编号：
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工 程 竣 工 验 收 报 告
（土建工程）
单位工程名称：××煤矿××工程
建设单位名称： 竣工验收时间： 年 月 日
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建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告
单位工程名称 设计单位名称 监理单位名称 施工单位名称 工程报验时间 工 程 造 价 200 年 月 日 开 工 时 间 200 年 月 日 万元
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工程概况： 竣工验收组织： 竣工验收小组，组长 副组长 成员： 分组进行验收： 1、实体验收组 2、相关项目检测组 3、资料验收组 竣工验收程序： 建设单位收到施工单位竣工报告后，组织设计单位、施工单位、监理单位和××矿区质量监督站组成验收组，制定验收方案，由各单位汇报工程合同履约情况和施工情况后，审查施工单位、监理单位的工程档案资料，对工程质量进行实体抽查，观感验收，实测实量验收。 竣工验收内容： 1、工程实体验收； 2、相关项目检测； 3、工程文件资料：质量保证资料、质量管理资料。
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竣工验收标准： 1、设计文件及发包方提供的图纸 2、相关验收规范 3、施工合同要求 建设单位执行基本建设程序情况： 符合基本建设程序
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工程竣工验收意见： 质量等级： 工程竣工验收结论： 工程符合竣工验收条件，可以投入使用。 -5
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姓 名 单位职务 签字 验收组职务 组 长 工 作 单 位 技术职称 副 组 长 竣 工 验 收 人 员 签 字 验 收 组 成 员 建设单位项目负责人： 建设单位（公章）
注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。 本表报质量监督站一份。
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单位工程竣工报告
单位工程名称 工程地点 建设单位 工程特征 工作量 计划开工日期 计划竣工日期 年 月 日 年 月 日 工程量 实际开工日期 实际竣工日期 年 月 日 年 月 日 工期是否延期及延期原因： 竣工条件说明： 施工单位： (公章) 年 月 日 本表取自《煤炭建设工程质量技术资料管理规定与评级办法》，如有调整可增加栏目
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单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书
工程名称 结构形式 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 工作量 工程量 竣工日期 工程内容及质量验收评定情况： 验收意见： 年 月 日 参加验收人员 -8
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施工单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 设计单位 （公章） 监理单位 （公章） 建设单位 （公章） 项目负责人： 总监理工程师： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
结构工程性能检测评分表 工程名称 施工单位 序号 1 混凝土 钢结构 检验项目 实体混凝土强度 结构实体钢筋保护层厚度 焊缝内部质量 高强度螺栓连接副紧固质量 钢结构涂装 3 、 4 砌体 砌体垂直度 防腐 防火 每层 全≤10m 高 应得分 100% 50 50 （60） 60 20 20 50 50 （50） （100） 施工 阶段 评价 单位 判定结果 85% 70% 实得分 备注 检查 日期 2 >10m 地下防水层渗漏水 -9
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检查结果 权重值30分。 应得分合计： 实得分合计： 结构工程性能检测评分=实得分/应得分×30= 评价人员： 年 月 注：1、当一个工程项目中同时有混凝土结构、钢结构、砌体结构，或只有其中两种时，其
权重值按各自在项目中占的工程量占比例进行分配。当砌体结构仅为填充墙时，只能占10%的劝重值。
其现场保证条件、质量记录、尺寸偏差和观感质量的权重值分配与性能检测比例相
同。
2、当有地下防水层时，其权重值占结构权重值的5%，其它项目同样按5%来计算。
结构工程观感质量评分表
工程名称 施工单位 序号 1 混凝土结构 检验项目 露筋 蜂窝 孔洞 夹渣 梳松 裂缝 连接部位缺陷 外形缺陷 外表缺陷 2 刚结构 焊缝外观质量 普通紧固件连接外观质量 高强度螺栓连接外观质量 钢结构表面质量 钢网架结构表面质量 普通涂层表面质量 防火层表面质量 压型金属板安装质量 钢平台、钢梯、钢栏杆安装外观质量 砌块留茬 施工阶段 评价单位 应得分 10 10 10 10 10 15 15 10 10 10 10 10 10 10 15 15 10 10 20 检查日期 判定结果 100% 85% 70% 实得分 备注 -10
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3 砌体结构 组砌方法 马牙槎拉结筋 砌体表面质量 网状配筋及位置 组合砌体拉结筋 细部质量 10 20 10 10 10 20 4 地下表面质量 （50） 防水 细部处理 （50） 层 检查权重值15分。 结果 应得分合计： 实得分合计： 结构工程观感质量评分=实得分/应得分×15= 评价人员： 年 月 日
装饰装修工程性能检测评分表
工程名称 施工单位 序号 1 检验项目 应得分 100% 外窗传热性能及建筑节能检测（设计有要求时） 幕墙工程与主体结构连接的预埋件及金属框架的连接检测 外墙块材镶贴的粘结强度检测 室内环境检测 20 30 施工 阶段 评价 单位 判定结果 85% 70% 实得分 备注 检查 日期 2 3 20 4 30 -11
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检查结果 权重值20分。 应得分合计： 实得分合计： 装饰装修工程性能检测评分=实得分/应得分×20= 评价人员： 年 月 日
装饰装修工程尺寸偏差及
限值实测评分表
工程名称 施工单位 序号 1 抹灰工程 门窗工程 幕墙工程 检验项目 立面垂直度、平整度 门窗框正、侧面垂直度 幕墙垂直度 应得分 100% 30 施工 阶段 评价 单位 判定结果 85% 70% 实得分 备注 检查 日期 2 20 3 20 -12
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4 检查结果 地面工程 表面平整度 30 权重值10分。 应得分合计： 实得分合计： 装饰装修工程尺寸偏差及限值实测评分=实得分/应得分×10= 评价人员： 年 月 日 装饰装修工程观感质量评分表
工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 地面 抹灰 门窗 吊顶 检验项目 表面、分格缝、图案、有排水要求的地面的坡度 表面、护角、阴阳角、分格缝、滴水线 施工 阶段 评价 单位 应得分 10 10 判定结果 100% 85% 70% 实得分 备注 检查 日期 固定、配件、位置、构造、 10 密封等 图案、颜色、灯具设备安装位置、交接缝处理、吊杆龙骨外观 5 5 轻质隔墙 位置、墙面平整、连接件、 5 接缝处理 -13
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6 7 蚀面板（砖） 幕墙 表面质量 主要构件外观、节点做法、打胶、配件、开启密闭 分色规矩、色泽协调 端正、边框、拼角、接缝 柜、盒、护罩、栏杆、花式等安装、固定和表面质量 室外墙面、大角、墙面横竖线、（角）及台阶、雨罩、变形缝和乏水等 面砖、涂料、蚀物、线条及不同做法的交接过度 10 10 8 9 涂蚀工程 裱糊与软包 5 5 5 10 细部工程 11 外檐观感 15 12 室内观感 检查结果
10 权重值40分。 应得分合计： 实得分合计： 装饰装修工程观感质量评分=实得分/应得分×40= 评价人员： 年 月 日 工程质量评价报告
工程概况：（应说明建设工程的规模、施工工艺及主要工程特点、施工过程的质量控制情况）s 评价情况：（应说明参加评价的机构及人员组织情况和评价工作过程） -14
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工程竣工验收情况：（应说明建设、监理、设计、施工等单位的竣工验收结果和意见，并附评价意见） 工程结构质量评价情况及结果：（应重点说明工程评价的否决条件及加分条件等审查情况） 单位工程质量评价情况及结果：（应说明工程结构评价和单位工程评价得分及等级情况） 综合评价意见： 施工单位： 监理单位： 设计单位： 建设单位： 参加评 价单位 及人员 （签章） （签章） （签章） （签章） 日 期： 年 月 日
设计变更通知单
编号： 单项工程名 称 单位工程名 变更 称 部位 事由： -15
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变更内容： 施工单位 （签章） 年 月 日 监理单位 （签章） 年 月 日 建设单位 （签章） 年 月 日 设计单位 （签章） 年 月 日 共 页 第 页
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