早发型重度子痫前期的研究进展

早发型重度子痫前期的研究进展

早发型重度痫前期因为病情比较重，发病比较早；多器官功能同时受损；距离足月分娩比较远，发生后对母亲及围生儿都有着极高的风险，使医生在处理上比较棘手，近些年来许多学者对早发型重度子痫前期的临床处理及对母亲和围生儿的预后进行了分析并提出了终止妊娠前期待治疗是安全有效的，但必需密切监测母亲及胎儿的病情变化，掌握终止妊娠时机是极为重要的，对于早发型重度子痫前期患者适当的期待治疗有助于改善母亲及婴儿的结局。期待治疗的前提是严格选择病例，密切监测母亲和胎儿的病情变化， 兼顾母儿利益的同时试图延长妊娠的孕周，和适时终止妊娠。现把早发型重度子痫前期发病机制、临床特点、分娩方式的选择，期待治疗的对象及其治疗方法的选择综述如下。

标签：子娴；滋养细胞；胎盘

1 早发型重度子痫前期的发病机制

1.1早发型重度子痫前期与免疫系统 子痫前期患者血清免疫复合物浓度明显高于正常孕妇，当在子宫胎盘床蜕膜血管壁的沉积，激活补体系统，导致胎盘血流受限制，导致子宫胎盘缺血，缺氧，胎盘梗死引起更多栓子和滋养细胞进入母体循环，激活凝血系统，然后激活纤溶系统，弥漫性血管内凝血。过度的血小板活化可能参与子痫前期的发病。血小板可以释放免疫介子等可溶性CD40L（SCD40L）。CD40/CD40L系统可能与子痫前期条件，促进炎症和血栓形成，细胞因子增加，开发和维护内皮功能受损有关。

1.2早发型重度子痫前期与胎盘 早发型重度痫前期患者胎盘血管重铸障碍会造成胎盘血管网络生长发育不良，绒毛浸润障碍导致胎盘浅着床、缺氧的病理性改变。Kadyrov等[1]研究发现，早发型重度痫前期胎盘组织细胞凋亡， 滋养细胞入侵受限制，胎盘植入较浅，螺旋型小动脉管腔狭窄。早发型重度痫前期患者早期胎盘重量轻，胎盘绒毛的体积和表面积比晚发型和正常妊娠孕妇胎盘小。

1.3早发型重度子痫前期与遗传 Nishizawa等[2]分析从早期和晚期出现重度子痫前期患者胎盘组织的遗传多样性的表达，基因表达发现有137个基因表达有差异性，其中正/负调节基因分别是70个是67个。正调节基因包含导致子痫前期的瘦素，抑制素A。

2 早发型重度痫前期的临床特点及诊断

2.1临床特点 早发型重度子痫前期病情重，有较多而重的合并症，发病早，对母儿威胁较大。Haddad等[3]研究了239例此类患者，14例发生胎盘早剥，死胎1例。因此早发型重度子痫前期患者出现阴道流血、下腹痛症状，不能只想到早产，还要考虑到胎盘早剥。Sibai等[4]研究发现，早发型重度子痫前期患者在母亲方面易发生低蛋白血症、肝肾功能损害、HELLP综合症、肺水肿和心衰等。以上原因都直接导致较高的新生儿死亡率。

2.2临床诊断 多数学者则以34 w为时间界定值。以乐杰主编《妇产科学》的8版为参考标准[5]：即Bp≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0/24h或（++）；血肌酐>106 μmol/L；血小板33 w，或已经临产、胎膜早破者。

3.2期待治疗的方法 早发型重度子痫前期的处理包括：卧床休息，富含优质蛋白的饮食，间歇给氧，镇静解痉降压，必要时利尿，扩容抗凝及促胎肺成熟。治疗过程中应严密观察定期监测血压、血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、凝血功能、电解质、心电图，计出入量，检查眼底，测量宫高、腹围，监测胎心变化及B超监测胎儿宫内情况，包括脐动脉S/D比值及有无胎盘早剥，入院后还要行心脏彩超，了解心脏情况。

3.2.1硫酸镁解痉降压 硫酸镁是子痫前期解痉的首选药物。有资料显示[8]，子痫前期的孕妇应用降压药联合硫酸镁者比单用降压药者子痫发生的风险下降58%。硫酸镁还能降低脑灌注压，预防高血压脑病。

3.2.2降压药的应用 Martin[9]等研究认为，重度子痫前期-子痫患者收缩压超过155～160 mmHg时应考虑应用抗高血压药物。临床上经常用拉贝洛尔来将血压降到理想程度。

3.2.3抗凝剂的应用 由于早发型重度子痫前期因内皮细胞受损，存在血液浓缩及血液高凝状态，近几年来抗凝治疗已成为热点。有研究表明抗凝治疗显著延长子痫前期患者的孕周，联合抗凝治疗尤为显著，低分子肝素钙可缓解子痫前期患者的高凝状态，有改善血液浓缩状态势[10]。3.2.4糖皮质激素的应用 大量循证医学证据证实，糖皮质激素对孕龄<34 w的早产儿有促进胎肺发育成熟的作用。Roberts等[11]分析了21篇糖皮质激素随机对照研究，认为应用糖皮质激素是安全的，可明显减少新生儿死亡、呼吸窘迫综合症、脑室出血及坏死性肠炎的发生，并不增加母体并发症。

3.2.5扩容 目前许多学者一致认为早发型重度子痫前期病例中，当血容量急剧减少或出现降压治疗过度、低血压危险时需补充血容量。

4 早发型重度子痫前期终止妊娠的时机与方式

4.1终止妊娠时机 延长孕龄、减少因胎儿不成熟所致的围生儿死亡是治疗早发型重度子痫前期的关键，而过多延长孕周又会增加孕妇严重并发症的发生率[12]。在保证孕妇安全的前提下，尽量延长孕周至34 w，以提高围生儿的存活率；对药物治疗欠佳且病情恶化出现严重并发症时，可将终止妊娠时机提前至32 w；对32 w以下者可促进胎肺成熟积极期待治疗以延长孕龄，为选择终止妊娠的适当时机创造条件。

4.2分娩方式 终止妊娠方式有剖宫产和阴道分娩，但以剖宫产结束分娩居多。

总之，早发型重度子痫前期在临床上处理较为棘手，对孕妇及胎儿威胁大，孕产妇及围产儿病死率高。应定期产检，及早发现。一旦发现应早期做规范化治疗，适当延长孕周并适时终止妊娠，把母儿的危险性降到最低。

参考文献：

[1]Kadyrov M，Kingdom JC，Huppertz B.Divergent trophoblast Invasion and apoptosis in placental bed spiral arteries form pregnancies complicated by maternal anemia and early-onset preeclampsia/intrauterine growth restriction[J].Am J Obs-tet Gynecol，2010，194（2）：557-563.

[2]Nishizawa H，Pryor-Koishi K，Kato T，et al.Microarrayanal-ysis of differentially expressed fetal genes in placental tissue derived from early and late onset severepreeclam-psia[J].Placenta，2009，28（5-6）：487-497.

[3]Withage MI，Wallenburg HC，Steegers EA，et al.Morbidity and development in childhood of infants born after temporising treatment of early onset preeclampsia[J].BJOG，2010，1-12（7）：910-914.

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[11]Roberts D，Dalziel S，Atenatal corticosteroib for accel-erating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth[J].Obstet Gynecol，2009，109：189-190.

[12]伍绍文，等.早发型重度子痫前期孕妇期待治疗中不良妊娠结局的危险因

素分析[J].中华妇产科杂志，2010，45（3）：169.