卸 料 平 台 验 收 表

卸 料 平 台 验 收 表

单位名称 工程名称 序号 1 2 按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计 吊物卸料平台、龙门架、井架卸料平台应按方案搭设，搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上。 斜支（拉）杆系统支（拉）杆构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道作保险。 平台外口应高于内口，左右不得晃动 平台铺设牢固、密缝，采用厚5cm以上木板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于1.05m高防护栏杆，拉杆内必须采用硬质防护，四周采用密目网式安全网封闭。栏杆红、白漆相间。 显著标明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。 检查日期 层 次 检 查 要 求 载重（KG） 合格证编号 结 果 符合要求 设 计 制 作 安 装 要 求 合格 3 合格 4 5 合格 符合要求 6 合格 结论意见： 经检查，已按照卸料平台搭设方案进行操作，验收合格。 方案编制人： 年 月 日 搭设人员 技术负责人 保养人 工程项目负责人 参加检查人员 注：1、卸料平台，每移位一次须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。

落地操作平台搭设自检表

类型：固定、移动 单位名称 工程名称 搭设高度 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. 12 检查日期 平台面积 容许荷载 检 查 要 求 施工组织设计、平面布置、设计计算资料齐全 合格 8㎡ Kg 合格牌编号 001 检 查 结 果 底部基础坚实平整、符合施工组织设计、有排措施 合格 立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳 剪刀撑搭设、间距、角度，设置符合规定 拉结、支撑设置的间距、方式符合规定 架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定 架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定 操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全 操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙 登高扶梯齐全 进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低 设置操作平台的限载标志牌（内外） 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 结论意见： 经检查：已严格按照落地操作平台搭设方案进行操作。 方案编制人： 年 月 日 搭设负责人 工程项目负责人 参加检查人员

技术负责人 保 养 人 注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m。

编号：CZ－Q/E/O－10.01

安 全 资 料 目 录

类别：脚手架搭设验收（拆除）记录 B—2 序编 号 名 称 号 模板支撑系统自检表（注：每层一份） 表B2—4 01 份数 1 页码 1 备 注 2011.3.2 02 03 04 05 06 07 08 09 10 10. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 表B2—3 脚手架拆除（脚手架拆除主要构件）申请 （注：每层一份） 模板支撑拆除申请表（注：每层一份） 1 1 2011.4.25 表B2—5 1 1 2011.3.17 宜宾市建设工程质量安全监督部

模 板 支 撑 系 统 自 检 表

模板工程名称： 施工部位：1层

施工单位： 支撑材料：钢管、扣件 序号 1 2 检查项目 施工方案 支撑材料 检 查 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于＜＜48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。 立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高； 按施工组织设计要求，支撑高度为（2.8）m时，立柱间水平撑设（1.7）道水平支撑，纵向剪刀间距为（4.5）m，横向剪刀撑间距为（4.5）m。立柱间距符合设计要求，纵向（1000）mm，横向（1000）mm； 立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内。木杆接长按设计要求。 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 检点记录 符合要求 20点 结果 合格 合格 3 立柱稳定 20点 合格 4 5 木杆连接及扣件 作业环境 19点 符合要求 合格 合格 结论意见： 经检查：已严格按照模板支撑方案进行施工，符合要求。 方案编制人： 年 月 日 支撑架高度 技术负责人 搭设班组及负责人 施工负责人 合格牌编号 检查日期 宜宾市建设工程质量安全监督站监制

注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。经方案编制人验收后方才能搭设。

脚手架拆除（脚手架拆除主要构件）申请

编号：001 单位名称 工程名称 架体形式 拆除原因： 双排脚手架已完成主体施工，需要拆除。 申请人： 加固补救措施： 1、已对脚手架进行检查，对松动的地方进行加固。 2、下边已牵设警示带，并安排专人进行监护。 3、已检查架子工特种操作证情况，对工人进行专项技术交底。 施工负责人： 拆除班组 审批意见： 同意按此方案进行操作 项目部审批负责人： 年 4月 25 日

双排脚手架 需拆除杆件或其它部位名称 架体材质 钢管 拆除时间 满堂脚手架 年 月 日 注： 1． 施工现场中凡是需要拆除整体脚手架，必须由分管负责人（工长）提出申请，经项目部主管生产的负责人（责任工长）审批同意后，方可拆除。 2． 施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人核查，确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。 措施落实人

模 板 支 撑 拆 除 申 请 表

单 位 名 称 砼 浇 捣 日 期 砼 实 际 强 度 拆 除 部 位 拆 模 警 戒 范 围 拆除安全技术措施： C40 1层 1层周边 工 程 名 称 设 计 拆 除 强 度 试 块 报 告 编 号 监 护 人 拆 除 班 组 75% KY2011—06—00021 木工班 1、拆模一般顺序是：后支的先拆、先支的后拆、先拆非承重部分，后拆承重部分。 2、在拆临边构柱和阳台模时，必须穿好安全带和班组长派专人监守。 3、拆除时不要用过猛过急，拆下来的木料应整理好及时运走，做到工完地清。 4、在拆除模板过程中，如发现混凝土有较大的空洞、夹层、裂缝等影响结构物或构件安全的质量问题时，应暂停拆除，经与有关部门研究处理后，方可继续拆除。 5、定型模板要加强保护，拆除后立即清理干净，堆放整齐，以利再用。 6、已拆除模板及其支架的结构，应在混凝土强度达到设计标号后，才允许承受全部计算荷载。当随施工荷载大于计算荷载时，必须通过核算，加设临时支撑。 7、非拆模人员不准在拆模范围内通行。 8、在平台等处拆木模撬棒要朝里，不要向外，防止人向外坠落。 9、模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于1m，堆放高度不得超过1m，楼层边口、通道口、脚手架边缘等处、严禁堆放任何拆下物件。 10、拆除后的模板应起模板上的朝天钉向下，并及时运至指定的堆放地点，然后拔除钉子，分类推放整齐。 施工部门负责人： 说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程及验收规范》 （GB5204—92） 第2.4.1条或2.4.2条规定后，才能进行。 申请人： 2019年 3月 17日 技术负责人： 2019年 3 月 17 日 工地审批负责人： 2019年 3月 17日 监理单位： 2019年 3月 17日 质量员： 2019年 3月 17日 安全员： 2019年 3月 17日