申诉人（或申请人）：名称，地址，法人代表，电话。
被申诉人（或被申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。 被申诉人（或被申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。
申诉人（或申请人）因________一案，对________人民检察院于____年___月___日所作的（ ）____字第_____号 不服，或者是对_______人民法院于__年___月___日所作的（年度）____字第___号的一审（或二审）刑事（或民事、行政）判决书（或裁定书）不服，特提出申诉（或申请再审）。现将申诉的请求（或申请事项）和理由分述如下： 请求事项：
____________________________________________________________________________________________ 事实与理由：
_______________________________________________________________________________________
综上论证，请求（以下写明具体请求目的）
_______________________________________________________________________________________ 此致
_________人民法院（或人民检察院）
申诉人（或申请人）：_____（签名或盖章）
年 月 日
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