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目前亚低温降温方式的研究进展

2021-01-10 来源:汇智旅游网
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・626・ 临床军医杂志(Clin J Ned Offic) 2006年1O月第34卷第5期 综述・ ・目前亚低温降温方式的研究进展 蒋海蓉,严振球(解放军第169医院 ICU,湖南衡阳421002) 摘要:亚低温在临床的应用日益受到重视,因此其方法近年来得到不断改进和发展,目前应用的方法有:冰袋降温法、医用冰毯降温法、 冷水浸泡或淋浴、静脉输注低温液体、体外血液冷却法、应用血管内冷却装置、血液滤过、选择性头部降温、全身亚低温疗法等。尽管目前 降温方法很多,但无论何种方法,依然存在不少缺点,而且肯定的结果都只限于小样本和单中心实验。 关键词:亚低温;降温方法;降温装置 中图分类号:R 454.5 文献标志码:A 文章编号:1671-3826(2006)05-0626-03 国际上按体温降低的程度将轻、中度低温(28—35 ) 广泛,显示出良好的应用前景。亚低温降温方式多样,降温 如下。 l冰袋降温法 低温状态。一些连续心电监测的危重患者也不能使用。 目前国内外学者对静脉输液降温做了大量研究。Ra. 中心体温平均下降(2.5±0.4)oC。Bernard等 对院外心 脏停搏的昏迷患者进行静脉快速大量输入4 复方氯化 降到33.8 ,平均动脉压明显改善,病人无肺水肿发 统称为亚低温。亚低温在疾病预防和临床领域的应用日益 4静脉输注低温液体 装置也不断改善和发展。现将近年来亚低温降温方式综述 jek等 以大量(40ml/kg)4 oC生理盐水静脉输注30 min, 冰袋降温是临床上常用的方法,其方法为将冰袋用毛 钠液(30 ml/kg)30 rain,实验发现患者核心体温迅速从35.5 巾包裹置于枕后及全身大血管表浅处。但冰袋降温法致亚 低温状态还存在一些问题:一是传统的清水冰袋形状固定, 生。梅炳银等 对家兔实施静脉滴注4 生理盐水诱导 不易与体表充分接触;二是降温速度慢,体温降低速率是 亚低温,证实降温效果确切,动物体温波动小,无明显不良 0.9 oC/h,低温状态不恒定…。虽然许多临床护理工作者 反应,并且减慢滴速可较好维持亚低温状态。静脉输注低 通过大量试验,对冰袋进行了改进,如使用盐水冰袋、化学 温液体操作简单、方便,在临床常用于中枢性高热和超高热 冰袋、中西药复合冰袋等,在低温的持续时间、冰袋的松软 患者快速降温,也适合院外急救中的低温神经保护。虽然 度和与身体体表的充分接触等方面有了很大改进,但单纯 静脉输注低温液体在临床已有应用,一些实验也证实降温 冰袋降温常对于亚低温状态的维持有一定难度,并要定时 效果确切,但对于此种降温方式的适应证、输入液体温度, 更换冰袋,特别对于整个头部降温及保护脑出血患者脑细 胞和减轻脑水肿有一定的局限性,通常只作为其他诱导亚 以及对机体生命体征、免疫系统、血流动力学、凝血功能等 方面的影响还需大量实验验证,并且用于维持输液管道温 度的便携式恒温装置也有待进一步改进。 5体外血液冷却法 低温方式的联合辅助措施。 2医用冰毯降温法 目前临床上亚低温疗法多采用降温毯+冬眠肌松剂, Behringer等 在动物实验中,将两根导管插人两侧股 中的热交换器相连接,一个微量泵保持血液以200 ml/min 病人经4—12 h达到亚低温的目标温度,降温效果好,而且 静脉,其中一导管进人下腔静脉,两导管通过一个浸入冰水 温度控制实施比较方便,减轻了护士的工作量,常用于诱导 n由37.54 降为 重型颅脑损伤患者亚低温 。但其所致核心体温下降速度 流速循环。实验发现鼓膜温度在5.2 mi慢(0.3 ̄C/h),对于一些需要快速诱导亚低温的疾病不能 34.04 oC,7.9 min降为32 ,是体表降温速度4倍,虽然 立即显效,且冰毯机比较昂贵,基层医院配备有很大困难, 也不利于一些院外突发情况的急救。 3冷水浸泡或淋浴 心率受到一定影响,但仍在正常范围,无心律失常发生。魏 娃等 对家兔使用输液管连接股动脉和耳动脉,中间通过 放置冰块的水槽降低血液温度,发现体外血液冷却法比体 与外部循环水装置连接诱导亚低温,降温速度经过浸入冰 对于湿热气候水源丰富地带,冷水浸泡或淋浴能迅速 表降温能更快达到亚低温状态。吴霄迪等 经股静脉置管 带走体热达到显著的降温效果,对于野外急救有益,但难以 维持亚低温状态。Horan等 使用体外循环水浴致患者亚 水中塑料管的长度、冰水温度、泵速调节。此法所需设备 收稿日期:2006-07-25 作者简介:蒋海蓉(1971.),女,湖南衡阳县人,护师,护士长。 维普资讯 http://www.cqvip.com

第5期 目前亚低温降温方式的研究进展蒋海蓉,等 ・627・ 比较简单,且降温速度快,是心脏骤停后缺血缺氧性脑损伤 疗新生儿缺氧缺血性脑损伤,证实这种方法操作简单,安全 实施亚低温治疗的重要急救措施。缺点是有出血倾向的病 有效。护理人员在治疗过程中,需严密观察鼻咽腔和直肠 人不宜肝素化,快速降温容易出现心律失常。护理过程中 温度,维持(35±0.5)℃的核心温度,注意头部皮肤血运情 况,做好器官功能维护。 8.2选择性脑低温灌注Ohta等 16 3自单侧椎动脉用低温 要严密观察,严格控制温度,并持续保持温度。 6血管内冷却装置 Simon等 。。对急性心肌梗死病人经股静脉至下腔静脉 林格式液选择性脑低温灌注,降脑温至中度低温。DinP 置人三腔热传导气囊导管和一个可精确调节温度的微处理 等 对脑缺血动物的大脑中动脉置人极细管道并用20℃ 驱动调节器,导管连接至外周循环和热交换装置,平均体温 降至(33.2±0.9)℃,维持(241±29)min,心梗面积明显减 少,血流动力学无明显改变。Dae等 用类似装置对与成 人体质量相当的猪进行亚低温,发现对缺血心肌有保护作 用,并能保持心输出量,维持微循环,说明此方法对心脏等 重要器官无不良作用,反而具有一定的保护作用,对血压的 影响也极小。这种血管内冷却装置诱导亚低温方式平均核 心体温的下降率是4.8℃/h,并且目标温度的变动维持在 ±0.1℃,对于保护缺血心肌是安全、快速、有效的方法。 但在置管诱导亚低温过程中护理人员要严密观察病情,实 施心电监护,防止休克、心力衰竭、心律失常等并发症的发 生。 7血液滤过 凌斌等 对急性脑卒中患者进行血液滤过降温,通过 动脉(桡动脉或足背动脉)、静脉(肘正中静脉或大隐静脉) 穿刺建立体外循环,血路管采用常规透析血路管。直肠温 度降至33℃时停止血液滤过,继续常规亚低温。黄东健 等¨ 通过动物实验发现,高容量血液滤过通过体外循环的 物理方法迅速降低体内中心温度(15—18 min),比常规的 将冰袋置于动物腹部降温快,对平均动脉压、血糖、血气均 无明显影响。血液滤过亚低温治疗提高降温速率,使受损 之脑细胞在最短时间内得到保护,延长亚低温治疗时间窗, 改善预后。血液滤过通过对流和吸附清除大量炎性递质, 同时通过置换液溶质浓度调整有效调节电解质酸碱平衡, 改善肺组织氧合功能。但体温下降会迅速使机体反射产生 肌肉颤动,不但能量代谢升高,而且影响呼吸和循环,需注 意呼吸支持和护理。 8选择性头部降温全身亚低温疗法 操作较复杂,技术要求高,并可出现某些并发症。对于 脑损伤的患者来说,通过某种方法进行脑部的选择性降温, 达到脑部的亚低温状态。即“选择性脑部亚低温(Selective— braincooling)”,可避免机体其他器官因低温引起的损伤。 8.1 冰帽或头部亚低温仪临床常用冰帽、头部亚低温仪 或降温头盔+降温颈围。Gelman等¨ 对心肺复苏的动物 使用冰帽,实验发现头部体表降温能快速降低脑温而不改 变核心体温。贾玉双等 采用微机控制颅脑降温仪对缺 氧缺血性脑损伤新生儿头颅进行降温,生命体征平稳。近 年来临床上已经较广泛地应用头部亚低温仪诱导亚低温治 冷盐水6 ml灌注10 min后,脑皮质温度和纹状体温度明显 降低(分别是37.2℃降至33.4℃,37.5℃降至33.9 ℃)。而对照组股动脉输液,脑皮质温度降至35.3℃,并且 5 min内脑温回复正常。选择性脑低温灌注不需心肺旁路 和全身大剂量肝素化,降低了术后出血的危险,针对缺血脑 局部的降温速度快,对损伤脑局部的保护作用明显,但由于 低温静脉血直接返回体循环,较长时间中心体温也要下降, 并且置管困难,必须在相关仪器辅助下才能完成。护理中 要注意监测脑皮质温度和核心体温的改变,核心体温降低 后做好其他器官的维护。 8.3 医用制冷仪林立文等 对高血压脑出血患者采用 哈尔滨工业大学研制的TER40A型医用半导体制冷仪,根 据CT扫描图下位,将制冷仪半导体探头置于头颅病灶侧距 离病灶最近的位置固定,温度设置在10℃,持续干预48— 72 h。医用制冷仪可选择性降低病变侧脑部温度,并持续 干预,使脑部温度处在较低的恒温状态,操作简单方便。中 心体温改变不明显,减少了并发症的发生,提高了患者生存 质量。 8.4股颈动脉旁路 Furuse 19j在动物的右股动脉与右颈 总动脉之间建立体外循环旁路,从股动脉流出的血液经过 降温后输入颈总动脉,达到局部快速降低脑温的效果。 Mori等 用动物实验证明,通过引流右侧股动脉血,冷却 到24℃,用泵加压,注入右侧颈动脉,可使猪脑温在30 min 内由37.2℃降至30.6℃(右额叶)或33.1℃(左额叶), 肺动脉血温度和肛温虽然下降,但未达到34℃,血流动力 学参数未见明显改变。此方法既要穿刺颈动脉,同时又要 穿刺股动脉,停止降温后还要注意穿刺部位的包扎、出血情 况,操作相对复杂,增加了护理工作量。 选择性脑低温因其具有的选择性,对全身功能的影响 较小,更适合于急症和重症神经外科系统损伤的脑复苏和 脑保护,但也还需对脑温直接监测方法、灌注血管的超选 择、体外降温回路、灌注液体等多方面进一步深入研究。 亚低温降温方式日益多样化,许多研究人员将一些先 进的制冷技术与传统的降温方法结合、改进,但依然存在不 少缺点,而且目前诱导亚低温方式的肯定结果均限于小样 本、单中心实验。作为护理工作者,应该结合常规的护理操 作技术,综合采用一些先进的降温方法,取长补短,探索更 经济、更实用、更便利的降温方式,对于不同的适应人群、长 维普资讯 http://www.cqvip.com

・628・ 临床军医杂志(Clin J Med Offic) 2006年lO月第34卷第5期 期效果等,进行大样本、多中心实验,减少并发症的发生,提 高患者愈后生存质量。 参考文献: [1]Bernard S A,Gray T W。Buist M D,et a1.Treatment of comato sesurvivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypo— OUS coronary in tervention for acute myocardial inaction[J].J Am CollegeofCardio,2002,40(11):1928—1934. Dae M W,Gao D W,Ursell P C.Safety and efficacy of endovas・ cular cooling and rewarnling for induction and revel ̄al of hypo・ thermia in human-sized pigs[J].Stroke,2003,34(3):734— 738. thermia[J].N Eng1.J Med,2002,346(8):557—563. [12] 凌斌,孙洁,白毅民,等.血液滤过亚低温治疗急性脑卒 [2] 崔 焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社。2001: 中新方法探讨[J].临床茎萃。2003,18(13):725—728. l52. [13] 黄东健,徐如祥。瞿文军.血液滤过用于亚低温治疗脑水肿 [3]Horan M,Ichiba S。Finnin R K,et a1.A pilot investigation of 的可行性观察[J].中国临床康复。2004,8(24):5307— mild hypothermla in neonates receiving extracorporeal mem— 5309. brahe oxygenation ECMO[J].J Pediatr,2004,144(3):301— [14] Gelman B,Schleien C L,Lohe A,et a1.Selective brain cooling 308. In ifnant piglets after cardiac arrest and resuscitation[J].Cril [4]Rajek A,Grief R。Sessler D I,et at.Core cooling by central ve— Care Med,1996,24(6):l009—1017. nous infusion oI。ice—cold(4degrees Celcius or 20 degrees Cel- [15] 贾玉双,谢薇薇,林振浪.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑 clus)fluid:isolation of core and peripheral the rmalcompa rt- 损伤的安全性监测与护理[J].中华护理杂志,2004,39 menta[J].Anaesthesiology,2000,93(3):629—637. (4):9l2—914. [5]Benrard S。Buist M,Monteier O,et a1.Induced hypothermia u [16] Ohta T,Sakaguchi,Liu W D。et a1.Selective brain cooling in in・ sing large volume,ice—cold in travenous fluid in comatose survl- rant piglets after cardiac arrest and resuscitation[J].Neuresur・ vorB of out of hospitla cardiac arrest:a preliminary repo ̄[J]. gery,1992。31(6):1049—1055. Resuscitation,2003,56(1):9—13. [17] Ding Y,Li J,Luan X,et a1.Local saline infusion into ischemic・ [6] 梅炳银,李涛,毛李征.静脉滴注低温生理盐水对家兔的 territory in duces regional brain cooling and neuroprotection in 影响[J].卒中与神经痰病,2003,10(1):24—26. rats with transient middle cerebral artery occlusion[J].Neuro- [7]Behringer W,Safra P,Wu X,et a1.Veno—venous extracorporela surgery,2004,54(4):956—964. blood shunt cooing to induce mild hypother mia in dog experi- [18] 林立文,刘真秀.头颅局部亚低温佐治脑出血与其他物理降 ments and review of cooling methods[J].Resuscitation,2002, 温方法的疗效比较[J].长春中医学院学报,2004,20(1): 54(1):89. 8. [8]魏捷,李玲莉,郭乃燕.不同方式亚低温对兔心肺复苏后 [19] Furese M,Ohta T,Ikenaga T,et a1.Effects of intarvascular per・ 脑保护作用的比较[J].卒中与神经痰病,2003,10(4):227 fusion of cooled crystlaloid solution on cold—induced bruin injur ̄ —229. using an extracorpoerla cooling-ifltration system[J].Acta Neuro・ [9] 吴霄迪,秦英智,徐磊,等.股静脉双腔导管引流亚低温脑 chirWien,2003,145(11):983—992. 复苏初步研究[J].天津医药,2002。30(12):749—750. [2O] Mori K,Saito J,Kurata Y,et a1.Rapid development of brain hy・ [1O]Simon R,Robea J,Michael,et a1.Induction of mild systemic hy- pother miausing fern oarl-caroitd bypass[J].Acad Emerg Med, pothermia with endovasculra cooling during primary pereutane- 2001,8(4):303—308. 维持剂量丙种球蛋白静注治疗小儿 1.1病例选择本组20例均为住院患儿,全部病例符合 ITP疗效观察 诊断标准n]。均经骨髓检查确诊。年龄3—14岁,中位年 龄6.5岁,男7例,女13例。治疗前平均血小板(PLT)计 姜铭(解放军第401医院,山东青岛266071) 数为25.4 x 10 /L。 1.2治疗方法静脉用丙种球蛋白(IVIG)为成都生物制 品研究所生产,为人血丙种球蛋白。使用方法:0.2g/(kg・d) 关键词:特发性血小板减少性紫癜;丙种球蛋白 x5 d,静脉注射。 中图分类号:R 558 1.3疗效判定根据1995年第5届全国血栓与止血学术 会议判定的标准 2 J:(1)显效:PLT>100 x 10 /L,无出血 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是小儿时期常见的出 症状;(2)有效:PLT(50—100)x 10 /L,无或基本无出血症 血性疾病,以往单用激素治疗,不仅部分患儿效果不佳,而 且可产生较严重副作用,合并感染率也高。2003年以来我 状i(3)进步:出血症状改善,血小板数上升 (4)无效:血小 板数和出血症状无改善。 们对ITP采用维持剂量丙种球蛋白治疗,取得了理想效果, 现报告如下。 2结果 2.1疗效治疗第3天,血小板平均计数达(下接632页) 1对象与方法 

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