医院新药申请表
商品名 通用名 医保 类型 甲类 口 医保统筹 乙类 口 比例 ％ 自费 口 剂型 规格 招标类中标品种口 非中标品种口 型 中标编号 生产企业 供货企业 零售价格 我院同类品种名称 联系人 主要用途或适应症： 本品的主要特点、 参考资料： 批准文号 联系电话 申请人（临床医师）签名： 年 月 日 临床科 室意见 临床科室主任签字：： 药剂科药事管理组意见 年 月 日 科主任签字： 医院药 事管理 委员会 意见 年 月 日 主管院长签字:
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填表要求：
1. 该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏,由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。 2. 该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用A4纸打印。可选相请在“口\"中填“▇\其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。
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