超声引导下髂筋膜神经阻滞联合超短波治疗膝关节置换术后疼痛的临床观察

甘肃医药２０１４年第３３卷第３期Ｇａｎｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａ１，２０１４，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．３　·２０９·　·临床研究·　超声引导下髂筋膜神经阻滞联合超短波治疗膝关节置换　术后疼痛的临床观察　谭立明赵俊峰于铭　【摘要】　目的：观察超声引导下连续髂筋膜阻滞联合超短波与关节内置管局部浸润镇痛用于膝关节置换术后的镇痛效果，评　价其镇痛的有效性和安全性。方法：以膝关节置换术后患者为研究对象，将１０８例择期腰麻下行单膝关节置换患者使用超声引导　下连续髂筋膜阻滞（ＦＩＣＢ）联合超短波和关节内置管局部浸润镇痛。记录术后６、１２、２４、４８小时静息状态ＶＡＳ评分，术后２４ｈ、４８ｈ　膝关节功能锻炼时ＶＡＳ评分和肌力评分。结果：ＦＩＣＢ组在守候静息状态和功能锻炼ＶＡＳ评分明显低于关节内置管组（Ｐ＜Ｏ．０５）。　肌力评分无统计学意义。两组术后均无明显不良反应。结论：超声引导下连续髂筋膜阻滞联合超短波对于膝关节置换术后镇痛更　安全有效。　【关键词】　全膝关节置换术；超声引导；髂筋膜置管；超短波治疗　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—２７２５（２０１４）０３—０２０９—０２　目前，全膝关节置换术（ｔｏｔａｌ　ｋｅｎｎ　ａｒｔｈｒｏｐｌｓａｔｙ，　膜、髂腰肌，并移动探头确认股神经、闭孑Ｌ神经（股外　侧皮神经有时呈像不清）。Ｉｎｐｌａｎｅ技术：使用１０ｃｍ　Ｂ．　ＴＫＡ）已成为缓解严重中晚期膝关节疾病患者疼痛，重　塑关节功能，提高生活质量的有效手段之一【１１。术后的　剧痛给患者身心带来很大痛苦，特别是术后４８小时　内是最痛的时期。本课题在超声引导下髂筋膜置管　ＰＣＡ镇痛联合超短波治疗改变以往静脉镇痛效果差、　Ｂｒｏｗｎ置管型神经电刺激针进针至髂筋膜于髂腰肌间　腔隙内。０．２％罗哌卡因负荷剂量０．４ｍｌ／ｋｇ一次性注　入，超声下显示暗液区于髂筋膜下充分扩散后置管于　股神经和闭孔神经之间。按一次性电子镇痛泵ＰＣＡ背　景剂量５ｍｌ／ｈ（０．２％罗哌卡因）、冲击量２ｍｌ／１５ｍｉｎ保留　镇痛４８ｈ。关节内置管局部浸润阵痛组术中在完成假　恶心、呕吐等副作用多的缺点，以其精确定位，损伤　小，安全，效果确切的特点大大提高了患者术后的生　活质量，减轻生活痛苦，得到病人认可，提供了一条术　后镇痛的新途径。本研究通过对本院２０１０年以来１０８　体置换固定后，对每位患者的膝关节周围（包括膝关节　前、后方和内、外侧软组织内）常规行复方镇痛液浸润　注射，具体注射方法包括：后关节囊及髁问窝区域注　射３０ｍｌ，前关节囊和内、外侧副韧带区域内注入３０ｍｌ，　例膝关节置换术后患者的观察，取得了良好的镇痛效　果，现报道如下。　１资料与方法　脂肪及皮下组织内注入４０ｍｌ。复方镇痛液的具体配方　（“鸡尾酒”配方　）包括：罗哌卡因（Ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ）３７５　ｍｇ、凯纷（Ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　ａｘｅｔｉｌ）５０ｍｇ、肾上腺素５ｍｇ、吗　啡５ｒａｇ、地塞米松５ｒａｇ，最后加入生理盐水混合至　１００ｍｌ。注射完毕后，选择膝关节的内上方约１０ｃｍ处　作为置管穿刺点，用１６Ｇ硬膜外导针从穿刺点穿人，　经皮肤、皮下各层组织深达膝关节腔的内侧，取出穿　１．１　一般资料　１０８例患者均为我院骨科住院病人，　ＡＳＡⅡ级或Ⅲ级，男５５例，女５３例，年龄５５～７５岁之　间，既往无严重疾病和药物滥用史，随即分成ＦＩＣＢ组　和关节内置管局部浸润镇痛组　１．２方法ＴＫＡ完成后分别在超声引导下行连续髂　筋膜间隙阻滞并置管和关节内置管以行术后镇痛。手　术在等比重０．５％盐酸罗哌卡因１５ｍｇ腰硬联合麻醉　下进行，均在麻醉约１小时后硬膜外追加２％Ｎ多卡　刺针芯，沿穿刺针插入１８Ｇ硬膜外导管，沿股骨假体　的内侧深达膝关节腔的内后方，退出穿刺导针，保留　皮肤外导管长度约２０ｃｍ，安装抗菌硬膜外过滤器２　个，固定导管，以防滑出。取２０ｍｌ的注射器，抽吸复方　因５ｍｌ，术中常规监测生命体征和面罩吸氧，保持血流　动力学稳定。ＦＩＣＢ组患者手术结束后取平卧位，患肢　稍外展，在髂前上棘和耻骨外角中外１／３交界处平行　腹股沟韧带置超声高频线阵探头。确定阔筋膜、髂筋　镇痛药液２５．５ｍｌ（具体配方：罗哌卡因１５０ｍｇ，凯纷　５０ｍｇ，肾上腺素５ｍｇ）后，与硬膜外导管的外置接１：３相　连接，先经导管向关节腔内试注入３－５ｍｌ，在确认导管　通畅后停止推注药液。按层缝合伤口，敷料、棉垫加压　基金项目：秦皇岛市科技局２ｏ１２－２ｏ１３科技支撑项目（编号：２０１２０２３Ａ１６７）　包扎。约术后２４ｈ，一次性推注完毕注射器内混合镇　痛药液后拔除导管。治疗组加用超短波３Ｏ分钟，每　作者单位：０６６０００河北秦皇岛，秦皇岛市骨科医院中医科　·２ｌ０·　甘肃医药２０１４年第３３卷第３期Ｇａｎｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１４，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．３　Ｈ　２次。　术后２４、４８ｈ肌力评分ＦＩＣＢ组分别为（２．９＋０．４）　观察指标：观察记录术后６、１２、２４、４８ｈ静息状态　分、（４．３±０．６）分，关节置管组分别为（２．８±０．４）分、（４．７±　０．５）分，两组间差异无统计学意义。　３讨论　ＶＡＳ评分，术后２４、４８ｈ功能锻炼状态时ＶＡＳ评分和　肌力评分。肌力评分标准：０分：完全无收缩；１分：可　收缩；２分：不能抗重力；３分：抗重力不能抗阻力；４　分：抗阻力；５分：正常。　１．３统计分析应用ＳＰＳＳ１２．０统计软件进行统计分　膝关节骨性关节炎是临床常见病，多发病，轻中　度患者以保守治疗为主，重度以手术治疗为主，膝关　节置换术是比较传统的手术方法，成为缓解严重中晚　期膝关节疾病患者疼痛，重塑关节功能，提高生活质　量的有效手段之一，术后的剧痛给患者身心带来很大　痛苦。有研究显示，髂筋膜神经阻滞已经成功应用于　髋部骨折，股骨颈骨折，全髋及全膝关节置换术后的　析。计量资料以均数±标准差（　±ｓ）表示，组间比较采用　独立样本ｔ检验，计数资料采用ｘ　检验。　２结果　两组患者性别、年龄、体重和手术时问等一股情　况差异无统计学意义。见表１。　表１两组患者一般情况的比较　镇痛。超声引导技术的引入可直接显示髂筋膜腔隙，　实时显示局麻药的扩散，提高阻滞成功率，减少帆管、　股神经损伤等并发症。同时也可以在髂筋膜腔隙留置　导管行连续术中和术后镇痛，为临床神经阻滞和术后　镇痛提供了新途径　１。连续周罔神经阻滞是区域麻醉　中新技术，将导管在神经刺激或超声引导下置入目标　术后６、１２、２４、４８ｈ静息ＶＡＳ评分和术后２４ｈ、　４８ｈ活动时ＶＡＳ评分，ＦＩＣＢ组明显低于关节置管组　（Ｐ＜Ｏ．０５）。见表２。　神经旁，持续输注具有感觉运动分离特点的局麻药，　阻断伤害性刺激传导减轻疼痛，并阻断交感神经改善　手术区域血流，提高组织氧供和减轻炎症反应的效　果，且不受抗凝剂使用的限制。髂筋膜间隙是一潜在　表２　两组患者术后不同时点静息和活动时ＶＡＳ评分比较（分，　）　往：　关＿『了黄管组比较“　Ｏ．０５　腔隙，其前部为髂筋膜（为阔筋膜所覆盖）为界，后为　换术后镇痛效果好，镇痛持久，一般不需追加阿片类　镇痛药，为一种更安全有效的ＴＫＡ术后镇痛方式。不　髂腰肌为界，股神经在一定程度上与股外侧皮神经、　闭孑Ｌ神经和生殖股神经一起走行于髂筋膜后。超声在　阻滞麻醉中的引入，使此项技术的成功率及效果更加　进一步提高　】。关节内置管局部浸润阵痛，术后２４小　时内镇痛效果较好，术后第２ｄ的效果明显较差，致使　多数患者需追加阿片类镇痛药，影响了术后功能康复　和患者对手术的总体满意度。超短波是一种高频电波，　有较好的消炎镇痛，改善血液循环的作用，且穿透力强，　能作用于深部病灶，有利于疼痛的恢复，对膝关节置　换术后疼痛症状的改善起到明显协同作用，并具有安　全，无副作用，操作简便可行，患者乐于接受的特点　１。　综上所述，本研究认为超声引导下连续髂筋膜腔　隙阻滞联合超短波治疗较关节内置管用于膝关节置　足之处超声设备较为昂贵，基层医院推广还需一定时间。　参考文献　［１］方忠，吴巍，东勇．　手术期综合康复治疗方法对全膝关节置换术　疗效影响的临床观察［Ｊ］，【｛］华物理医学与康复杂忠，２０１２．３４，　（１０）：７８１—７８３．　［２］何本详，檀亚军．潮式关节冲洗，透明质酸，钠关节内滓射配合运动　疗法治疗膝关节骨性关节炎［Ｊ］，中国中医骨伤科杂志，２００７，１５　（８）：３９—４０．　［３］魏长娜．超声引导下神经阻滞（六）一超声引导下髂筋膜腔隙阻滞　ｌＪ］．实用疼痛学杂志，２０１２，８（１）：５２—５４．　　ｉ４　Ｊ　Ｃｈｅｌｌｙ　ＪＥ．Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　Ｎｅｗｅ　Ｂｌｏｃｋｓ：Ａ　Ｃｏｌｏｒ　Ａｔｌａｓ　ｌ　Ｍ　Ｊ　Ｌｉｐｐｉｎｅｏｔｔ　Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ．２００８：９３—９５　ｌ５］李晓声，王家让．膝关节骨性关节炎的诊断　治疗慨况［Ｊ］．医师进　修杂志，２００４，２７（５）：１０一ｌ１．