并 督导记录（体现评定结 】 职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进果与个人考核、聘用挂行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘钩） 用依据。 1.有新员工岗前培训制度。（人事科） 1.新员工岗前培训制度 6.4.3.1（人事科） 实行卫生专业技术【C2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制2.卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训人员岗前培训制度 】 度。（人事科、医务科、护理部） 制度 3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 3.见1.2 符合“C”，并 1.岗前培训大纲、教学1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划 【B计划。（人事科、医务科、护理部） 】 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档2.培训考核记录、个人案。 技术档案 3.有完整的岗前培训资料。 3.岗前培训资料 【A符合“B”，并有岗前培训教学质量评价和岗前培效果评价。 】 训的效果评价，持续改进岗前培训工作。 6.6.8.1（财务科） 1.有绩效工资管理制度。 1.绩效工资管理制度 【C2.见1 医院有绩效工资管】 2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 3.相关人员知晓医院分配方案。 3.提问 理制度，明确规定符合“C”，并 1.见C1 个人收入不与业务收入直接挂钩。 【B1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。 】 2.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的2.修改版次，体现公平事例。 公正的事例。 【A符合“B”，并 职代会讨论通过的标】 绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通识。职代会讨论记录。 过。 序。（医务科）