营养性疾病的诊治及预防

营养性疾病的诊治及预防

营养不良

营养性缺铁性贫血

维生素D缺乏性佝偻病

单纯性肥胖

锌缺乏症

维生素A缺乏症

高铅血症和铅中毒

一、营养不良

诊断

病史：摄入不足、消化吸收不良或需要量增加

临床表现：体重不增、体重下降、身高不增；皮下脂肪减少、消失；皮肤干燥、精神萎靡、食欲低下、常腹泻、可出现水肿；常合并营养性贫血、多种维生素缺乏、锌缺乏、自发性低血糖等

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体格测试指标

分型

体重低下：体重低于同年龄同性别参照人群的中位数减去2个标准差

生长迟缓：身高低于同年龄同性别参照人群的中位数减去2个标准差

消瘦：体重低于同心性别同身高参照人群的中位数减去2个标准差

治疗

原则

祛除病因

积极处理各种合并症

调整饮食

促进消化功能

调整饮食注意事项

营养不良患儿已适应低营养的摄入，一但摄食稍多可出现消化不良、腹泻，故应逐步增加，不能操之过急

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轻者从每日250~330kj/kg(60~80kcal/kg)开始，重者可以从每日165~230kj/kg（40~55kcal/kg）开始，逐渐增加至每日500~727kj/kg (120~170kcal/kg)

蛋白质从每日1.5~2.0g/kg开始，逐渐增加至3.0~4.5g/kg

预防

合理喂养

培养良好的生活习惯、合理安排生活制度

推广应用生长发育监测图

防治传染病和先天畸形

二、营养缺乏性贫血

诊断

病史

体内铁储备不足：早产、低体重、双胎；母亲贫血，产前、产时出血

铁摄入量不足：牛乳铁含量低，吸收率低10%,母乳为50%；4个月后未及时添加辅食；饮食习惯不良

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铁吸收减少或消耗过多：肠道疾病或慢性感染

铁需要量增加：6个月~3岁生长发育迅速，需铁量高

临床表现

一般表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以口唇、口腔及甲床较明显

消化系统 食欲减退、少数有异嗜癖，可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩等。

神经系统 烦躁，精神萎靡，注意力不集中、记忆力减退、对周围事物不感兴趣、智力多数低于同龄儿。

其他 疲乏无力，体重不增，免疫力低下，易患感染性疾病。

实验室检查

血红蛋白（Hb）是诊断贫血的必要指标。6个月至6岁：轻度贫血为90~110g/L，中度贫血为60~89 g/L，极重贫血为30 g/L以下

红细胞内游离原卟啉（FEP）是红细胞生成期铁不足的指标。FEP>500ug/dl则表明缺铁

血清蛋白（SF）是表明体内铁储备的指标，<12ug/L表明体内铁储备不足

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治疗

祛除病因 纠正偏食 纠正不合理的饮食习惯等

补充铁剂 元素铁4~6mg/kg/日，分三次口服，餐间或餐后，与维生素C同服，至血红蛋白正常，贫血矫正后再继续服用2个月

摄入含铁丰富的食物及足够的优质蛋白

预防

提倡母乳喂养

做好喂养指导

平衡膳食

对可能发生缺铁的情况（早产儿等）应予铁剂预防

三、维生素D缺乏症及佝偻病

诊断

病史

日光照射不足

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外源性维生素D摄入不足

生长过速

疾病史：消化道疾病等

用药史：苯妥英钠、苯巴比妥等

临床表现——因年龄而异

婴幼儿早期以神经兴奋性增高为主要表现，如多汗、烦躁、夜惊、睡眠不实等。如未治疗神经兴奋症状更加明显，并出现骨骼病变：颅骨软化、哈氏沟、肋骨串珠、手镯、脚镯、鸡胸、漏斗胸、方颅、O型腿、X型腿等

儿童则表现为晚发性佝偻病

晚发性佝偻病特点（一）

>3岁

不喜欢户外运动、生长过快

伴偏食或厌食

肢体痛：膝关节最多，踝关节、脚后跟、髋关节、单腿痛、双腿交替痛、间歇性腿痛，首次出现腿痛活动量过大时痛加重，白天活动正常，晚上腿痛明显

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跛行

四肢麻木、腿抽筋

手足发紧或抽动

晚发性佝偻病的特点（二）

有相当一部分儿童表现是反复的

上呼吸道感染、多汗或出虚汗

睡眠不安或烦躁

行走乏力

伴骨骼改变：“X”或“O”型腿、鸡胸

晚发性佝偻病的特点（三）

症状、体征不明显，不易被家长发现，也比较易误诊

症状、体征出现较多的有多汗、下肢痛、“X”型腿

辅助检查

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血液生化：早期碱性磷酸酶上升，血磷下降，病情加重后血钙下降。血清25（OH）D水平低于正常

骨骼X线：长骨钙化带消失，干骺端成毛刷样，杯口状改变;骨骺软骨盘增宽（>2mm）；骨质疏松，骨质皮变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折

不合理治疗形式——治疗误区（一）

部分医护人员及非专业医务人员对维生素D缺乏性佝偻病的知识缺乏全面的掌握，片面强调补VitD多了易中毒，认为补钙不会造成中毒，指导患儿用药宁多勿少的思想，虽然给患儿服用含VitD的钙剂，但VitD量不足

对生长速度过快的年长儿有双下肢酸痛和膝关节疼痛，被诊断为“生长痛”而未用药治疗

不合理治疗形式——治疗误区（二）

有文献报道，认为Ca、Zn不能同时补，因此对维生素D缺乏性佝偻病伴缺Zn者，仅单独使用VitD+Ca治疗效果不佳。其实对Ca、Zn代谢方面的误解，维生素D缺乏性佝偻病在补Ca、VitD的同时补Zn可促进Ca、P代谢及VD吸收、利用

不合理治疗形式——家长误区

部分家长受商业广告的影响，误认为人人都缺钙，人人都想补钙，维生素D缺乏性佝偻病就是缺钙，只要补钙就可以治疗维生素D缺乏性佝偻病

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少数的家长认为钙是营养药，多补无副作用

肥胖的婴儿由于生长迅速，所需VitD相对要多，但是家长容易误认为患儿“营养好”而忽视补VitD

治疗

应用维生素D制剂

口服法：VD2 2000~5000IU/天

一个月后改为预防量400IU/天

注射法：适用于重症、有并发症或不能口服的患儿

VD3 20~30万IU 肌注一次

一个月后口服预防量

补充VitD的同时应适当补充钙剂

原则上“缺多少、补多少”，实际工作可据具体情况每日补充钙元素100~300mg

注意

6个月以下的婴儿，母乳喂养时一般不需要另补钙

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<3个月或有低钙惊厥史，在突击疗法前先给钙剂口服2~3天

预防

围生期 孕母应多户外运动，食用含钙、磷、维生素D以及其他营养素的食物，妊娠后期适量补充维生素D（800IU/日）

婴幼儿期 预防的关键在日光浴和适量的维生素D的补充。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU/日，3个月后改为400IU/日。足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量

四、单纯性肥胖

诊断

病史

营养史：过度进食，高热卡，高油脂

行为异常：多食、少动

临床表现

本病以婴儿期、学龄前期及青春期为发病高峰

患儿食欲亢进，进食量大，喜食油炸食物、甜点、甜饮料等高脂肪、高糖饮食，懒于

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活动

外表呈肥胖高大，不仅体重超过同龄儿，而身高，骨龄皆在同龄儿的高限，甚至还超过

皮下脂肪分布均匀，以面颊、肩部、胸乳部及腹壁脂肪积累为显著，四肢以大腿、上臂粗壮而肢端较细

男孩可因会阴部脂肪堆积，阴茎被埋入，而被误认为是外生殖器发育不良。患儿大多性发育正常，智力正常

标准

凡体重超过同性别，同身高参照人群均值10~19%为超重，超过20~29%为轻度肥胖，超过50%者为重度肥胖

治疗

原则

减少产热能性食物的摄入

增加机体对热能的消耗

注意：儿童肥胖的治疗不同于成人肥胖，任何的治疗措施首先均不能妨碍儿童的正常生长发育，因此成人可使用手术去脂，药物减肥，饥饿疗法，禁食等，在儿童时期不宜使

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用

国内外公认儿童肥胖的综合治疗方法：

饮食调节

运动疗法

行为矫正

饮食调整

饮食治疗原则是在保证儿童生长发育需要营养前提下，控制每天的热量摄入，采用低热量、低脂肪、低糖、高蛋白饮食，提供适量的维生素和微量元素。开始控制饮食时，不能使儿童的体重急剧下降，而应以体重不增加为目标，再根据体重情况逐渐减少热量的摄入。饮食管理还必须取得家长和患儿的长期合作，鼓励患儿坚持治疗，才能获得满意效果。

饮食调整

“红色”食品（停止）：

油炸食品：油煎的蛋类、鱼类、肉类；大部分的坚果类；鸭肉；鹅肉；大部分香肠；熏猪肉；某些甜食；炒饭；干的无花果、椰枣、葡萄干、冰激凌、巧克力等

“黄色”食品（小心慎用）：

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煮鸡蛋；大部分鱼类；花生酱；动物的内脏；面包、蛋糕等米、面制品；蒸煮的米饭；大部分的水果、果汁；淀粉类蔬菜（土豆、豌豆、玉米）；奶类；酸奶；奶酪等

“绿色”食品（可用）

大部分非淀粉类蔬菜

运动疗法

鼓励和选择患儿喜欢和有效易于坚持的运动，如跑步、散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快，不感觉到疲劳为准则，运动要循序渐进，不要求之过急。如运动后疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增提示运动过度。

行为矫正（一）

行为矫正包括很多方面，尤其是饮食和生活行为的调整极为重要。进食时要定量，餐具要采用浅碗和小盘子，进食速度要慢些，进食完毕后应立即搬走剩余的饭菜，以免继续进食。生活方式调整则要改变孩子不喜欢的活动为习惯。

矫正行为（二）

建立减肥日记，要求记录进食的情况如进食的时间，食物的种类、数量，活动情况如每天活动的时间、类型，睡眠的时间及定期的体重测量数据。进行自我监督，以便决定何种行为应改变，何种行为该强化。父母可帮助患儿评价治疗的情况和建立良好的饮食与行为习惯，并制定奖励标准，但不可将食物用以奖励。

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婴儿肥胖干预方法

提倡6个月以内纯母乳喂养，继续母乳喂养至2岁或以上

6个月内的单纯性肥胖儿童无需任何干预，至6个月时合理添加辅食

6-12个月的单纯性肥胖儿童无需任何减肥措施，合理添加辅食，避免过度喂养

幼儿肥胖干预方法

不宜使用任何减肥措施，定期监测体格发育情况，适量控制体重增加速度

避免过度喂养和过度进食，采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯

养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，减少看电视时间

预防

妊娠后期：避免营养过度和增重过速

婴幼儿期：强调母乳喂养，适度喂养

学龄前期：在托幼园所开展有关儿童肥胖预防的健康教育活动，主要的预防措施为合理营养，均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式

定期监测体重，对筛查为超重的儿童进行饮食状况和生活方式分析，改变不良的饮食

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习惯、培养健康的生活方式

五、锌缺乏症

诊断

病史

摄入不足：素食者或不喜欢食动物性食物者

吸收障碍：慢性腹泻

需要量增加：婴幼儿发育迅速、营养不良恢复期

丢失过多：反复出血、溶血、长期出汗，大面积烧伤，蛋白尿

临床表现

消化功能减退 厌食、食欲减退、异食癖

生长发育落后 身材矮小、性发育延迟

免疫机能降低 易发生感染

智能发育延迟

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其他 地图舌、反复口腔溃疡，创伤愈合迟缓、出现视敏度降低

实验室检查

血清锌测定 正常最低值为11.47umol/L（75ug/dl）

餐后血清锌浓度反应试验（PICR）>15%

治疗

祛除病因：治疗原发病

饮食治疗：多食富含锌的食物（肝、鱼、瘦肉、禽蛋等）

补充锌制剂：元素锌0.5~1mg/kg/d 相当于葡萄糖酸锌3.5--71mg/kg/d

疗程一般为2~3个月

锌中毒

锌的毒性比较小，可以试验治疗

剂量过大可以出现消化道刺激症状严重出现脱水、酸中毒

长期服用高浓度锌盐会造成贫血，生长迟缓、肝细胞色素氧化酶活力降低

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预防

提倡母乳喂养

平衡膳食

对可能发生缺锌的情况进行补锌（早产儿、人工喂养儿、营养不良儿、长期腹泻、大面积烧伤等）

六、维生素A缺乏症

诊断

病史

长期动物性食物摄入不足

各种消化道疾病史

消耗性传染病，尤其是麻疹，猩红热和结核病等

临床表现

眼部表现：夜盲、毕脱斑、角膜病等

皮肤表现：皮肤干燥、脱屑、上皮角化增生、毛发干燥、指甲脆薄多纹，易折断

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生长发育障碍：身高落后、牙齿釉质易剥落，失去光泽

免疫功能低下：消化道和呼吸道感染性疾病发病率增高，且易迁延不愈

其他：贫血等

实验室检查

血浆维生素A测定：低于200ug/L可诊断为维生素A缺乏，200~300ug/L为亚临床状态缺乏可疑

尿液脱落细胞检查：找到角化上皮细胞具有诊断意义

治疗

一般治疗

祛除病因：治疗原发病

调整饮食：提供含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，有条件的地方也可以采用维生素A强化的食品如婴儿的配方奶粉和辅食等

维生素A治疗

轻症VitA2.5万~5万IU/d，分2~3次口服

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重症或消化吸收障碍者VitAD注射 0.5~1ml/d，每日一次肌肉注射 3~5天后改口服

疗效：经治疗后夜盲于数小时内恢复，干眼病及角膜病变也迅速好转，皮肤角化约1~2个月恢复，同时口服VitE可提高疗效

眼部病变治疗

双眼滴消毒的鱼肝油及抗生素眼药水或眼膏

角膜溃疡者加滴1%阿托品散瞳

注意：动作要轻柔，切忌压迫眼球以免角膜穿孔

预防

提倡母乳喂养

多食富含维生素A和胡萝卜素的食物

患有麻疹、结核病、慢性腹泻及慢性消耗性疾病的小儿尽早补充维生素A

维生素A缺乏的高发地区的小儿每半年口服一次维生素A20万IU

七、高血铅症和铅中毒

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血铅检测

儿童血样采集要求

用于儿童铅中毒诊断的血样必须采集静脉血

群体筛查可采用末梢血，但必须采取严格的防范措施防止污染。血铅水平>200ug/L时，应复查静脉血。

诊断与分级

根据儿童静脉血铅水平进行诊断

高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100~199mg/L

铅中毒：连续两次静脉血铅水平高于或等于200mg/L，并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒

轻度铅中毒：血铅水平为200~249mg/L

中度铅中毒：血铅水平为250~449mg/L

重度铅中毒：血铅水平等于或高于450mg/L

处理原则

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儿童高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。医务人员应在处理的过程中遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则，帮助寻找铅污染源，并告知儿童监护人尽快脱离铅污染源；针对不同的情况进行卫生指导，提出营养干预意见；对铅中毒的儿童应及时予以恰当的治疗。

高铅血症：脱离污染源、卫生指导、营养干预

轻度铅中毒：脱离污染源、卫生指导、营养干预

中度和重度铅中毒：脱离污染源、卫生指导、营养干预、驱铅治疗

脱离污染源 排查和脱离铅污染源是处理儿童高铅血症和铅中毒的根本方法

卫生指导 开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导，使广大人们群众知道铅对健康的危害，避免和减少儿童接触铅污染源。教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为

营养干预 补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌等的缺乏

驱铅治疗 通过驱铅药物与机体内的铅结合并排泄，以达到阻止铅对机体产生的毒性作用。驱铅治疗只是用于血铅水平在中度及以上铅中毒

预防

儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。通过环境干预、开展健康教育、有重点的筛选和检测，达到预防和早发现、早干预的目的

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健康教育

知识介绍 医务人员应向群众讲解儿童铅中毒的原因、铅对儿童健康的危害、血铅高了怎么办等问题，使群众了解儿童铅中毒的一般知识

行为指导 儿童不良的卫生习惯和不当的行为可使铅进入体内，通过对家长和儿童的指导，切断铅自环境进入儿童体内的通道

营养干预 儿童营养不良，特别是体内缺乏钙、铁、锌等元素，可使铅的吸收率提高和易感性增强。因此，在日常的生活中应确保儿童膳食平衡及各种营养素的供给，教育儿童养成良好的饮食习惯

健康教育——行为指导（一）

1、教育儿童养成勤洗手的好习惯，特别是饭前洗手十分重要

2、注意儿童个人卫生，勤剪指甲

3、经常清洗儿童的玩具及用品

4、经常用干净的湿抹布清洁儿童能触及的部位的灰尘。儿童食品及餐具应加罩防尘

5、不要带儿童到铅作业工厂附近散步、玩耍

健康教育——行为指导（二）

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1、直接从事铅作业的家庭成员下班前必须更换工作服和洗澡。不应将工作服和儿童衣物一起洗涤。不应在铅作业场所为孩子哺乳

2、以煤作为燃料的家庭应多开窗通风。孕妇和儿童应避免被动吸烟

3、选购儿童餐具应避免彩色图案和伪劣产品。应避免儿童食用皮蛋和老式爆花机所爆出的食品等含铅较高的食品

4、不能用长时间滞留在管道中的自来水为儿童调制奶粉或烹饪

健康教育——营养干预

1、儿童应定时进食，应避免用过分油腻的食品。因为空腹和食品过分的油腻会增加肠道内铅的吸收

2、儿童应经常食用含钙充足的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品；富含维生素C的新鲜蔬菜、水果等

筛查与监测

1、对生活或居住在高危地区的6岁以下儿童及其他高危人群应进行定期监测：

1、居住在冶炼厂、蓄电池厂和其他铅作业工厂附近的

2、父母或同住者从事铅作业劳动的

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3、同胞或伙伴已被明确诊断为儿童铅中毒

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