姓 名 性别 学号 联系电话 原所在 学院 级 专业 班 年制 本科（专科） 复学至 学院 级 专业 班 年制 本科（专科） 申请人签字： 年 月 日 家长签字： 年 月 日 申 请 原 因 家 长 意 见 所在 学院 意见 学工办主任签字： （盖章） 年 月 日 教学秘书签字： 院长签字： （盖章） 年 月 日 校武 装部 意见 负责人签字： (盖章) 年 月 日 教 务 处 意 负责人签字： (盖章) 年 月 日 见 注：此表一式两份，一份交学院学工办，一份交教务处学籍科存档。
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