跌倒、坠床评估表

住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表

评估要求：

1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。

2、总分≥4分，即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上签字；至少每周评估一次。

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号： 入院日期：20 年 月 日 日期 评估/打分/采取措施 危险因素（可多选） 分数 - 1 最近一年曾有不明原因跌倒经历 意识障碍 视力障碍 活动障碍、肢体偏瘫 年龄（≤9岁或≥70岁） 体能虚弱（生活能部分自理，大部分时间要卧床或坐椅） 头晕、眩晕、体位性低血压 服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂 □镇静安眼剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 住院中无家人或其他人陪伴 1 1 3 ￥ 1 3 2 1 1 ( } { @ : ` 总分 】防护措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实 ; 1）引导患者熟悉病房环境 1、 环境保护措施 2）患者需活动时，保持病房内光线充足 3）地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识 4）床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不阻碍通道 2、 1）呼叫器放于患者易取的位置，并教会患者如何使用 物品保护措施 2）睡觉时将床栏拉起，确保其安全 3）将患者常用的物品（水杯等）放在易取之处 ) ! 3、 1）床头挂高危跌倒/坠床患者的标识 患者保护措施 2）定时巡视，为需要大小便的患者提供帮助 3）及时回应患者的呼叫 4）避免穿大小不合适或容易滑倒的鞋子、长短不合适的裤子 5）必要时进行适当部位的约束，以使跌倒/坠床的可能性减至最小 6）运送患者离开病房时，平车须上护栏，必要时约束患者。使用轮椅必须用安全带 ； 4、 护士告知患者应采取的保护措施 1）嘱患者应在有人陪护下方可离床活动 2）嘱患者改变体位遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走 3）嘱患者头晕时，应在床上休息 4）嘱患者如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器 5）教会患者使用合适的助行器具 · 签名： ！ 《 ' 其它 注：此表一式二份，一份上交护理部备案，一份留科室存档 背面附：《病人及家属告书》 第 页

病人及家属告知书：

根据跌倒/坠床危险因素评估得 分，病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措施，病人（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员做好相关防护措施。

评估护士签名： 日期 年 月 日

病人（或家属）签名： 日期 年 月 日