护 士 变 更 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗
卫生机构填写,第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历 学 位 护士执业证书编号 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康状况 年 月 日 2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 工作时间 技术职称 职务 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 年 月 日 至 年 月 日 3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 拟工作科室 拟工作类别 技术职称 职务 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 4.申请人签名 5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 7.注册机关意见(由注册机关填写) 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 不准予变更注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日
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