医院评价自查评分表

xx医院自查评分表

项目 一、依法执业及诚信服务 （一）医疗机构符合基本标准，严格遵守国家有关法律法规和规定，做到依法执业。 （二）严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 （三）依法规范发布医疗信息、医疗分值 40 8 7 8 评价要点 1.医疗机构科室设置、房屋建筑面积、人员、设施设备等符合医疗机构基本标准，科室命名规范； 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记事项进行执业，并按时进行变更登记、校验等。 3.开展母婴保健技术服务、放射诊疗技术服务的，应取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》； 4.认真履行法定传染病报告职责； 5.严格遵守国家有关法律法规和规定，依法执业、行为规范。 1.医院不得聘用非卫生技术人员从事医疗活动； 2.医院应对聘用的医师和护士及时办理注册和变更注册手续； 3.医师应按规定参加医师定期考核。 1.医院发布的专家学历、技术职称、原工作单位等信息真实可信； 检查方法 得分 扣分理由 1.现场查看，不符合基本标准不得分；1个科室名称不规范扣1分； 2. 查阅《医疗机构执业许可证》和现场检查，未及时办理变更、校验的各扣3分，超范围执业的扣5分； 3.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》擅自开展相关诊疗技术服务的扣5分； 4.查阅法定传染病报告单、登记簿，未按规定报告法定传染病的扣3分； 5.查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，一年内因不良执业行为被卫生行政部门记5分，扣2分，记10分扣3分，记15分的扣5分。（备注：此项中因违规发布医疗广告被记分的在发布医疗广告栏目中扣分，此处不做重复扣分）； 6.发现开展非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的此项不得分。 1.现场抽查，发现聘用1名非卫生技术人员从事医疗活动不得分； 2.现场抽查，发现1名医师或护士未办理注册和变更注册手续扣3分； 3.发现1名医师未按规定参加医师定期考核的扣1分。 1.现场查看，有1名专家信息不符合扣3分； 2.抽查本年度媒体（日报、晚报、都市报、东南快报）和卫生项目 广告和真实准确出具医学检查、检验报告。 （四）严格执行并公开医疗收费标准，实行明码标价收费。 （五）尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 （六）建立并落实医患沟通制度，及分值 7 5 5 评价要点 2.根据《医疗广告管理办法》依法刊播医疗广告，张贴户外广告； 3.规范公布医疗服务项目和医疗技术名称，不得自创名称，或以医疗设备替代技术名称进行诱导； 4.规范发布、开展义诊信息和活动，不得假借义诊、免费体检等活动和雇佣医托诱导群众就医； 5. 真实准确出具医学检查、检验报告。 1.建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、、通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。并便于群众查询； 2.严格执行门诊和住院患者费用每日清单制度，将药品医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单，严禁乱收费。 1.建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 2.落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。 3.手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 4.在医疗服务活动中有保护患者隐私的相关措施。 1.有处理投诉的制度、程序，有具体人员负责投诉处理工作，采取多种形式落实医患沟通制度，检查方法 行政部门核发的《医疗广告审核证明》。发布未经审批或使用过期、被注销、撤销审批文号的广告的扣5分，发现违规广告的，扣2分/例。本年度因违规发布医疗广告被市卫计委予以不良执业行为记分的扣5分； 3.现场查看，医疗服务项目和医疗技术名称不符合规定的扣5分； 4.发现假借专家义诊、免费体检等名义诱导群众就医行为不得分； 5.发现出具虚假医学检查、检验报告的此项不得分； 6.发现采取有偿转诊、雇佣医托等手段招揽病人的此项不得分。 1.现场查看，不符合要求的扣5分，不便于群众查询的扣5分； 2.随机询问几名患者，了解其对发生费用的知晓情况，1人不知晓扣2分。检查出院结账处，不能提供打印详细的费用清单的扣3分； 3.抽查10份住院病历，核对病历记录医嘱和收费单是否对应（部分患者经知情同意采用套餐总额结算的，应提供相关收费知情告知书及费用分类清单，如手术费、治疗费等），发现1份病历不对应扣0.5分。 1.无相关制度与措施，各扣2分； 2.抽查10名医务人员对尊重和维护患者合法权益的知晓程度，1人未掌握扣1分； 3.抽查10份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣2分。 4.现场检查，无保护措施的扣3分。 1.未建立沟通制度、程序扣3分，制度不落实扣2分； 2.未公布投诉地点、电话的扣2分。 得分 扣分理由 项目 时、妥善处理和反馈患者的投诉。 二、规范诊疗 （一）建立健全并认真执行各项规章制度，保证医疗质量和医疗安全。（福州福兴妇产医院、福州和睦佳妇产医院、福州现代妇产医院该部分中15分由市产科、妇科、超声质控中心分别评分，各5分，福州神康医院、福州市精神病人疗养院该部分中10分由市精神医学质控中心评分；具体标准见榕卫医〔2016〕231号）文件） （二）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床分值 60 25 10 评价要点 及时处理患者投诉； 2.应在门诊和住院设置醒目标识，告知投诉地点、医院投诉部门及主管卫生行政部门的投诉电话； 1.医院有健全的适合医院实际的规章制度，并认真落实执行； 2.认真执行医院医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等，保证医疗质量和医疗安全。 3. 严格按照备案开展二类或限制临床应用医疗技术。 4.落实实验性临床医疗准入及知情同意。 按照《福州市卫生和计划生育委员会关于印发2016年医疗质控检查评价标准的通知》（榕卫医〔2016〕231号）中临床用药质控标准评价 检查方法 3.查看投诉接待记录本，调查处理不及时，资料不完整各扣1分。未及时反馈、整改的各扣1分。 1.未制定工作制度和岗位职责，各扣5分，不符合本院实际的扣2分。现场考核相关人员共5人，对制度和岗位职责的掌握情况，不掌握或掌握不熟练每人扣1分； 2.查看资料，缺1项核心制度扣2分。考核5名医务人员，不掌握或掌握不熟练的，1人扣1分； 3.抽查归档病历10份，运行病历5份，2个科室核心制度相关登记本，了解核心制度执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的扣2分。 4.发现开展一项二类或限制临床应用医疗技术但在医疗机构执业许可证副本未经备案的扣5分。 5.发现开展实验性临床医疗未经批准或未征得患者或其家属同意的该项不得分。 由市临床用药质控中心进行质控检查后直接评分 得分 扣分理由 项目 分值 评价要点 检查方法 得分 扣分理由 应用管理办法》、 《处方管理办法》 等有关法律、法规 和规定，规范临床 药事管理。 （三）贯彻落实15 按照《福州市卫生和计划生育委员会关于印发由市院感质控中心进行质控检查后直接评分 《医院感染管理 2016年医疗质控检查评价标准的通知》（榕卫医 办法》、《消毒管 〔2016〕231号）中院感质控标准及未被污染输液 理办法》、《医疗 瓶袋规范处置情况综合评价 废物管理条例》等 相关法规、规定， 及管理相关技术 标准，加强医院感 染管理。 （四）贯彻落实10 按照《福州市卫生和计划生育委员会关于印发由市护理质控中心进行质控检查后直接评分 2016年医疗质控检查评价标准的通知》（榕卫医《护士条例》等相〔2016〕231号）中护理质控标准评价 关法规、规定及管理相关技术标准，加强医院护理管理。 备注：民营（行业）医院在以上未涉及的市级质控中心日常检查中一个专业不合格扣10分。评价≥90分为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，低于70分为不合格。