公路模板工程验收表

建设项目： 监理单位：

工程名称： 施工单位： 工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准及编号 验收部位： 立杆材料和规格： 模m 序号 板检 查项 目 材料和规格： 层高： m 实测实量实查 验 收 结 果 安装日期： 项目负责人 分包负责人 检 查 内 容 与 要 求 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效 一 安 全 施 工 方 案 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定怀、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定柱或钢支柱间距 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 支架模板的立柱材料符合方案要求 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠连接 二 立 柱 稳 定 三 水 平 立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉 杆 拉杆，其中下道拉杆基间距地面20cm作为扫地杆与 剪 设置，然后沿竖向第隔不大于1.5m设一道 刀 撑 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m 模板工程验收（续表）

建设项目： 监理单位： 工程名称： 施工单位： 序号 检 查项 目 检 查 内 容 与 要 求 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 模板上的物料必须均匀摆放 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施 作 业 环 境 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临力防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 方案中其 他 要 求 实测实量实查 验 收 结 果 四 附着 支承 机构 五 六 验收结论： 年 月 日 验收 人签名 总 包 单 位 分 包 单 位 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日