工亡事故案例
一、安全隐患,引发高处坠落
事故时间：2009年1月4日14时40分 事故类别：高处坠落 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年1月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区20万m3煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万m3煤气柜中控室召开了检修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋××安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王××具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。
会后，煤气分厂调度翟××安排江创第四机电安装公司协力人员在20万m3 煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处；并将煤气取样、检验等工作的任务单下达给防护作业区作业长夏××，夏××将任务单交给三厂区防护班长董××，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。
11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时30分左右，王××通知董××等3名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王××在现场监护董××进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王××还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。
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13时40分左右，在王××的监护下，董××逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏××在值班室查看检验情况。14时40分左右，董××佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台（高约3米），在气柜五带的人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王××看到董××取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王××回头看到董××已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有其他人员，王××立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董××抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董××送往市中心医院，经抢救无效，董××于当日15时30分左右死亡。经法医鉴定，董××系颅脑损伤致死。
事故原因及性质： 1、直接原因
董××在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。
2、间接原因
1）、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。
2）、检修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全措施未落实。 3）、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程安全监护。 3、事故性质 这是一起责任事故。 预防措施：
1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各
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级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。
2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认程序，明确工作职责；加强危险作业安全监护工作，细化监护内容，落实安全监护责任。
3、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认程序；认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性；确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场安全隐患排查整改工作；加强对各类作业安全措施的检查，确保作业安全措施落实到位。
4、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树立“安全无小事”的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工的自我防范意识。
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二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死
事故时间：2009年1月10日4时30分 事故类别：车辆伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年1月10日4时15分左右，钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑××（男、50岁、调车员、本工种工龄15年）指挥060#机车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重车。列车分布顺序为：第一个货位3节车辆、第二个货位2节车辆、第三个货位2节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位1节车辆。4时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙××长洋收到苑××发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示“停车、停车”的异常情况，负责了望的司机韩××立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑××被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，当即死亡。
事故原因： 1、直接原因：
违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因
调车员苑××在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放在第五货位的编号为7407的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中关于“设备使用过程中的安全注意事项第一条关于“……车体严重变形、扭曲……等情况下禁止挂车并汇报调度”规定。同时违反了安全规程第50条关于“车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障……”的规定；” 在挂车作业过程中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。
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2、主要原因：
设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因
编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约0.8米，存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。
3、间接原因：
管理工作不到位是事故发生的管理原因
1）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。
2）、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。
3）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故发生的重要管理原因。
4）、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要管理原因之一。
5）、首钢运输部设备管理、安全管理存在漏洞，对本厂隐患排查治理工作监督检查不到位，三规一制教育、培训、管理工作有差距，也是事故发生的管理原因。
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预防措施：
1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的安全紧急会，提出安全重点工作要求并立即将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，事故教训，认真查找操作中的不安全行为，结合本单位实际制定有效的安全防范措施，杜绝此类事故的重复发生。
2、由运输部主任召开安全隐患治理专题会议，要求各单位立即全面开展以“规范操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追究”为主题的安全生产大检查活动，制定安全检查重点及隐患排查治理要点。运输部立即全面开展安全大检查活动中，运输部刘英杰同志、谢世春同志要根据一业多地的安全生产动态变化及安全形势成立工作小组，对安全大检查进行全面监督管理，艾有生、刘建强、刘凯跃同志要分别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进行检查，安全科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。一周之内集中力量对本厂车辆安全防护装置进行治理。北京作业队、维检中心、生产经营科、安全科要对本厂车辆防护装置检修进行专题研究，制定抢修计划、并立即组织普查。北京作业队要立即组织，对本厂车辆安全防护装置不符合标准的车辆进行甩修，维检中心及时组织抢修（废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷罐车）
3、各单位立即组织全体职工深入开展“三规一制”大学习、大检查活动，不断组织“三规一制”的学习培训工作，健全各项安全生产规章制度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提醒、互相监督。
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三、违规在行车轨道上行走,引发伤亡事故
事故时间：2009年1月11日10时50分 事故类别：起重伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年1月11日10时50分，重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈××（男，42岁）、杨××，在精整二车间虹一线料场配合50 #龙门行车先将平车上的废钢坯（钢号Q235，50×210×3600，共22支）卸到21#行位后，行车工程××操作49#10吨龙门行车将22支废钢坯从21#行位吊到30#行位堆垛，陈××、杨××在21#行位共同挂第一挂废钢坯链条后，陈××随49#龙门行车到30#行位取链条。之后，杨××在21#行位挂链条，陈××在30#行位取链条，行车工程××在吊第五挂（最后一挂）废钢坯到30#行位时，看见精整工陈××没有在30#行位，便打铃提示，仍未看见陈××，就操作行车小车取链条，程××停车从操作室下来准备到班组吃午饭，在经过料场行车东侧轨道时，看见有人被挤在龙门行车大车内侧护板与料场水泥端面坡坎（坡坎距护板330mm）之间，旁边有一顶白色安全帽，便意识到发生了事故，就立即到班组报告班长陈××，陈××和班组其它职工到现场，看见陈××已死亡，便报告厂调度室。
事故的原因及性质： 1、直接原因
重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈××违规在行车轨道上行走、停留，被运行的龙门行车大车内侧护板挂倒挤压死亡是事故发生的直接原因。
2、间接原因
重庆钢铁股份有限公司炼钢厂对职工遵章守纪教育不够，对本单位违
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章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。
3、事故性质
经调查取证和原因分析。该事故是因陈××安全意识淡薄、违规操作造成的安全生产责任事故。
预防措施：
1、对虹一线钢坯料场26#一32#位外行车轨道堆钢坯平台往里去掉0.5米，使轨道离钢坯平台1米，车间领导非常重视并正在对此落实。
2、在龙门行车的走行机构端头处设置警示标语。
3、虹一线行车运行时，警铃长鸣，在行车端梁处安装警示灯。 4、对1.11工亡事故，认真吸取血的教训，珍惜生命，在精整二车间内开展“我要安全，安全在我心中” 活动，并就1.11工亡事故要求每位职工写一篇感想。
5、对1.11工亡事故，炼钢厂立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。
6、为认真贯彻落实市府[2009]1号文之重点要求，落实“双基”工作开展，从2月份起将全面启动制定“职工生产作业基本行为”规范标准（包括从工作准备，劳保用品穿戴，行走线路及站位，工具材料（配件）放置、使用，现场“三清”作业完毕全过程
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四、钢水喷炉,四死一重伤
事故时间：2009年1月17日7时15分 事故类别：灼烫
伤亡情况：四人死亡，一人重伤 事故经过：
2009年1月16日23时，胶州市青岛华冶铸钢有限公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电熔化。17日3时40分，第1炉钢水熔化完毕，存放于3号保温炉中，接着熔化第2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李×的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料(直径750毫米，高度600毫米，重量约2．5吨)吊至炉口旁，再由李×和炉前操作工纪×2人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李×安排行车司机从3号保温炉内取出约700公斤的钢水，由纪×配合倒入1#电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。 事故原因： 1．直接原因
1#电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李×却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒
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入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。
2．间接原因
企业的管理原因：一是安全生产土体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低；二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力；五是青岛华冶铸钢有限公司未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。
政府及相关工作部门的监管原因：一是马店镇人民政府安全生产监管人员配备不足，管理制度不完善，职责分工不明确。对园区内企业安全检查不严格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理安全生产和经济社会发展的关系；二是没有严格执行安全生产的有关规定，对企业存在不具备安全生产条件的安全隐患未及时督促整改，青岛华冶铸钢有限公司投入生产后，安监中队两次到该企业检查安全生产情况，发现该企业未建立安全生产责任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面的问题，虽重复下达了《责令改正指令书》，但没有抓好整改工作，直至事故发生企业的隐患也未能整改； 三是在安全生产投入，
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机构建设等工作抓的不实，安全生产监督管理工作不到位，使发生事故的企业建设项目投产前就存在安全隐患，导致事故的发生。 预防措施：
1、要认真抓好“治隐患、保安全”专项行动，督促各级各部门和相关责任人，明确工作任务，切实履行职责。按照安全事故“四不放过”的原则，加强企业安全生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项法律。法规的贯彻落实，狠抓安全生产各项制度的落实。
2、安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝在安全检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各级各部门的安全意识。要开展建设项目安全设施 “三同时”情况的督察工作。
3、乡镇、街道要切实加强安全生产队伍建设，配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备和设施。
4、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡镇安监机构安全生产工作的指导和监督，增加人员配备相关的设备，建立健全安全隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现的安全隐患能及时上报并能得到彻底整改。
5、切实落实企业安全生产主体责任，增强排查安全隐患的意识。加强安全生产的三级教育，强化现场的安全管理和定置管理，杜绝违章指挥和违章作业。加强关键工序工人的安全操作考核，注重安全培训的实效性，提高工人的安全操作技能。督促企业实施安全生产标准化工作，提高企业基础管理水平，鼓励企业开展ISO14000体系认证和安全评估工作。
6、加强铸造行业管理。制定行业技术标准，规范与监督行业的安全作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改造项目的审查。
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五、炉顶坠落造成3人死亡，1人重伤
事故时间：2009年1月21日16时20分 事故类别：高空坠落
伤亡情况：三人死亡，一人重伤 事故经过：
2009年1月6日，陕西汉中钢铁集团有限公司与刘某签订3号高炉(2005年建成投产并已连续运行三年多)中修工程施工合同和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期．包质量，包安全，包费用的包干制形式，工程总费用736万元。后经查证，刘×所持中国第二冶金建设有限责任公司的相关资质证照均为刘××从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“中国第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章”、“中国第二冶金建设有限责任公司”、“赵××”等印鉴，与中国第二冶金建设有限责任公司提供的印模相比较也存在明显差异；二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。
7日，刘×带领27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底 和安全交底，于12日正式开工，计划工期为3个半月。
1月21日8时许，负责施工现场管理的安×安排两个施工班组分别在 炉顶内外作业，拆除3号高炉炉顶大钟受料斗。16时20分左右，工人相 继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两个 悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等4人随大 钟一起从距地面27米高程的炉顶坠落至距地面约7米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失100万元。
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事故原因： 1．直接原因
(1)作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作 平台，冒险站在被切割的大钟上作业。
(2)悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足；在已知大钟重 量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。
(3)非特种作业人员从事金属焊接切割作业 (4)吊装作业未安排专人指挥。
(5)作业人员未佩戴个体防护用品。 2．间接原因
(1)汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相 关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无 任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全责任落空；对施工单位未 制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督促整 改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。
(2)施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项 目，非法施工；施工现场安全管理人员未经有关部门培训教育，无安全管 理资格证；进行切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的安全施 工方案，也无专人现场监督指挥作业；未对员工进行专门的安全教育，部 分工人未经“三级”安全教育培训就允许上岗作业；违规安排非特种作业 人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业；施工现场安全管理严重混乱。 预防措施：
1、汉钢集团立即终止与刘某的施工合同，按照《建设工程安全生产
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管理条例》及冶金建设工程承包的有关规定，重新确定具有高炉维修工程 资质的施工队伍，承担3号高炉中修工程施工；
2、汉钢集团领导班子要结合本次事故调查处理，组织一次关于安全 生产法律法规的专题学习，进一步提高遵纪守法和落实安全生产方针政策 的自觉性；
3、汉钢集团应在公司内部通报本次事故，结合本次事故对全体从业 人员特别是维修工程施工作业人员进行一次全面的安全教育，提高施工作 业人员的安全意识和自我保护技能；
4、针对高炉维修交叉作业多的实际情况，汉钢集团和相关施工单位 要落实好维修施工全过程的安全责任，认真开展安全隐患排查，严格执行 吊装、登高等危险作业操作规程，加强施工现场安全管理，防止同类事故 再次发生；
5、汉钢集团和相关施工单位应当制定恢复施工安全措施计划和新的安全施工方案，对所有施工人员重新进行安全交底，做好恢复施工的各项准备工作，经市、县安监部门复查同意后，方可恢复维修施工。
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六、违章作业,引发伤亡事故
事故时间：2009年2月14日8时30分 事故类别：窒息 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年2月14日8时30分左右，马钢（集团）控股有限公司桃冲矿业公司选矿车间王××（工段长）、刘××（班长）、王××（钳工）和张××（农用车驾驶员）等四人到贮矿槽113#漏斗处清理料仓。王××在料仓仓口平台监护，王××操作放矿闸门，刘××在旁边监护。第一车顺利放满矿渣，拉走。8时10分左右，放第二车时，料仓棚住了。刘××广义对王××志营说：我到上面（料仓口平台）看看什么情况，你不要进去。刘从操作平台下来后，对坐在车内的张××说：我上去看看，你注意一下。刘××上去约3～4分钟，车内的张××听到“轰”的一声，同时有一些料掉下来了落在农用车上，于是打开车门，但没看到王××，就喊：老王不在了，看不见了，不知道到哪去了。刘××在料仓口平台处听到喊声，就讲：赶紧打电话向车间汇报。张××给车间调度电话报告了情况。接到电话，当班调度黄××立即向车间领导报告，然后与刘××急忙到贮矿仓料仓下铁道上，同时赶到的还有车间主任××，书记王××，电工班长陈×，细碎工段长邰××等。根据以往的经验，怀疑王××在料仓内,车间一边组织现场人员放料救人,一边向矿领导报告。邰××、陈×等人用竹竿、耙子在闸门口向下扒料，约8时25分，发现手套，随后，人随渣一起滑出来了。农用车立即将王××送到矿职工医院，经抢救无效，王××于（当日）9时30分左右死亡。
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事故原因及性质： 1 、直接原因
王××规进入料仓,仓渣突然坍塌致王××窒息,是这起事故的直接原因。
2 、间接原因
1）作业人员未严格执行操作规程。
2）作业过程中安全管理不到位，作业现场的安全监护不力，存在违章作业现象。
3）作业人员的安全防范意识不够，存在侥幸心理。 4）作业现场主要负责人未严格履行安全生产职责。 3、事故性质 这是一起责任事故。 预防措施：
1、马钢(集团)控股有限公司桃冲矿业公司应认真吸取事故教训,举一反三,认真落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度,确保生产安全。
2、进一步加强对从业人员的安全教育、培训，切实提高从业人员的安全意识和遵守安全操作规程的自觉性，提高作业人员的自我保护能力和对事故的防范意识。
3、在今后的同类作业过程中，要加强对施工现场的安全监管。作业人员要严格遵守作业规程，监护人员不得以任何理由离岗，确保作业场所的安全监护措施落实到位。
4、开展一次以反“三违”为重点的安全整治活动。
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七、严重违章,引发责任事故
事故时间：2009年2月19日14时20分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年2月19日13时30分，本钢炼铁厂原料运输车间二工段丙班皮带工孟××同本班工长费××到4A皮带运输机尾部清理落地料。当时由于皮带没有运转，两人在没有切断机头操作箱内急停开关和事故拉线开关的情况下进入皮带下方进行清理作业。当清理完靠近头轮方向的间隔后，费××在皮带外侧将清出的球团往运输皮带上装，孟××又进入靠近皮带尾轮的另一间隔继续清理。13时50分，4A皮带准备运转，操作工周×通过指令电话向现场喊话三次以后启动皮带。由于安装在4A皮带头部、中部和尾部的喊话器中的尾部喇叭损坏，加之二人正在集中精力作业，未听到主控室喊话，突然启动的皮带将孟××头部、右手挤在距尾轮1.4米处的返皮带与下托辊之间，经抢救无效死亡。
事故原因及性质： 1、直接原因
原料运输车间二工段丙班皮带工孟××违章操作，自我保护意识不强，在未将机头操作箱开关打到零位或将拉线开关断开的情况下，进入皮带下方进行清理作业，且未按规定佩戴安全帽，是造成本次事故的直接原因。
2间接原因
1)原料运输车间二工段丙班工长费××安全意识不强，对作业现场环
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境危险源辨识不到位，在危险区域作业未采取安全措施，带头违章作业，互相监护不到位，是造成本次事故发生的重要原因。
2）原料运输车间设备管理不到位。4A皮带尾部喊话器喇叭长时间损坏没有及时发现并维修，致使操作工与主控室唯一的通讯联系中断，导致操作工听不见皮带启动的喊话，是造成本次事故发生的又一原因。
3）安全管理有漏洞。原料运输车间领导和相关人员的安全生产责任制落实不到位，安全检查有死角，隐患排查和整改不及时，没有及时发现4A皮带尾部喊话器喇叭损坏，事故紧急开关没有拉绳，职工忽视规章制度和安全操作规程，个别作业人员未配戴安全防护用品上岗操作。部分转岗人员转岗培训不到位，培训考试走过场，没有达到实际效果。
3、事故性质
经事故调查组详细、认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。
预防措施：
1、认真贯彻安全生产责任制，建立完善安全生产规章制度，修订安全操作规程，针对带式运输机岗位修改制定完善了《带式运输机安全管理规定》，根据设备检修、维护、运转、防护等特点提出相关安全要求。
2、加强设备、设施的检查、维护（包括：皮带头、尾轮、传动部位的安全防护，安全事故开关、拉绳、皮带架子护栏、安全过桥、上下走梯等，不完善的要提出整改计划），提高设备本质化安全程度。
3、进一步提高职工自我保护能力，要从岗位操作技能培训（包括：安全操作规程）开始，使职工从学习《安全操作规程》向熟练掌握《安全操作规程》转变，从而达到了解工艺、掌握技能、识别风险，做到规范操作。
4、炼铁厂要认真吸取事故教训，对全厂职工重新进行安全教育，重点学习公司和厂1号文件、《安全生产法》、《安全操作规程》、《岗位作业
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标准》和各项安全管理规章制度，提高职工的安全自我保护意识，做到举一反三、痛定思痛。特别要对转岗人员，新入厂的大、中专毕业生和技校学生进行重点培训、教育、考核。考试不合格的人员一律不允许上岗作业，同时加大检查、督促、指导、考核力度，防止事故发生。
5、生产作业中岗位人员要真正树立“安全第一，预防为主，综合治理”的思想，深入开展本岗位危险源辨识活动，在原有“危险源辨识”的基础上继续辨识新的危险源，杜绝习惯性违章操作。
6、在全厂范围内实行分片包干制，定期或不定期对工段及岗位进行全面隐患排查（包括：劳动纪律、劳动保护穿戴、操作纪律等）。工段、班组，对查出的各类事故隐患要做到及时上报，由车间负责落实每项安全隐患的整改工作，对不能立即解决的隐患项目要制定安全可靠的防范措施，确保安全生产。
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八、天车空中相撞，造成一人死亡
事故时间：2009年2月21日8时30分 事故类别：起重伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年2月21日，热连轧厂2250生产线精整作业区丙班上夜班。按照分工，天车工傅××晋、王××分别驾驶2#库南部23#天车、北部24#天车准备装路车作业，指吊工郑××负责指挥23#天车，张××负责指挥24#天车。
1时10分许，2#库2#铁路线东道进一列5节的敞车。王××驾驶24#天车从北面装北部两节敞车。傅×驾驶23#天车从南面装南部两节敞车。2时1 0分许，2 3#、24#天车工分别装完南、北各两节敞车后，准备装中间一节敞车。
2时20分许，23#天车从136排吊起一钢卷，24#天车从137排吊起一钢卷(宽1945mm，卷重30.16t)，向南运行到打捆台打包，准备装车。 2时35分许，24#天车吊着钢卷，在张××指挥下放到中间一节敞车内北部已设置好的垛位，在钢卷下降到距离垛位200mm后，张××用卷尺测量钢卷东西两侧距车帮的距离。测完南部两侧距离后，又去测量北部两侧距离。测量过程中，天车工傅×驾驶吊运钢卷的23#天车由南向北行驶碰撞到24#天车，导致24#天车悬吊的钢卷向北移动，将吊运工张××挤在车箱北端车帮与钢卷之间，造成胸部、腹部受伤。
事故发生后，当班人员立即拨打太钢急救电话，将张××送太钢总医
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院抢救。因伤势严重，抢救无效，张××于当日4时死亡。
事故原因： 1、直接原因
23#天车工傅××晋违反热连轧厂《2250生产线精整作业区天车安全操作规程》中2.12“在同一轨道上，数台天车同时行驶时，必须保持两车安全距离”的规定，在23#天车由南向北行驶并接近24#天车时未及时停车，致使23#天车撞击24#天车后将24#天车吊运的钢卷移位，吊运工被挤压到车皮内侧，是造成事故的直接原因。
2、间接原因
1）、针对“敞车装车作业时测量钢卷两边距离可能造成吊运工挤伤”的危险因素，没有及时采取有效措施，也没有针对性地完善岗位作业标准，是造成事故的主要原因。
2）、 厂对作业区、作业区对班组安全管理工作监督检查不严格、不细致，逐级安全生产责任制落实不到位，标准不完善、执行不严格等问题未得到及时整改，是造成事故的重要原因。
预防措施：
1、开展案例教育，深刻吸取教训。各单位要结合事故，从各层面、各环节深入挖掘安全工作的漏洞和不足。各级领导干部、管理人员要认真查找在落实安全责任和安全工作作风“严、细、实”方面存在的差距；岗位职工要深刻反思在执行作业标准方面存在的问题，分析现有标准的完善程度和可操作性，反思在进行每一项作业前是否做到了危险辨识和安全确认。结合各自的安全责任和具体工作，从上到下找差距，提措施，抓落实，迅速扭转安全生产的被动局面。
2、强化落实逐级安全生产责任制。要推行安全生产目标责任制，实施指标分解，明确各层次安全工作目标、任务和措施，通过一级对一级严
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格检查、严肃考核，增强安全责任意识、执行意识，提高执行力，把安全王作落实到每一个环节，体现到职工的行为当中。要围绕公司安全工作的总体思路，研究切实有效的工作方法，创造性地推动落实，提高安全工作的整体水平。
3、突出抓好现有标准的执行。要坚决按照“百分之百执行作业标准”的要求进行严格、细致的检查，严肃查处违章违制，严肃考核违章人员。对于不能严格执行作业标准、严重违规人员，要加大惩处力度，直至解除劳动合同。要通过跟踪检查，对哪些标准不能得到严格执行做到心中有数，分析原因，实施针对性整改。
4、动态完善作业标准。要通过全过程跟踪检查，客观把握现有标准的科学合理性和可操作性，针对标准完善程度不够等问题，组织职工反复讨论、分析，结合实际修订、完善、细化。要加强危险辨识结果的应用，把针对危险因素及事故模式所制定的防范措施及时纳入作业标准，形成动态完善标准的工作机制。
5、开展针对性安全培训教育。要组织违章违制职工开展现身说法等活动，组织职工讨论、剖析其行为的危险性，教育广大职工从中汲取教训，强化规则意识。要把生产现场作为培训教育的大课堂，针对职工的不安全行为，随时随地讲解、剖析、纠正，不断提高职工的安全意识和行为安全度。
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九、不穿戴劳动保护用品，造成安全生产责任事故
事故时间：2009年3月20日15时25分， 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年3月20日14时30分，重庆东华特殊钢有限责任公司技质部物理室试样加工组下午上班后，陈××（物理室试样加工组组长，张××的师傅）根据当天加工任务，安排张××（试样工）操作CA6140普通车床，加工两个拉力试样。
张××按照组长的安排，立即开动车床加工试样。完成一个拉力试样的加工后，在加工另一个拉力试样时，感觉加工的难度较大，于是请师傅陈××到车床指导，张××站在陈××右面听其讲解。约15时25分左右，陈××使用锉刀（外缠砂布）抛光试样斜坡度时，人体突然趴在车床上，张××立即关机，并报告副组长刘××，刘××立即报告物理室主任郭××，郭××立即通知120，并电话向公司领导报告。120急救车到现场后，医生发现陈××已死亡。
事故的原因及性质： 1、直接原因
东华公司技质部物理室试样加工组试样工陈××，加工拉力试样时未按安全操作规程穿戴劳动保护用品，右手衣袖被旋转的拉力试样绞入，人往前倾斜，头与旋转的车床夹头撞击，是事故发生的直接原因。
2、间接原因
东华公司技质部对职工遵章守纪教育不够，对职工违章现象检查、督
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促、纠正不力是事故的间接原因。
3、事故性质
经调查取证和原因分析，该事故是因陈××安全意识淡薄，未按规定穿戴劳动保护用品造成的安全生产责任事故。
预防措施：
1、公司安全部门为吸取“3.20”事故教训，3月24日对各单位机加工现场进行了一次专项安全检查。
2、公司准备在市安监局和集团公司联合调查组对“3.20”事故调查处理意见明确后，召开“事故现场安全警示会”，组织各单位负责设备的领导、机修车间主任、机修组长参加，以血的教训进行安全警示教育。
3、认真吸取血的教训，珍惜生命，在技质部内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就“3.20”工亡事故要求物理室试样加工组每位职工写一篇感想。
4、对“3.20”工亡事故，技质部立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。
5、全公司立即组织职工学习本岗位、本工种安全操作规程和规章制度，结合东华公司近几年死亡事故教训，切实加强职工安全意识的教育和劳动纪律的管理，开展好“厂级、车间级安全学习”和“班组安全讲话”，进一步完善“安全学习”记录、台帐。生产部安环科及各单位要经常检查安全学习情况及相关台帐记录，对未开展安全学习或无相关台帐记录的单位将严格逗硬考核。
6、在全公司认真开展“从下自上”查找隐患的工作，查找身边的“物的不安全状态，人的不安全行为”，建立相应的管理考核制度，做到随时检查，严格考核，杜绝类似事故的重复发生。
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十、池内氮气含量超标、五人窒息死亡
事故时间：2009年3月21日14时左右 事故类别：中毒窒息 伤亡情况：五人死亡 事故经过：
2009年3月21日8时30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻×带领2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池(长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米)进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点(池内剩余水深约0.5米左右)。13时45左右，闻×等2人先后下到池底(池内余水已在当天中午前排除)，相继晕倒。电工张×等2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安×顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭×带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨×下池救人，导致杨×缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。 事故原因分析： 1．直接原因
有关人员在除盐水池内作业过程中，违反《缺氧危险作业安全规程》(GB8958—88)，在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障(作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用)的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。
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2．间接原因
主要有：中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案；对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低；现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大；作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。
而首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题。 显而易见，这是一起因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施工作业人员对除盐水池内部环境危险性认识不足，违反《缺氧危险作业安全规程》作业，且事故发生后又盲目施救，导致多人缺氧窒息死亡的较大生产安全责任事故。 预防措施：
1、要加强对员工的安全教育与抢险救援培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救互救能力。某些事故发生后，一些自发参与救援的非专业救援人员，不佩戴或缺乏有效保护装备，结果造成自身伤害，酿成次生事故，教训非常惨痛。因此，要重视开展对职工，特别是危险岗位作业人员的自我保护和科学救援知识的教育与培训，经常性地组织开展应急救援演练，并将此作为管理部门日常安全检查的重要内容。
2、在危险环境下作业，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。 3、要强化企业应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力。
4、业主单位要加强对外包施工队伍的监督管理，落实安全生产责任
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制，完善安全管理规章制度。
十一、燃煤炉燃烧取暖，三人中毒死亡
事故时间：2009年3月27日5时30分 事故类别：煤气中毒 伤亡情况：三人死亡 事故经过：
2009年3月26日，新疆鄯善县金汇铸造有限公司3号高炉机修车间工人赵×等2人早上接班，持续工作到次日凌晨(机修车间执行24小时上班制)。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯为自制，不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时到5时左右，3号高炉闰×也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。 事故原因： 1．直接原因
赵×等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的最直接原因。而3号高炉副主任闰×到机修值班室休息，没能发现赵×等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制上悲剧的发生，还导致事故的扩大。 2．间接原因
金汇铸造有限公司对安全生产工作重视不够，安全管理不到位，是致使事故发生的重要原因。突出表现在：安全管理制度不健全，相关责任制不落实，未层层签定安全生产目标责任书；对从业人员进行安全生产教育
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和培训流于形式，对禁止使用的炉心、橡胶管等设备未进行严格管理，对职工违规使用明令禁止的取暖行为处理不严，未能引起职工的警觉；对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不到位，在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志；擅自延长劳动者的工作时间，造成职工疲劳；安全生产事故应急救援预案流于形式，无可操作性；单位主要负责人、安全管理人员未认真履行安全生产工作职责；未严格按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222-86)的有关要求对高炉煤气进行净化回收处理，违规使用。 预防措施：
1、鄯善金汇铸造有限公司：(1)认真吸取事故教训，进一步提高安全生产认识，将安全生产工作摆在重要位置，消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。(2)针对事故，在全公司开展一次安全大检查，特别是在煤气输送、使用等方面认真查找隐患并及时整改，杜绝煤气中毒事故重复发生。(3)要进一步落实安全生产责任制，做到公司各级管理人员和职工安全责任明确落实，保证日常工作安全顺利进行。(4)进一步规范和完善安全操作规程，规范工作程序，细化安全管理的内容，建立健全安全生产责任制和日常安全监督检查制度，及时发现并处理各类生产安全事故隐患，杜绝类似事故的发生。(5)进一步完善公司的各项规章制度。对于安全工作，公司应执行从重、从严的管理原则，从小事抓起，绝不放过任何细微的安全隐患。(6)加强对全体员工的安全教育和培训，自觉抵制“三违”。
2、鄯善县政府：(1)要尽快理顺金汇公司与石材园区管委会的关系，分清职责，充分发挥石材园区管委会安全监管的作用；(2)要按照“安全生产年”的要求，认真进行分析、评估，制定科学、合理的整改方案，必要时要请技术专家进行指导；(3)要更加扎实、细致地做好隐患排查治理工作，对已排查出的隐患，要抓紧落实整改；(4)要督促各职能部门进一
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步加强对工矿商贸企业的监督检查力度，经常深入企业及时发现存在的安全隐患，对发现的隐患以书面形式下达指令书，防止此类事故的再次发生。
十二、盲目指挥天车起吊，造成吊具脱落
事故时间：2009年6月4日5时35分 事故类别：起重伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年6月4日5时35分许，邯郸钢铁集团有限责任公司一炼钢厂2#矩形坯大包工张××指挥26#天车在副钩上挂上有三根链子钩的专用吊具，准备吊换2#矩形坯大包坐架西侧的废物渣盘，张××站在渣盘北侧挂一个钩，2#矩形坯（乙班）工长李××（男，46岁）站在渣盘南侧挂另外两个钩。渣盘挂好后，李××指挥天车起吊，吊具刚一拉紧，挂在天车副钩上的吊具突然脱落，将李××头部砸伤，后经医院抢救无效于6:30分左右死亡。
事故原因： 1、直接原因
工长李××违反《一钢安全操作规程》6.3.6条款（吊放中间包、结晶器、结晶器盖板、中间包盖和渣盘等，必须先认真检查吊具是否牢固可靠，在确认挂稳、挂牢后方可指挥天车起吊），在没有确认吊具是否挂牢的情况下盲目指挥天车起吊，造成吊具脱落，将本人头部砸伤致死，是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因
1）一炼钢厂连铸工张××指挥往天车副钩上挂吊具时，既未确认，天车起吊时又未提醒，联保互保不到位，是造成此次事故的重要原因。
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2）一炼钢厂天车工王××违反《一钢安全操作规程》9.2.3.6条款（挂不牢、光线暗、看不清不得起吊），是造成此次事故的另一重要原因。
3）一钢厂、矩形坯车间两级领导，安全管理不到位，安全教育不到位，安全检查不到位，是造成此次事故的又一重要原因。
预防措施:
1．及时将事故传达到每一个车间、班组和职工，本着“四不放过”的原则，举一反三，深刻吸取事故教训，强化全体职工的安全意识。
2、加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工学、背、用安全规程。确保在实际工作中认真贯彻落实。
3、在全公司开展一次全面的安全隐患排查活动，发动广大职工揭、摆、查安全方面特别是“三违”方面存在的问题。按照公司“抓纪律、夯基础、重基层、严管理”的安全管理思路，持续改进安全工作。消除安全隐患，提升安全管理水平。
4．加大安全工作监督管理力度，严格落实各项安全措施，强化联保互保工作，加强联系，做好安全确认，扎扎实实做好后半年的安全工作。
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十三、忽视安全措施,引发触电死亡事故
事故时间：2009年6月22日6时00分 事故类别：触电伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年6月22日早6:00左右，邯郸钢铁集团有限责任公司焦化厂运焦车间1#消火车熄焦后，司机张××发现1#消火车无法向北行走，随后到1#焦台通知值班电工，值班电工汲××接电话后与当班班长许××（男,31岁）一起赶到现场，许××上到1#消火车上检查，初步判断缺一相电，便安排汲××去1#煤塔下配电箱处停电。司机张××去1#焦台通知运焦三班班长杨××，因杨××上厕所未联系上，电话向调度进行汇报后，去运焦一系统值班室找班长杨××。汲××停完电后遇见了班长杨××，两人协商一人看护配电箱，一人监护许××干活。张××走到半路看到杨××与汲××站在配电箱西侧，认为杨××已知道1#消火车故障，遂返回1#消火车处，6:10左右发现许××躺在地上，立即通知电工汲××和班长杨××到现场，一边对许××在现场进行口对口人工呼吸和心肺复苏等急救，一边立即通知邯钢急救中心医务人员到现场救护，经邯钢医院抢救无效死亡。
事故原因及性质: 1、直接原因
许××本人安全意识不强，一是没有按照“电气安全操作规程”要求一人操作，一人监护的规定执行，安排电工汲××一人去进行停电操作，
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二是没有确认停电的情况下，就开始检修前的准备工作，不慎触电，是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因
1）、焦化厂电工班长许××指挥电工汲××一人去进行停电操作使联保互保措施无法实施，是造成此次事故的间接原因。
2）、邯钢焦化厂、焦化厂维修车间两级安全管理和安全培训教育不到位，也是造成此次事故的又一间接原因。
3、事故性质 是一起安全责任事故 预防措施:
1．邯钢公司要将事故经过及原因在集团公司进行通报，并针对此次事故，举一反三，使各级领导干部和技术管理人员接受教训，强化全体职工的安全意识，杜绝类似事故再次发生。
2、加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工学、背、用安全规程。确保在实际工作中认真贯彻落实。
3、开展安全隐患排查活动，发动广大职工揭、摆、查安全方面特别是“三违”方面存在的问题。消除安全隐患，提升安全管理水平。
4、认真落实《安全生产年》的活动工作方案，加大安全工作监督管理力度，严格落实各项安全措施，强化联保互保工作，加强联系，做好安全确认，扎扎实实做好后半年的安全工作。
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十四、冷箱内珠光砂喷出，分馏塔上塔倒塌
事故时间：2009年7月15日7时30分 事故类别：坍塌
伤亡情况：三人死亡，八人受伤 事故经过：
2009年7月15日7时30分左右，无锡新三洲特钢公司在空分装置检修中，现场管理人员发现6000空分装置分馏塔冷箱中段外壁有结霜现象，当即紧急停车并安排对分馏塔进行检修。河南威龙公司驻厂管理人员组织将分馏塔内的低温液体进行排空，13日用压缩空气对装置进行吹扫加温。 14日17时，河南威龙公司驻厂管理人员与临时雇用的扒砂作业负责人一起查看扒砂现场时，嫌分馏塔冷箱原有的扒砂孔(直径320毫米)大小，影响扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁边开一个大些的扒砂口。
15日6时许，在未办理动火作业票证的情况下，河南威龙公司驻厂管理人员安排工人在冷箱原扒砂孔旁边割开了一个“ ”型(600x 800x 600毫米)的扒砂口。7时许，扒砂人员在未穿戴必要的劳动保护用品的情况下，开始通过“ ”型的扒砂口进行扒砂。7时30分左右，冷箱内珠光砂大量喷出，分馏塔上塔倒塌，造成现场扒砂作业人员3人死亡、8人入院观察治疗。，致3人死亡、8人受伤。 事故原因: 1．直接原因
经专家组现场勘察、调查分析，认定导致事故发生的直接原因是：在扒砂作业前，对分馏塔冷箱的加温不够充分，冷箱基础温度尚未达到零度
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以上，泄漏到冷箱内的低温液体并未彻底去除，不具备“扒砂”的安全作业条件。在此情况下，扒砂作业人员即通过割开的比原扒砂孔大得多的“ ”型扒砂口进行扒砂作业，因扒砂速度快，导致外界热空气大量进入冷箱，致使冷箱中存有的低温液体急剧气化膨胀导致冷箱外壁破裂，大量珠光砂喷出，最终导致分馏塔上塔倒塌。 2．间接原因
(1)承担检修任务的河南威龙公司，未组织制定详细的检修作业方案和相关应急措施，未严格按照国家《氧气及相关气体安全技术规程》(GB 16912-97)检修维修的有关规定充分加热冷箱中的珠光砂，也未对冷箱内的实际温度作可靠的测定，冷箱内的低温液体尚未彻底去除，且还违章在原扒砂孔旁边割开了一个比原扒砂孔大得多的“ ”型扒砂口。这是导致这起事故发生的主要原因。
(2)在扒砂作业前，河南威龙公司驻厂管理人员未对临时雇用的扒砂作业人员进行安全教育和培训，作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识。在未确认装置是否具备安全作业条件且未按规定配备
劳动防护用品的情况下，施工作业负责人片面追求扒砂速度，违章指挥扒砂作业人员通过割开的比原扒砂孔大得多的“ ”型扒砂口进行扒砂。这是导致这起事故发生的重要原因。
(3)无锡新三洲公司安全生产责任体系不健全，安全生产责任制不落实，对6000空分装置在安全管理等方面形成事实上的“以包代管”，未督促河南威龙公司严格按照《氧气及相关气体安全技术规程》(GB16912-97)有关规定制定详细的检修作业方案和相关应急措施，对扒砂检修等重点环节缺乏严格的内部监管，危险作业等安全管理制度执行不到位。这也是导致这起事故发生的又一重要原因。 预防措施:
1、威龙公司要认真贯彻并严格执行相关的国家标准和行业标准，切
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实加强对本公司以及所有派驻外单位进行项目运行等的队伍及人员的管理，驻新三洲公司负责6000空分装置日常运行管理队伍要自觉纳入新三洲公司的管理体系，严格按照新三洲公司的安全管理规定和要求，强化对设备检维修等施工作业和外包作业人员的安全管理，确保6000空分装置的安全运行。
2、新三洲公司要深刻吸取这起事故的教训，切实落实企业安全生产的主体责任，建立、健全并全面落实安全生产责任制，将6000空分装置真正纳入公司安全生产的统一管理体系，防止“以包代管”甚至失控漏管；同时，要进一步完善并严格执行相关的国家标准和行业标准。
3、负有安全生产监管职责的有关部门要进一步加大对冶金、建材、机械等行业的安全监管力度，对有同类空分装置的企业经常性地开展安全生产大检查，督促相关企业认真吸取本次事故的教训，及时排查并整改隐患，防范类似事故的发生。
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十五、违章指挥、违规作业
事故时间：2009年8月21日21时30分 事故类别：煤气中毒
伤亡情况：六人死亡。一人受伤 事故经过：
2009年8月21日19时25分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1#——7#箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1#高炉热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工关闭(当时正在下大雨)。没有关闭到位的7#箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闫×等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。 事故原因: 1．直接原因
经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，
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就贸然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程(GB6222—2005)规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求，属违规作业，导致事故发生。 2．间接原因
(1)企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。
(2)企业安全管理不到位。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控C阀长期失灵得不到及时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措施，如中毒事故发生时职工盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩大。
(3)安全投入不足。设备设施未做到定期保养、检修和检测。设施设备存在的安全隐患得不到有效根除；涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要。
预防措施:
1、在事故企业层面，主要采取了以下措施，一是企业必须高度重视安全生产工作，严格落实《安全生产法》等法律法规的要求，建立健全安全生产相关制度，加强对工作人员的岗位培训，安全教育和遵守劳动纪律
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培训，严格按照操作规程要求作业。要把“安全为了生产，生产必须安全”视为企业生存发展的前提条件，强化安全责任制的落实。要通过该起事故举一反三，认真查找和整改安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，确保安全生产。要组织专门力量对事故现场勘察和技术分析指出的隐患进行彻底整改。二是成立了由南宫市政府主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作的落实。
2、在政府层面，邢台市政府召开了全市安全生产紧急调度会，市安委会办公室专门下发了《关于南宫双龙金属制品有限公司“8.21”煤气中毒事故的通报》(邢安办[2009]26号)，要求：一是加大执法力度。各级安全监管部门要把冶金企业安全生产工作列入安全生产执法检查的重点内容之一，督促企业着力做好重要设备设施的检查检修，生产与基建技改同时作业时段的安全组织管理和安全措施落实；组织专业技术人员，对冶金企业进行拉网式检查，确保不留死角。二是落实企业安全生产主体责任。采取多种形式，督促冶金企业按照《安全生产法》等法律法规的规定，进一步规范和完善安全生产“三项制度”；强化安全教育培训，开展典型案例事故分析讨论，深刻吸取事故教训，切实增强职工的安全意识，消除“三违”行为。三是完善应急救援预案，提高防控和处置能力。制定完善重点部位和关键工艺环节的应急救援预案，并定期组织演练，配足防护用品，提高应对各类事故的处置能力。
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十六、违章指挥，违章操作,引发伤亡事故
事故时间：2009年8月24日6时20分 事故类别：煤气中毒
伤亡情况：三人死亡，一人重度、二人轻度中毒 事故经过：
2009年8月24日15时30分，临汾志强钢铁有限公司炼铁厂厂长车××在2#高炉值班室召集副厂长郝××、车间主任谭××、煤气技师王××、2#高炉炉长卢××。召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会，会议决定：2#高炉空料线停炉，要将3#高炉煤气引到1#高炉，会议同时强调由调度通知3#高炉配合切断煤气来源后进行，具体工作由技师王××负责。
2#高炉休风以后，技师王××安排由热风工卢××、田两职工负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼睛阀；由另两名热风工逯××、田××负责关闭2#眼睛阀。要实现3#高炉煤气引到1#高炉，必须要打开3#眼睛阀。到了3#眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa，去3#高炉联系。17时40分3#高炉热风班长杨××接到了1#高炉要引煤气通知，便去现场配合，王××通知杨××把4#煤气蝶阀关闭（4#阀与3#阀在一个管道上，关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力），并说什么时候开等他的电话。4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa，王××顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作。
逯××、李××、田××、卢××四人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台（平台距地面7.2m），现场测试煤气报警器不报警，
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带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李××、田××很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠，成120度夹角分布），逯××用一个扳手、一个管钳拧不动西面的丝杠，田××就用大锤在东面砸，此时眼睛阀松动了10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出，逯××叫了一声“快撤”，但为时已晚，4平方米的平台，没有地方躲，逯××就趴到了平台的西边，李××、田××、卢××中毒倒在了平台的东面，此时在下监护的王××发现情况不正常，便爬上爬梯进行抢救。这时处理完高炉事务的车间主任谭××来到现场，发现平台上的人员倒下，王××同在地上，就立即通知救人。
值班工长黄××听到炉长说有人煤气中毒，就带领高炉上的人到现场，第一次爬上梯子，拉不动人，就又下来再上，准备用绳子将中毒者放下来，在系绳子的过程中也中毒，从约6米高度掉了下来。
事故发生以后，公司、厂领导及有关负责人迅速赶到现场，组织抢救。首先将摔下来的两个人送往医院，同时安排人员切断煤气，调来铲车，救援人员上到平台将中毒人员放到地面，迅速送往医院。李××、田××、卢××三人经医院抢救无效死亡，黄××、逯××脱离危险，王××伤势严重，目前已脱离危险。
事故原因及性质： 1、直接原因：
煤气技师王××组织从3#高炉向1#高炉引煤气烘炉作业过程中： ⑴ 没有严格执行厂部专题会议决定，翻3#眼睛阀时，没有对4#眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。
⑵ 在3#眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。
⑶ 作业人员没有佩戴安全防毒面具。 2、间接原因：
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⑴ 上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。
⑵ 事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。
⑶ 在对3#眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全管理部门和专职管理人员进行监护。虽有措施，但没有认真执行。
⑷ 从4#煤气眼睛阀到3#煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。
⑸ 企业领导安全第一的思想不牢，安全意识淡薄，存在侥幸心理，没有把“以人为本”的理念放到首位；职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。
3、事故性质
这是一起严重的违章指挥，违章操作，管理不善，监管不力等原因引发的较大生产安全责任事故。
预防措施：
1、该企业要认真学习国家安全生产法律、法规和有关规定，开展各级管理人员的安全意识教育，牢固树立“安全第一”的思想。
2、责令该企业立即停产开展安全大检查，组织检修，对不符合要求的部件及安全装置进行维修或更换，如眼睛阀、平台直梯，煤气管道上增加放散阀等。在全公司范围内进行安全隐患大排查，经区政府主管部门组织专家验收合格后方可复产。
3、 增加安全和科技投入，提高企业的技术装备水平，危险场所采用自动化程度较高的设备设施，实现企业本质安全，提高生产技术水平。
4、强化安全教育和培训，提高职工队伍的整体素质；加强安全管理，杜绝三违现象。
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5、 加强设备日常点检维护，严格执行设备定修制度。
十七、安全监护过程失效,引发伤亡事故
事故时间：2009年9月2日9时36分 事故类别：电弧灼烫
伤亡情况：一人死亡、一人轻伤 事故经过：
2009年9月2日上班后，根据酒钢（集团）公司生产指挥控制中心动力能源处下发的“北区变电所10KV母联微机保护改造，后台信号完善”周检修计划，酒钢（集团）公司动力厂供电部继电保护班主操郭×按《动力厂供电电业安全工作规程》3.2工作票制度要求填写了《动力厂第一种电气工作票》。
8:40许，该工作票由检修工作班成员张×送往动力厂供电部生产控制室，经控制室主操陈××审核、编“512”号后签发执行。随后，张×拿着编号为“512”的《动力厂第一种电气工作票》从一总降二楼到三楼，将工作票交给了班长冯×，冯×看完工作票内容后，换上劳保防护用品，带着工具，领着本班的王×，黄××，张×，刘××，李××于9:25到达北区变电所院内，冯×和王×2人一同上到三楼的配电值班室，将编号为“512”的《动力厂第一种电气工作票》交给左××办理工作许可手续，左××拿到工作票后，给供电部生产控制室的陈××打了电话，对工作内容进行了确认。左××在对工作内容确认后，带领伏××到一楼库房拿上验电器和绝缘手套，到高压室将验电器连接好，把验电器的报警开关打开，拿着验电器在10KV电抗器与大容量开关柜之间的带电体上进行了验电，验电器发出“有电危险”的声光报警。随后，左××拿上接地线，伏××
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拿着验电器一同到10KV母联1018断路器柜后，将验电器，接地线放在地上，便开始检查10KV母联1018柜小车与1047柜小车的位置，经查，1018柜小车与1047柜小车已经在试验位，于是，左××拿了两个标有“禁止合闸”、“在此工作”的工作标示牌后，将工作标示牌挂在了1018柜的前面。然后，左××和伏××绕到1018柜后面，打开1018柜的下柜门，由左××做监护人，伏××进行验电工作，在对三相电路验电后伏××说：“没电”，左××便将接地线递给了伏××，伏××接好接地端地线后，用手拿起接地线的另一端开始放电，在放电的一瞬间，左××看到一个火球飞出，听到伏××喊叫了一声，自己手里拿的工作票及头发、裤腿同时被弧光烧着。此时，在三楼值班室等候的工作班成员冯×、王×等听到一声巨响，立即下楼赶到高压室，看见值班长左××一瘸一拐哭着从高压柜后走出，工作班人员冲到高压柜后，发现10kv母联柜后面着火，值班员伏××身上也着火了，立即拿灭火器将火扑灭，并立即拨打6711120急救电话。9:50许，救护车到达现场将左××和伏××送往酒钢医院救治，伏××经抢救无效，于2009年9月4日12:20死亡，左××受轻伤，目前正在治疗中。
事故原因及性质： 1、直接原因
当班值班长左××，作为变电所工作许可人和安全监护人，未认真监督、履行“停电、验电、接地线”的工作程序，在伏××说“没电”的情况下，误认为10KV母联1018断路器柜下部不带电，未尽到工作许可人的安全管理职责，致使挂地线的工作条件确认及安全监护过程失效，是导致此起事故发生的直接原因
2、间接原因
当班值班员伏××，在做安全措施过程中,工作责任心不强,未正确使用操作验电设备，是导致此起事故发生的间接原因。
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3、事故性质 这是一起责任事故 预防措施：
1、酒钢（集团）公司动力厂要深刻吸取事故教训，以此为戒，积极开展事故反思活动，并在全厂通报此起事故。
2、有针对性的开展专项安全知识培训，加强从业人员安全教育，增强从业人员自我安全防范意识，在全厂开展学规程、讲规程、守规程等安全活动，进一步提高职工安全素质，防止类似事故再次发生。
3、酒钢（集团）公司动力厂要进一步深入开展反“三违”活动，认真落实安全检查制度，各作业现场要结合实际，做到举一反三，提高职工的安全意识和遵章守纪的自觉性，坚决杜绝违章冒险作业。
4、组织职工进一步开展危险源辨识工作，加强对危险区域监督检查，及时消除事故隐患，杜绝同类事故再次发生。
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十八、违章作业,引发中毒伤亡事故
事故时间：2009年9月18日8时50分 事故类别：煤气中毒
伤亡情况：四人死亡，一人轻微中毒 事故经过：
2009年9月17日19时30分，襄汾县强盛铁合金厂召开会议，安排部署检修工作。主要检修高炉热风阀、布袋净煤气阀和东、西烧结热破筛、皮带输送、东烧结阀盖密封箱体盖板等。
9月18日10时05分，高炉休风。11时，甲班开始检修，当班烧结工(又称炉前工)没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀即进行了作业。16时，乙班班长李×安排2名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和盖板。18时25分，高炉恢复送风。18时50分左右，在未经确认是否具备输送煤气条件和采取其他相关安全措施的情况下，开始向东烧结机输送煤气。而郭×等4人仍在东烧结机平台下密封阀盖箱体内检修作业。由于高炉煤气输送到东烧结机的管道阀门未关闭，放散阀也未打开，煤气通过管道进入烧结密封阀盖箱体内，正在检修作业的3人(包括郭××在内)中毒死亡，1人因临近箱体入口处轻微中毒得以生还。当发现煤气阀门末关闭，另有1名员工前往关闭煤气管道阀门时中毒身亡。 事故原因：
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1、直接原因
(1)在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。
(2)在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。 2、间接原因
(1)检修作业组织、输送煤气调度指挥管理混乱，习惯性违章。 (2)没有编制检修计划和方案，没有制定相应的安全措施，没有现场安全监护。
(3)企业内部安全教育培训不到位，管理人员安全意识差，作业人员自我保护意识不强。
（4）企业安全生产责任、安全管理制度落实不到位，在检修过程中未严格执行安全操作规程。
(5)襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实安全生产规章制度监督检查不力。 预防措施：
1、襄汾县强盛铁合金厂立即停产进行整顿。严格执行隐患排查制度，制定整治方案，落实责任领导和责任人，彻底进行治理，消除各类隐患，整治后报行业管理部门组织专家进行验收，验收合格后方可投入生产。 2、襄汾县强盛铁合金厂要认真贯彻落实党和国家有关安全生产方针、政策和法律法规，认真汲取“9·18”事故惨痛教训，认真落实安全责任制，开展“三级”安全教育，对职工进行一次规范的安全培训，建立培训
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档案，凡未经培训或考试不合格的一律不准上岗。
3、监管部门要加大执法力度，督促各行各业建立健全各项规章制度并认真落实，对高危场所要严格现场管理，杜绝“三违”现象。要在机械设备、危险源、高危场所设置明显警示标志。要制定切实可行的生产安全事故应急救援预案并对预案进行演练，做到应急救援及时到位。
4、地方政府要认真汲取“9·18”事故教训，立即组织开展全面的安全生产大检查，明确分管领导、部门领导分片包点责任，明确具体监管人的责任，强化各项措施。要以严明的纪律抓好安全监督检查，凡不按规定和要求进行认真检查的，将依法依纪严肃处理，将各项安全生产工作措施落到实处，确保国庆节期间安全生产。
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十九、观察口处逸出有毒气体，身体站位不当中毒身亡
事故时间：2009年11月12日00时30分 事故类别：中毒 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年11月11日，攀钢钒煤化工厂回收车间丙班上夜班（上班时间11月11日18：00—12日8：00），17：30该班在老化验大楼三楼集中召开班前会，由丙班班长刘×主持（白班值班大帐记录：白班3＃饱和器冷凝液正在进行排放，夜班（丙班）需要继续排放，从饱和器排入地下槽，用地下槽泵抽送1、2号母液槽储存待用），班前会对当班工作任务进行了分配。第二项作业为：硫铵3#饱和器排母液并交代了安全环保要求，接班后刘××、陈×开展了KYT活动，随后开始按生产计划进行各项作业。
12日凌晨1：28左右，回收车间丙班班长刘×与组长田××、实习生梁××三人巡检至硫铵工序饱和器二楼平台，发现1#、3#饱和器满流槽液位偏低，于是给硫铵工序饱和器工刘××（男，39岁，工龄22年，本工种工龄4年）打电话，准备叫其调整液位，但是电话数次接通无人接听。凌晨1：30，刘×等人发现刘××趴在1#、2#母液大槽连接平台处（头部朝上朝2#母液大槽、脖子上挂着防毒口罩、右脚在梯子上、右手搭在观察人孔边缘，后附图）已经昏迷无反应，三人立即将刘××抬离现场并进行人工呼吸、胸压等急救措施，随后送往攀钢总医院经抢救治疗无效死亡。
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事故原因： 1、直接原因
1)、刘××正常巡检过程中站位不当吸入2#母液大槽观察口处逸出的有毒气体（CO、氨气、硫化氢等），准备离开现场过程中滑倒向后摔倒在2#母液大槽观察口旁（右脚已在梯子上）。由于未及时发现以致长时间吸入大量有毒气体使刘××窒息死亡是事故发生的直接原因也是主要原因。
2、间接原因
1）岗位互保小组成员张×、陈×未能履行好互保职责，未及时发现刘××中毒是事故发生的次要原因。
2）对倒放硫铵饱和器内冷凝液临时工艺操作中产生少量有毒硫化氢气体认识不足，车间、班组未引起足够重视，没有采取针对性措施是事故发生的管理原因。
预防措施：
1、攀钢钒煤化工厂每位职工都要认真学习此次事故，切实吸取事故教训，做好联系确认与作业互保，确保生产安全无事故。
2、攀钢钒煤化工厂立即对该区域的隐患进行查找，落实各项安全防范措施。
3、攀钢钒煤化工厂要对有毒有害岗位安全防护状况进行全面清理，增加必备的安全防护用品，对单人作业岗位的安全管控状况进行评估，有针对性地完善单人作业、边偏岗位作业安全防范措施，形成有效的作业监护互保制度与联系确认制度。
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二十、操作天车不当，引发伤亡事故
事故时间：2009年11月17日21时22分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人死亡 事故经过：
2009年11月17日邢台钢铁有限责任公司线材厂四车间丁作业班上中班， 21点22分，1#粗轧机上辊断，作业长郑×组织岗位工处理1—5#轧机压料，岗位工陈×指吊主轧跨西天车吊住2#轧机入口导卫，轧钢工王××（男，29岁）进行拆卸，王××站在2#轧机入口北侧撬动导卫盒子，此时由轧钢工胡××操作主轧跨中天车（遥控天车）从6#——7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将王××挤在1#轧机传动轴东侧，王××胸、腹部挤伤。现场人员立即拨打120急救电话，并将王××抬往公司门口，救护车赶到后送市三院进行急救， 11月18日凌晨1：30，经医院抢救无效死亡。
事故原因及性质： 1、直接原因
2009年11月17日21点22分，线材厂四车间1#粗轧机上辊断裂，根据丁作业班作业长安排，轧钢工胡××操作主轧跨中天车（遥控天车）从6#——7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，
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操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将站在1#轧机传动轴和导卫之间正在拆卸导卫的王××挤住，造成王××胸、腹部严重受伤，经抢救无效死亡，轧钢工胡××操作天车不当是造成本次事故发生的直接原因。
2、间接原因
1）、现场劳动组织不合理。线材厂四车间在更换2#轧机进出口导卫时，未考虑到可能造成的天车碰撞，而同时安排使用两个天车进行作业，吊装现场也未安排安全监管人员监护，是导致此次事故发生的间接原因。
2）、特种作业人员无证上岗。线材厂部分起重机改为地面摇控操作后，只对起重作业人员进行内部培训后就上岗作业，未经有关部门办理特种作业操作资格证，致使部分作业人员不懂得安全操作规程，安全作业知识缺乏，也是导致本次事故发生的间接原因。
3）、职工安全教育不够、安全监管不到位。线材厂对员工安全培训中存在的问题未及时进行纠正，对职工作业中存在的安全隐患监督检查不够，致使部分员工安全意识淡薄，违章作业，也是导致本次事故发生的间接原因。
3、事故性质
经事故调查组分析认定：线材厂“11.17”事故是一起生产安全责任事故。
预防措施：
1、立即在全公司开展以“反三违、保平安”为主题的安全生产宣传教育活动，组织全体员工对各个岗位“三违”行为进行辨识，制定控制措施，并对危险性较大的行为和事件加大考核力度，全体员工要做出自己不“三违”的书面承诺。在此基础上加大监督检查力度，做到发现一起处罚一起，坚决杜绝“三违”现象的发生。
2、线材厂要严格执行天车操作工的上岗认证工作，对遥控天车操作
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人员要经有关部门培训考核合格取得相关资质后，再进行操作，严禁无证操作。
3、线材厂立即开展为期一周的起重安全大检查，今后每月最少组织一次起重安全专项检查，查出问题按照“三定，四不推”的原则进行处理。
二十一、冒然进入人孔, 四人中毒身亡
事故时间：2009年12月6日5时15分 事故类别：一氧化碳中毒 伤亡情况：四人死亡 事故经过：
2009年12月6日4：28分，新钢公司焦化厂2#干熄焦主控胡×发现旋转2#干熄焦的旋转密封阀有故障，向班长何×汇报，何×排胡×通知巡检工段××、易××去处理，同时通知焦炉当班工长吴××带人去协助巡检。因系统内可燃气体浓度较高，胡×要易××先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度。段××很快到达2#干熄焦旋转密封阀平台附近的副省煤器处等待吴××等人。段××等了约半小时后听到2#干熄焦旋转密封阀平台方向有声响，就走近该处，看到吴××、刘××、聂××站在已打开的2#干熄焦旋转密封阀人孔旁。吴洪生看到段××后就要他找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，段××则说在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开，自己则找钩子去了。当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救。胡×、何×、易××、邹××、胡×等人听到呼叫后就从不同岗位迅速赶到现场进行抢救。何×还同时通知了调度室、120、公司消防队等单位。在施救过程中胡×不听他人劝阻且未佩戴防护器具而中毒倒在人孔内，胡
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×、易××等人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人员救出并送到医院抢救。
焦化厂调度在事故发生后立即通知车间领导、厂领导及公司总调度。厂领导接到报告后立即启动应急预案，各相关部门负责人及时到达现场关闭旋转密封阀的平板阀门并清点人员。公司总调度接到报告后，迅速通知煤气防护站进行救援，同时通知公司有关领导，生产处、安环处、武保处、医院等单位。公司董事长熊小星、总经理王洪等在家的领导及各相关处室的负责人分别到达现场及医院，开展事故的救援指挥和中毒人员的医治工作。因吴××、刘××、聂××、胡×中毒较重，经医院全力抢救无效于11月6日7∶45分死亡。
事故原因及性质： 1、直接原因
吴××、刘××、聂××三人违反焦化厂岗位作业指导书中的《干熄焦巡检工岗位作业指导书》第3.2.3.6条的规定，在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体(气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等)从打开的人孔处冒出，造成中毒事故。 2、事故的间接原因
(1)段××在发现2#于熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具，也没有采取有效措施使吴××等人离开危险场所；易××在发生事故到达现场后也未及时关闭平板阀门。巡检工段××、易××作为处理故障的主要人员，未切实履行工作职责。 (2)安全管理不严，安全生产反“三违”工作督促不力，作业现场存在违章现象。
(3)在事故发生后现场有关人员未采取正确有效的方法组织救援，少数员工安全操作意识不强，在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区
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域，导致事故扩大。 3、事故性质
综上所述，新钢公司焦化厂“12·6”中毒较大事故是由于安全管理不严，作业人员安全意识不强，在进行故障处理时违章作业且应急处置不当而造成的一起生产安全责任事故。
预防措施：
1．焦化厂要切实加强员工的安全意识教育，组织所有员工培训学习，切实落实各项安全防范措施。
2. 焦化厂必须不断提高全体员工的安全意识，强化作业现场的安全管理工作和员工遵章守纪的自觉性，增强现场反违章力度，杜绝违章作业。 3. 焦化厂要重点强化应急预案的培训和演练，提高员工的应急处置能力。
4. 增设旋转密封阀人孔盖与平板阀门的联锁装置，杜绝因误操作而造成事故。
5. 新钢公司要加强员工的安全培训教育，提高员工的安全生产意识，杜绝违章行为。
6. 新钢公司要切实完善应急预案，加强应急预案演练，提高员工应急救援水平。
7. 新钢公司要举一反三，吸取事故教训，随着企业产能扩大，要增加人、财、物的投入，提高本质安全水平。
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重伤事故案例
一、启动设备前未进行相关安全确认，造成手指重伤
事故时间：2009年1月31日19时30分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年1月31日17：30分，酒泉钢铁（集团）有限责任公司不锈钢热轧分厂生产甲班进行粗轧机换辊作业时发现粗轧机出口清辊器故障。故障由粗轧机械点检员贾×组织检修公司人员处理，19：30分故障处理完毕，同时贾×告知粗轧机主操作工刘××故障处理完毕可以推辊。推辊前由粗轧副操王××、地面操作工李××、甲班值班长任×共同确认轧机周围及内部是否具备推辊条件。王××进入轧机内检查、李××站在支撑辊操作侧轴承座上确认工作辊轨道提升装置上是否有氧化铁皮、任×在旁边观察。在李××发现有氧化铁皮并动手开始清理的同时，刘××操作工作辊轨道液压提升装置，开始了轨道提升动作，任×发现后立即喊停但为时已晚，李××的左手已经被挤在轨道提升装置与机架之间。经医院确诊，事故造成李××左手食指近端第一节、中指近端第一节、第二节骨折，软组织严重挫伤，环指近端第一节骨裂。
事故原因： 1、直接原因
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（1）刘××违章操作和李××违章作业是造成本次事故的主要原因。 粗轧机主操刘××违反不锈钢厂《职工安全确认制》5.3.9的规定，在启动设备前没有进行设备本体以及设备周围是否具备启机条件的安全确认；违反热轧分厂轧区危险源辨识及控制措施第43条：“推辊前轧机操作工必须确认轧机内是否有人”的规定；违反粗轧主操《安全作业标准》第4条：“推辊时轧机内不能有人”的规定；地面操作工李××违反本岗位《换辊作业安全操作规程》5.2.1条：“立辊、工作辊2米以内严禁人员停留”的规定。
（2）热轧分厂各级管理人员对安全管理制度、规程和标准的落实监督检查不到位，没有从以往事故中真正吸取教训。
本厂安全管理制度《职工安全确认制》、《安全作业标准》、《生产、点（巡）检、检修挂牌制度》和热轧分厂的《换辊作业安全操作规程》中都有相关规定，而在现场的运行作业长、主操、副操对违章操作和无序作业没有及时制止。而且对具体作业过程中存在的主操组织协调问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝，作业过程失控。
热轧分厂领导、安全主管没有从2008年11月4日张泰祖事故中真正吸取教训，没有“举一反三”的认真进行现场监督检查，对相关安全管理制度不落实的问题、具体作业过程中岗位主操在组织协调方面存在的问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝。
2、间接原因：
（1）《热轧作业区粗轧台上主操安全作业标准》中没有对轧机内检查和清理氧化铁皮或其它杂物的作业活动制定详细的作业标准。标准制定不细操作性不强。
（2）安全互保不到位。没有达到《酒钢（集团）公司班组安全管理标准》中“互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证”的安全管理要求。
（3）设备上的氧化铁皮或其它杂物的清理方法，在相关作业文件中
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没有明确规定，导致各班组在具体作业时做法不统一、不规范。
预防措施：
1、完善轧区清理氧化铁皮或其它杂物时的安全操作规程，明确规定在进行该类作业时采用水冲和辅助工具同时使用的作业方式，禁止直接用手接触轧机设备和辊道。
2、立即着手细化完善安全作业标准，并组织相关管理技术人员对作业标准进行认真审核。
3、强化和规范全厂各岗位主操、运行作业长在当班期间的指挥和协调作用，杜绝无指挥和无序作业。
4、以此事故为例，“举一反三”做好事故预防工作，根据不同的岗位不同的工种，对全厂所有职工进行安全教育，真正从本次事故中吸取教训，提高职工“我要安全”的自我保护意识。
5、全厂各相关生产岗位增加“禁止操作”和“设备巡检”两种标志牌，规范相关作业活动。
6、加强现场安全管理，充分发挥专业安全生产管理人员和分厂各级管理人员的安全监督、检查作用，及时发现和制止职工违章行为，杜绝违章作业。
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二、严重违章，无名指被电锯切去一节
事故时间：2009年2月16日14时许 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年2月16日下午14时许，马鞍山钢铁股份有限公司修建工程公司混铁车修理厂筑炉二组在砌筑混铁车时，因旋转砌筑支撑杆需要加工木头楔，于是周××叫人打开电锯房门，自己加工木头楔。操作时一块木头被电锯卡住，他用戴手套的右手无名指去勾木块，就在这瞬间右手的无名指被电锯切去一节。 事故原因：
1、直接原因
严重违章。戴手套处理高速旋转设备的异常故障。 2、间接原因
严重违反操作规程。安全意识淡漠。 3、事故性质：
这是一起典型的违章操作所导致的责任事故。 预防措施：
1、平时加强操作规程的学习，工作中按章操作。
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2、在电锯操作章悬挂一些安全标志，提示操作人员安全操作。
3、通过这起事故，举一反三的查找我们身边的不安全行为和不安全习惯。
三、缺乏安全意识, 右小臂被截肢
事故时间：2009年3月12日21时04分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
3月12日21时马 鞍 山 钢 铁 第二钢轧总厂线棒分厂2009年3月12日21时04分，线材生产线12架轧线材3号台根据调度计划，发出指令：“干 完三支钢后停机，更换12架轧机导卫”，并于21时03分27秒发出停机指令。根据事先安排，二级作业长陈×、轧钢工甘××换 12架出口导卫，主操蒋××、轧钢工郑××更换12架进口导卫。 4 人在 3 号台发出停机指令后，在轧机还处于自转的情况下就上 去准备操作。21 时 04 分郑××走到轧机旁不慎一脚踏空，身体前倾，双手本能地往前一趴，寻找支撑点，不慎右手臂被尚处于
自转状态的轧机绞入，郑连忙呼叫，经过现场工友20多分钟的施 救，将郑的右手臂从轧机内抽出，及时护送到市中心医院救治，由于伤情严重，郑的右小臂被截肢。 事故原因及性质：
1、直接原因
郑××在轧机未完全停稳仍处于自转的状态下，就走到 轧机旁准备
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作业，并且行走时注意力不集中，一脚踏空，导致右 手被轧机绞入，是这起事故的直接原因和主要原因。 2、间接原因
线材轧钢作业区安全管理不到位，对例检过程中轧机4、线棒分厂对职工安全教育不严，对违章作业现象制止不 力，是事故发生的间接原因，负有管理责任。 3、事故性质： 这是一起责任事故。
预防措施：
1、在全厂通报“3.12”事故，组织职工进行事故大讨论，举一反三，吸取事故教训，认清习惯性违章的危害性。
2、全面开展岗位“查隐患、查违章”活动，对查出的各类 问题，落实整改和考核。
3、修订和完善相关操作规程条款，强化线材3号台停机开 机指令，明确责任人。
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四、起重工操作指挥不当，引发设备高空坠落
事故发生时间： 2009年3月23日10时40分左右 事故类别：起重伤害 伤亡情况：重伤1人 事故经过：
2009年3月23日10时40分左右，攀冶机电分公司机安一处分包商（泸州建筑第十公司）在烧结1#转运站36米标高处，倒运成一2皮带机下料三通设备（重约2.8吨）,采用3T手拉葫芦单绳扣斜拉平移至吊装孔边沿处,起重工王××指挥班组配合人员,拆除吊装孔临时保护棚(钢跳板共5块)，以防设备下吊碍事。当保护棚拆除后，起重工王××继续指挥配合人员周××利用葫芦水平斜拉设备,配合人员周××刚拉少许,设备就脱离吊装孔边沿处,设备因受斜拉力及滑动重心力牵引，猛力斜向标高30米吊装孔水平方向并向对面大梁撞击过去，与此同时，吊装设备的ф16mm钢丝绳当即折断,致使设备自由落下,撞击穿30米吊装孔临时保护棚（钢跳板）继续下落，当撞击穿24米吊装孔临时保护棚（钢跳板）再次继续下落时，将在24米吊装孔边沿作业的攀冶机电分公司电气安装工程处职工许××（男，33岁，电安工，工龄及本工种工龄16年，初中文化）因钢跳板保护棚垮塌而带落地面，造成许××左肋骨、盆骨骨折。设备落地撞击地面水管，导致水管破损两处，溢水主要影响炼铁厂5#翻车机进水停产，运输部铁路被水淹等，同时造成DN100压缩空气管道阀门损坏。
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事故原因及性质： 1、直接原因
起重工操作指挥不当，歪拉斜吊，造成设备重心偏移，外加吊装钢丝绳无保护措施，致使钢丝绳折断，引发设备高空坠落，是此次事故发生的直接原因。 ２、间接原因
1）、高处交叉作业，施工组织不合理，未指派专人对低层作业作监护确认，是导致此次事故的主要间接原因。
2）、该处施工为超高处的难度较大的吊装作业，作业前未编制专项安全措施方案，现场管理人员未在施工现场，是导致此次事故发生的重要间接原因。
3、事故性质
此次事故属责任事故。 预防措施：
1、立即停工，召集现场所有作业人员召开事故现场会，进行事故通报，并立即组织生产抢险，防止事态扩大。
2、现场全部停产整顿，认真排查事故隐患，确保有可行方案和安全措施，管理人员到位后方能复工。
3、分别由业主方和攀冶公司组织召开了事故分析会，认真吸取了本次事故教训，为后期工作制定了强有力的安全保证措施。
4、机电分公司于2009年3月24日召开事故分析专题会，认真总结经验教训，并结合公司当前生产经营工作特点，特别是分包队伍的安全管理工作，再次落实了施工方案与安全措施，明确了责任，加大了安全执法管理力度，确保后续工作安全顺利实施。
5、在高处交叉作业中，指派专人对低层作业作监护确认。 6、在危险性较大的分部分项工程施工前，编制专项安全措施方案，
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报单位总工审批后实施。
五、安全意识淡薄、引发安全事故
事故时间：2009年3月30日4时左右 事故类别：起重伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年3月30日4时左右，广东韶钢热轧宽板厂（以下简称热轧宽板厂）丙作业班加热组上料工谭××（男，25岁，工龄6年）负责加热炉上料。3时50分左右，其指挥天车工张××操作坯料库2#天车从C14#垛位吊运一块宽3.1米、长2.15米的短坯进行转运（此工作必须先挂单钩并将夹钳旋转90°，即：天车吊钩的开口方向与夹钳吊耳的开口方向错位90°，如夹钳未落到位，落钩时极易造成吊钩与吊耳松脱，要重新挂钩必须由专人协助才能挂正）。4时左右，当2#天车将坯料放至过跨平板车上且准备松开夹钳时，夹钳却出现机械卡阻，夹钳开闭器的触头轴没有落到位，造成天车钩头从夹钳吊耳脱出并晃动一会儿后停止。此时，谭××发现天车脱钩，于是爬上平板车（高约1米），左手扶住夹钳钳臂，准备攀爬钳臂（后据现场测量，如要人工直接扶钩完成挂钩工作，需站立在高度为1300mm的钳臂上才能完成。此时由于夹钳出现卡阻，钳臂没有完全落下），当谭××手扶钳臂时，夹钳钳臂受自身重力影响突然下落，将其左手夹住，只听得谭××大声叫喊“唉哟”。在不远处的陈××、李××听到谭××发出的叫喊声后立即朝平板车处赶来，随即发现谭××的左手被
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夹钳钳臂夹住，并由陈××立即告知班长欧××。赶往事故现场的欧××随即与李××一道爬上平板车并将天车钩头挂好，指挥天车点动将夹钳钳臂缓慢升起，将谭××的左手从夹钳钳臂拉出，同时告知当班作业长朱×及厂有关人员。随后，众人将谭××送往韶钢医院抢救治疗。经医生诊断，谭××的左手食指、中指、无名指和小指严重受损、需截去，属重伤事故。
事故原因及性质： 1、直接原因
上料工谭××（伤者）安全意识淡薄，在平时已知夹钳时常存在卡阻的情况下，忽视安全，安全确认不够，攀爬不安全位置，操作方法不当，存在蛮干行为，是导致本起事故发生的直接原因之一。
2、间接原因
1）、12#夹钳开闭器导向轴磨损严重，导向套破裂，连杆之间磨损严重且变形，存在卡阻，存在隐患，夹钳带“病”工作，致使员工处在危险的状态下进行作业，是导致本起重伤事故发生的间接原因。
2）、天车工张××安全意识差，且明知天车脱钩，夹钳钳臂未下落到位，安全监护不够，未及时提醒和阻止谭××进行作业，也是本起重伤事故发生原因之一。
3）、热轧宽板厂及属下有关部门未能严格贯彻“严、实、细、全”、“谁主管，谁负责”、“管生产必须管安全”以及“职能（专业）管理与安全管理同步”的安全生产管理原则，安全工作开展的不具体、不细致、不深入，安全管理存在漏洞和死角，是导致本起重伤事故发生的管理原因。
3、事故性质 是一起安全责任事故 预防措施：
1、责令热轧宽板厂从现在开始开展为期三个月的“学制度、除隐患、促安全”的不停产安全整顿活动，教育广大员工时刻绷紧安全这根弦，充
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分认识“思其危则安，忘其危则险”的辩证关系，通过学习不断提高员工的安全意识，尤其要根除头脑中存在的不安全心理因素，树立正确的安全价值观念，促使广大员工正确履行安全生产职责，形成良好的安全生产氛围。
2、责令热轧宽板厂强化各项安全管理基础工作，建立健全安全生产管理制度和岗位操作规程，促使岗位员工操作有章可循，行为规范，安全作业，并严格按照“严、实、细、全”的原则狠抓落实，要“严”字当头，从严、从细、从实细化安全管理，夯实安全管理基础。
3、责令热轧宽板厂强化职能（专业）人员的安全管理意识教育培训，充分认识“职能（专业）管理与安全管理同步”的重要性，责成工程技术人员从专业角度提升作业现场本质安全水平，整治作业环境，为员工创造一个安全舒适的作业环境；尤其要制定和完善特种设备设施的点检维护标准，促使员工对照标准，查找隐患，做到“我不伤害设备，我不被设备伤害”，实施作业安全。
4、责令热轧宽板厂加强对作业长、班组长等基层管理人员的安全教育培训，搞好工段（站队）长和班组长队对各项安全生产法律法规、标准以及相关安全生产管理理论和安全技能的掌握和应用，提升基层管理人员的安全管理水平。
5、将本起重伤事故在集团公司内部进行通报，举一反三，促进集团公司全体员工吸取事故教训，防止类似事故的重复发生。
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六、吊装方案考虑不充分，导致重伤事故发生
事故时间：2009年4月20日17时20分时40分左右 事故类别：起重伤害 伤亡情况：重伤1人 事故经过：
2009年4月20日下午17时20分，攀冶修建分公司机械项目部三队一班在炼铁厂2#高炉年修工程中，租用攀枝花市鼎浩公司50吨汽车吊（川D19398）配合安装2#热风炉烟道阀。吊车沿东西方向摆放，对南侧的烟道阀进行吊装。当吊装到离安装位置1.5米时，因烟道阀变径管挡碍，阀门需转向。架工张××指挥吊车停车后，职工黄××（男，38岁，架工，初中文化，工龄及本工种工龄15年）与同班组职工宋××用手扶住阀门转向。此时，汽车吊西侧两支撑翘起，向南侧倾斜，司机见状操作吊车快速往下放阀门，阀门产生摆动，黄××所占位置躲避不开，被摆动的阀门挤在与平台的栏杆之间。修建分公司机械项目部立即将其送往攀钢职工总医院救治，初步诊断为左3右5肋骨骨折、左锁骨骨折、下颌骨多发骨折、颅底骨折，双下肺挫伤、脑挫伤。
事故原因及性质：
１、直接原因：
1）吊装方案考虑不充分，未根据重物的质量、形状及大小选择合适的吊车，是导致事故发生的主要直接原因。
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2）因场地限制，吊车的右前支撑未完全伸出受力，司机在吊物超负荷时未告知指吊人员而冒险作业，导致吊车失去平衡侧倾，司机见状便采用快速落钩的不当方法，致使阀门失控向前移位是导致事故发生的重要直接原因。
2、间接原因：
1）攀枝花市鼎浩公司对吊车司机教育培训不够是导致事故发生的主要间接原因。
2）修建分公司机械项目部现场管理人员对危险作业方式监控不力是导致事故发生的重要间接原因。
3）黄××作业时站位不当是事故发生的另一重要间接原因。 3、事故性质
此次事故属安全责任事故。 预防措施：
1、将事故在全公司范围内进行通报，组织班组认真学习，汲取事故教训，避免类似事故再次发生。
2、吊装时作业人员加强对吊物和吊具的检查和确认，汽车吊操作人员要严格执行本工种的安全操作规程。
3、使用汽车吊等设备吊装时，作业人员加强与设备操作人员的沟通，严禁超负荷吊装。
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七、违章作业，右手臂离断伤
事故时间：2009年6月8日5时40分， 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年6月7日攀枝花钢铁有限责任公司煤化工厂备煤车间乙班（夜班6月7日18：00—8日8：00）在车间办公楼417室集中翻车机、取煤机、配煤一组三个组召开班前会，由乙班班长朱××和各组组长共同主持，配煤一组（当班组长段××）当班有朱××等应到人数15人，实到人数13人，其中陈××借出、赖×休假等原因未能参加班前会，班前会传达了备煤车间周四行政例会内容、学习了《煤化工厂关于开展第八个安全生产月活动的通知》，并对当班工作任务进行了分配。班前会结束接班后朱××独自开展了标准化KYT活动，随后配煤一组就开始按当班取、落、送、装、配煤生产计划进行各项作业。
2009年6月8日凌晨5：20分左右，备煤车间乙班配煤一组斗槽工朱××告诉集控工李××开A111皮带准备取煤，李××操作打开A115的翻板，翻板打开后启动皮带，随后堆取煤机司机黄×告诉朱××堆取煤机已开始在给一系配煤盘10号斗槽取煤了，5:40左右A111皮带突然停了，堆取煤机司机黄×问集控工李××什么地方的皮带停了（集控室系统皮带运转开停信号显示），李××告诉他是斗槽A121皮带停机导致系统联锁停机，停机原因正在检查。5:45分车间调度员刘××接到朱××电话说其手臂没
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有了，刘文刚立即通知班长朱××、组长段××到现场查看，确认是5：40分时朱××在皮带运转情况下，用刮煤耙清扫A121皮带机头托煤板上的积煤时，刮煤耙不慎被运转皮带绞入，导致朱××右手臂被夹在刮煤耙和机头围子边缘之间被切断，掉入配煤盘10号斗槽煤堆内，7：40分左右找到朱××被切断的右手臂，后送往医院经医生处置诊断为无法接上，最终致使朱××右手臂离断伤，构成重伤事故。
事故原因及性质： 1、直接原因
备煤车间操作工朱××在A121皮带运转中用刮煤耙清理刮煤板上的积煤，违反《备煤车间斗槽工岗位作业标准》中5.6.1规定“严禁皮带运转过程清扫皮带及皮带下面的积煤、捅溜子、清理杂物”，违章作业是造成此次事故的直接原因也是主要原因。
2、间接原因
（1）落煤小车及其上方A121皮带机头等传动设备没有阻止人机接触的安全屏护设施，且该处托煤板设计不合理，作业人员必须经常清扫煤料，没有从设备本质安全上规避机械绞碾风险，是造成此次事故发生的重要原因。
（2）备煤车间乙班班组对职工遵章作业情况检查落实不力，未能及时发现并制止此类违章行为，是造成事故发生的重要管理原因。
（3）煤化工厂、备煤车间日常对边偏岗位职工安全制度执行的监管不够，职工的反违章教育、严肃查处警示效果差，是事故发生的另一管理原因。
3、事故性质
经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。
预防措施：
1、煤化工厂立即将此次事故通报传达到各科室、车间、班组，并组织全厂车间、科室领导、班组长开展安全教育，举一反三，认真吸取事故
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教训。
2、对皮带系统运行安全进行专题研究，对类似岗位存在的设备、操作及制度规范等问题认真分析，研究整改办法。
3、立即对二、三期配煤斗槽类似岗位开展隐患排查，对该类岗位中存在的隐患进行整改，进一步完善监控措施。
八、违规无证作业,引发伤亡事故
事故时间：2009年7月24日8时许 事故类别：起重伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年7月24日上午8时许，宏业公司承包股份公司不锈冷轧厂宽幅精整作业区钢卷包装作业的包装作业区丁班下夜班。按照宏业公司包装作业区有关规定，准备将本班组已包装完毕的6个钢卷由包装区吊运到成品区后下班。
7时50分许，股份公司不锈冷轧厂天车作业区丙班天车工韩××接班后，按规定对宽幅精整作业区3#横切区域AB跨3#天车进行检查、试车。8时许，在宏业公司包装作业区丁班包装工李×(男，38岁，班长)的指挥下，开始6个钢卷的吊运作业。
8时20分许，第4个钢卷由包装区吊运到成品区，包装工李×指挥天车将该钢卷放到相应位置后，吹哨指挥天车司机通过操作向西移动小车，将C形钩(长2．5米，高1．9米，厚0．26米，重约4吨)从钢卷中退出。由于C形钩下降不到位，退出不畅，退出约1／3时卡住不动，这时天车小车继续向西移动，c形钩突然全部退出，并向李×所在方向摆动，将李勇挤在C形钩与另一个钢卷之间，李×大喊“救命”，同时倒在地上。
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现场人员发现后，立即拨打太钢总医院急救电话联系救治。后经太钢总医院诊断，李×盆骨骨折。 事故原因：
1、直接原因
c形钩从钢卷中退出后，向包装工所在方向摆动，将包装工挤在C形钩与另一个钢卷之间，是造成事故的直接原因。
2、间接原因
1）包装工无证从事指吊作业，且违反岗位安全操作规程“吊运钢卷时，人员必须站在C形钩侧面，严禁站在C形钩正面退钩”之规定，退钩过程中站在c形钩对面，是造成事故的主要原因。
2）、天车工违反岗位安全操作规程“地面人员站位不安全时，不得开动天车”之规定，在C形钩对面有人的情况下，开动天车小车进行退钩，也是造成事故的主要原因。
3）、作业区域空间狭窄，在没有安全通道的情况下，物料之间的人行过道不符合国家标准；现有安全操作规程和作业标准不完善，对于在空间狭窄的作业区域应注意哪些安全事项、退钩不畅时如何处理等没有明确规定，是造成事故的重要原因。
4）、 日常安全监督检查不严格、不细致，逐级安全生产责任制落实不到位，是造成事故的又一重要原因。
5）、协力单位与生产单位日常安全管理工作协调不够，不能针对事故隐患、违章违制等问题及时沟通、共同研究解决方案，是造成事故的管理原因。 预防措施：
1、各单位要将该起事故传达到全体职工，引以为戒，深刻吸取教训。特别是各级领导干部、各专业管理人员要深刻反思自身安全责任落实程
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度，反思所管专业安全责任落实情况，反思是否在安全工作的各环节都做到了严格、细致、落实。要对照岗位安全生产责任制和国家安全生产法律、法规、标准查找漏洞，通过现场问题表象认真剖析管理不足，加强整改，确保各层次、各专业、各环节安全工作落到实处。
2、突出抓好现有安全操作规程和作业标准的执行。要教育岗位操作人员牢固树立严格执行规程和标准的思想，把严格执行规程和标准作为上岗作业的基本职责。依法落实特种作业人员培训、考核和持证上岗工作，严格、细致检查规程和标准的执行情况，严肃查处违章违制，严肃考核违章人员。通过教育、引导、检查、惩处等手段，强化标准的执行，实现“三不伤害”。
3、建立并动态完善作业标准。按照有岗位就有作业标准、有操作就有作业标准、有设备就有作业标准的要求和科学、优化、可操作性强的原则，完善各岗位作业标准。管理人员要经常深入操作岗位，认真研究生产作业过程，明确操作程序和要求，持续改善和优化作业标准，杜绝无章可循、随意操作现象。
4、加强现场隐患查处工作。对照国家及行业标准，全面检查作业现场人行过道、防护栏杆、盖板等现有安全设施状况，对于存在的不符合项，要落实责任、措施、资金、时限和预案，保证整改到位，满足安全生产需要。 5、强化落实逐级安全生产责任制。推行安全生产目标责任制，实施指标分解，明确各层次安全工作目标、任务和措施，通过一级对一级严格检查、严肃考核，增强安全责任意识和执行意识，把安全工作落实到每一个环节。围绕公司安全工作的总体思路，完善机制，优化流程，研究切实有效的工作方法，创造性地推动落实。
6、加强协力单位与生产单位安全工作协调，形成合力。要建立完善安全生产准入制，明确准入条件，严格落实到位。要在公司现有《外协承
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包项目安全生产管理协议书》责任界定的基础上，进一步细化双方安全管理责任，建立双方安全管理信息沟通、问题反馈、问题解决机制，及时协调解决事故隐患、违章违制等影响安全生产的问题，形成管理合力，推动双方安全责任落实和现场安全受控。
九、违章异侧加油，造成右上肢碾压、完全损毁伤
事故时间：2009年8月8日21时35分， 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年8月8日攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂精整车间丙作业区纵切丙班上中班（上班时间8月8日17：00—9日0：00），8月8日16：45该班在现场原车间办公楼下重卷/纵切交接班室集中重卷、纵切机组两个作业小组召开班前会，由丙班代班长尹×（当班班长安万新休假）主持，当班应到人数6人，实到人数5人（安××休假未能参加班前会），班前会对当班工作任务进行了分配，开展了标准化固化卡、KYT活动及并提出了相关作业安全环保要求。
21：30分左右，冷轧厂精整车间丙作业区精整工尹×在纵切机组区域作业，在生产完规格1.2*1000mm*L后，换规格为1.6*1000mm*L进行生产。此时，该机组卷取工杨××提出上厕所，于是尹×叫重卷机组主控工付×到纵切机组代杨××生产操作。当尹×、付×对生产规格为1.6*1000mm*L的带钢完成穿带作业后，尹×在主控台启动了机组开始运行，付×就到机组尾部卷取进行打捆作业。21：35分左右，尹×从主控台走向圆盘剪，右手戴着手套、拿着加油装置，准备对近端圆盘剪刃进行加油。当右手举起加油装置向外伸出时，因右脚踩在圆盘剪锁紧装置旁地面，未踩稳，身体
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失去重心，滑倒向运行中的带钢，尹×立即用左手抓住圆盘剪立柱坊，大声呼喊“停机”。此时，正在尾部进行打捆作业的付×（当时其位置为背向尹×，距纵切机组圆盘剪为17米）与正在纵切机组质检台旁和王×进行业务交流的生技科质检员蒋×听到呼救声同时迅速跑向主控台，付×迅速按下停机按钮，随即质检员蒋×按下机组急停按钮。机组停运后，检查发现尹×右手卡在运行中的圆盘剪操作侧第一剪刃和带钢胶圈之间。经现场处置急救并送攀钢总医院进行救治后，确诊为右上肢碾压、完全损毁伤（已截肢），构成重伤事故。
事故原因及性质： 1、直接原因
精整车间操作工尹×（代班长）在纵切机组运行过程中对圆盘剪剪刃进行加油，违反《精整车间生产过程安全环保补充规定》第七款“操作人员严禁在机组运行过程中给圆盘剪刃进行润滑加油，严禁异侧加油，停机加油前应预先检查圆盘剪外地面防滑胶皮是否正常”之规定，违章作业是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因
1）纵切机组圆盘剪区域地面因人工加油作业存在较多油污，导致地面油滑，同时没有做好及时清理，采取的防滑措施也执行不力，致使尹×章在作业时滑倒，是造成此次事故的重要原因。
2）纵切机组上有高速运行的带钢、运转的托辊、圆盘剪刃等转动、传动机械与部位，而在作业人员紧靠机组频繁活动区域缺乏相应的安全屏护设施，没有从设备本质安全上规避人机危险接触，安全设施不完善是造成此次事故的次要原因。
（3）精整车间没有针对此类加油简单作业认真辩识危险因素，并从作业本质安全角度为职工设计安全的作业流程或创造安全的作业条件，且在中夜班时段疏于对职工现场作业遵章守制的执行检查、监督，未能及时发现并有效纠正这种违章行为，车间安全管理不精细、监督检查不力，是造
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成此次事故的重要管理原因。
（4）班组针对不停机状态下给圆盘剪剪刃加油此种习惯性违章行为在日常没有实施管理纠偏、查处，尹×身为代班长兼班组安全员甚至带头违章，事故当班针对当班工作任务开展的“KYT”活动也流于形式，班组安全基础管理工作薄弱，是造成此次事故的另一管理原因。
3、事故性质
经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。
预防措施：
1、冷轧厂立即将此次事故通报传达到各科（室）、车间、班组，组织全厂各车间、科（室）领导、作业长、班组长开展安全教育，并组织各车间、班组兼职安全员分期分批到尹章事故现场，举一反三，认真吸取事故教训。
2、精整车间要立即强化对相关机组作业区域的地面油污及时清理管理，研究可靠的防滑措施。
3、精整车间立即对纵切机组存在的下述安全设施缺陷进行整改，同时针对纵切机组圆盘剪安全运行进行专题研究，对类似岗位存在的安全设备、操作等问题进行分析、反思、整改。
1）立即对圆盘剪剪刃加油润滑方式进行改造，从根本上杜绝职工可能存在的异端加油违章行为；
2)圆盘剪剪刃添加润滑油作业地面增设操作平台； 3)2#侧导侧处增设临时安全活动栏杆； 4）圆盘剪入口操作侧增设屏护装置；
5）精整车间对纵切机组所存在的类似问题，举一反三，对其它机组进行检查、整改。
4、针对班组基础安全管理薄弱问题，冷轧厂专题举办班组长安全管理水平提高班，厂、车间两级全面加大对班组安全管理的检查、指导与考
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核工作。
5、结合该事故，全厂专门针对“简单作业”进行一次系统排查，检验相关作业标准、管理制度是否进行了规范作业流程描述，是否制定有作业的安全依据，进而全面进行岗位作业标准的修订与完善。
十、盲目作业，造成事故
事故时间：2009年8月30日10时20分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年8月28日，马鞍山钢铁股份有限公司第二钢轧总厂棒材机械点检作业区安排转毂检修，工作内容为：手动打甘油、疏通轴承座、更换堵塞的软管，时间从8∶30开始至16∶30结束共8小时。因转毂甘油管堵塞较多，只有一部甘油小车进行加油，当天没有按工单内容完成转毂检修。二钢轧总厂棒材点检员随后安排8月30日待料停机时，利用4小时时间，继续检修。
8月30日上午8：00时左右，作业区王××班组继续对棒材转毂未完成的检修项目进行检修，班长王××安排管工孙××等人对转毂干油管堵塞情况进行检查，王××带领其他5人用撬棍盘动转毂(长度约90米)来拆卸转毂导槽，有时向上，有时向下盘动。10∶20时左右，当孙××等人检查加油到31#转毂时，孙在拆卸软管作业中，左手搭在冷却水管上，右手用力作业时，左手滑到盘动中的转毂导槽上，造成孙××中指第二节、无名指第二节、小指远节断离。 事故原因：
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1、直接原因
孙××思想疏忽，自我保护意识差，明知检查和处理甘油管过程中要盘动转毂，未经确认转毂是否盘动，就盲目作业，是造成这起事故的直接原因。
2、间接原因：
1)作业区安全管理不力。作业班长未对作业现场进行检查确认是否有人在作业指挥盘动转毂，安全互保不到位。
2)作业区、班组对职工安全教育不够，职工自我防护意识淡薄。 3)钢轧维检二车间对作业区安全管理不力，现场监护不到位。 预防措施：
1、在全公司通报“8．30'’事故，组织全员进行事故大讨论， 认真吸取事故教训，举一反三，狠抓作业区安全生产管理，落实各级安全生产责任，确保维检作业安全。
2、认真落实班组安全活动，加强对作业人员的安全教育，强化标准化作业，进一步提高作业人员的安全意识。
3、严格执行公司《安全确认制度》、《安全监护制度》和《安全生产管理通则》，维检时遇到交叉作业的，作业工序要进行调整，合理安排作业流程，杜绝重复事故的发生。
4、加大作业现场安全巡查、检查力度和隐患整改力度。 5、建议二钢轧总厂增加加油设施，提高工效，缩短维检时间。
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十一、冒险作业，造成内踝骨骨折事故
事故时间：2009年9月11日7时22分 事故类别：起重伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年9月11日7时40分，攀冶公司实业开发分公司实业分公司履带板厂履带板班班长杨××安排林×（女，34岁，文化程度中技，工龄15年，持有效起重工特种作业证，本工种工龄1年）和杨××、夏××两名劳务工将轨道钢吊运至锯床，进行锯切下料作业。9时50分，杨×和夏××配合林×在老厂房用葫芦吊吊运一根轨道钢，林×在操作葫芦吊过程中左脚不慎滑入料堆上轨道钢之间的缝隙，致使左脚受伤。厂有关人员立即将林×送往倮果医院救治，诊断为左脚软组织受伤；9月16日15：00在攀钢总医院被诊断为左脚内踝骨骨折。
事故原因及性质： 1、直接原因：
1）葫芦吊操作手柄线长度不够，没有在轨道钢料堆上搭设供人行走的跳板。
2）林×用葫芦吊吊运轨道钢时，在没有采取安全防护措施情况下，冒险作业，致使左脚不慎滑入轨道钢之间的缝隙受伤。
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2、间接原因：
1）林×安全意识淡薄，对作业环境的安全确认不够； 2）作业现场狭窄，安全防护措施不到位；
3）现场安全管理人员监管不到位，对林×的危险作业方式没有进行制止。
3、事故性质 此次事故为责任事故 预防措施：
1、将事故情况通报全公司，要求各班组组织学习、讨论，吸取教训，严防类似事故重复发生。加强各类人员的安全教育，强化管理人员的安全履责意识和员工的安全自我防护意识，落实生产现场的安全监管责任。
2、加强对作业环境的安全检查，认真查找隐患，严格按照“四定”原则进行整改，切实落实安全防护措施。
3、要求所有班组长在班前会上要严格落实互保对子，着重强调互保对子的监护作用。
4、由实业分公司组织一次拉网式大检查，重点针对安全教育、特种设备、作业环境等进行检查，彻底排查治理安全隐患。
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十二、违规操作,造成人员伤害
事故时间：2009年10月5日14时10分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009 年10 月5 日14 时10分，马 鞍 山 钢 铁 第二钢轧总厂型材二分厂精整作业区乙3班职工 兰××、戴××，在冷锯口南边吊切头坑盖板，准备挖氧化铁皮。兰××挂盖板南边挂耳，戴××挂盖板北边挂耳。行车工汪××点动卷杨，吊盖板的钢丝绳绷紧后，两人下了盖板，兰××下到 盖板和南边的一个装氧化铁皮的大桶之间。行车工再次点动卷杨， 盖板升起10公分左右，盖板自身发生摆动，兰××避让不及，盖 板一角将其左小腿挤在大桶上，造成伤害。经市中心医院拍片检 查，左小腿胫腓骨上段骨折。 事故原因及责任：
1、直接原因
兰××站位不当，站在盖板和大桶之间，没有退路，是造 成这起事故的直接原因，负主要责任；
2、间接原因
1）型二行车工汪××观察不细，考虑不周，忽视了兰××站位不安
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全，对盖板可能出现转动缺乏预见，是造成这起事故的间 接原因，负次要责任；
2）型二精整作业区乙班班长裴××，型二运行作业区乙班班 长汤××，监护不力，是事故发生的间接原因，对事故负有一定 责任； 3）型二精整作业区乙班作业长××林×，对作业存在的危险因素 交代不细，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有直接 管理责任；
4）型二精整作业区白班作业长薛××，型二运行作业区作 业长朱××，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有管 理责任；
5）型二分厂对吊切头坑盖板作业存在的危险因素，未做到 有效控制，是事故发生的间接原因，负有管理责任。
3、事故性质： 这是一起责任事故。 预防措施：
1、利用班组活动日讨论兰××伤害事故，进一步提高职工自我防护意识，同时在全分厂进行安全问卷考试，加强教育；
2、地面和行车工配合，必须专人指挥。无专人指挥或多人指挥，行车工不得起吊；
3、对冷锯南边的切头坑盖板，在靠四角的地方重新挖制 4 个挂耳，以后每次吊盖板，必须用2副钢丝绳挂牢4个挂耳，减少、防止盖板转动、不平衡。
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十三、严重违章, 火球喷出引发灼烫事故
事故时间：2009年10月7日13时40分 事故类别：灼烫 伤亡情况：一人灼烫 事故经过：
2009年10月7日上午10时30分左右，攀钢集团矿业有限公司兰尖铁矿汽运车间职工张××（女，35岁，电气焊工，工龄和本工种工龄均为17年，中专文化，群众）与郑×（男，37岁，汽车电工[持有电气焊操作证3年]，工龄和本工种工龄均为18年，中专文化，群众）按照班长安排，对251#生产矿用车（3307）柴油箱裂纹进行焊接作业（该裂纹位于柴油箱观察孔右方平行处，裂纹长约50mm）。两人在开展完KYT活动后，由修理工温××、刘××开始放油。因油箱底部螺丝为防盗做了点焊，温、刘二人即将油箱观察孔螺栓拧松，让柴油自行溢出，放油持续到12时30分左右，张××与郑×打开观察孔见油面已降至裂纹下方（油面距箱底140mm），即开始在裂纹上进行焊接作业，第一次焊接完成后，张××感觉焊接质量不理想，又去割下一块铁板盖在裂纹上(铁板下方距箱底90mm)进行补焊。13时40分左右，柴油箱观察孔处突然发出一声爆破声响，并伴随一团火球喷出，将站在观察孔右侧正在作业的张××烧伤，在施救中郑×双手轻微烫伤。
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事故原因： 1、直接原因
1）伤者张××违反员工制度和《3307型车维修手册》的规定，在油箱未放空、并未进行彻底清洗的情况下开始焊接作业，违章操作、冒险蛮干，是造成此次事故的直接原因。
2）互保对于郑××知张××违章作业，不仅未让张停止作业，且共同冒险蛮干，是造成此次事故的又一直接原因。
2、间接原因
1)修理工刘××、温××违反《3307型车维修手册》规定的放油处置，也未对最终放油情况进行确认，是此次事故的间接原因。
2)班长郭××和组长敬××对现场作业监督、检查不到位，对职工日常工作中习惯性违章、冒险作业制止不力，班前会和KYT活动流于形式，是造成此次事故的管理原因。
3)汽运车间对现场作业监督管理不够，勿视现场安全管理工作，对违章操作、危险作业方式查找不力，对职工安全意识教育不到位，是造成此次事故的又一管理原因。
3、事故性质
本次事故是一起因严重违章引发的责任事故。 预防措施：
1、加强职工安全意识教育和安全技能培训，努力消除人的不安全行为。
2、严格执行操作规程和《3307型车维修手册—对油箱处理的管理规定》，严禁违章作业。
3、加强作业现场的安全管理工作，严肃查处违章作业和冒险蛮干行为，按要求开展“KYT”活动，认真查找作业现场的危险因素，防止潜在危险对人的伤害。
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4、立即开展“反违章”活动，切实纠正和杜绝日常作业中存在的违章操作、冒险蛮干等行为。
5、兰尖矿各级领导干部、职工要围绕：如何切实履行好“一岗双责”、自己的安全职责到底是什么？如何落实到位？”等问题进行深刻反思。
十四、未戴安全帽，高处坠落造成头部颅脑骨折
事故时间：2009年10月13日8时05分 事故类别：高处坠落 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年1 0月1 0日上午，马钢集团公司桃冲矿业公司机修厂班组安全会后，机修厂根据老虎垅石灰石矿的要求，安排钳工汤××、杨××，焊工李×去老虎垅石灰石矿进行设备维护保产工作(汤××从今年5月就由机修厂指派去老虎垅石灰石矿进行设备维护)。
13日，老虎垅石灰石矿从6：00开始进行正常生产。约7︰30分左右机修厂汤××等3人陆续来到老虎垅石灰石矿中控室，此时中控室还有老虎垅石灰石矿操作工吴××等四人。
正在进行作业的铲车工倪××说：“约7︰40至7︰50左右，看到汤××站在+80米喂矿漏斗台阶东边，手拿着电筒，边抽着香烟，边向漏斗观看”。之后，铲车工倪××倒矿后，在倒车过程中突然看到汤××从漏斗东北角一闪掉入漏斗(离最初汤××站立处约4米)。随后倪××立即停止铲车操作，电话通知中控室操作人员停止喂矿机作业。随后立即喊在西侧操作的另外一名铲车工邢××：“汤××掉入漏斗”。邢××立即下车，马上电话通知老虎垅石灰石矿矿长钟××，随后邢××与到场的人将汤×
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×从漏斗中抬出，立即送往矿医院处理后，随即转往芜湖弋矶山医院进行救治。 事故原因： 1、直接原因
汤××擅自冒险站到漏斗东北角边沿，因雨后地面湿滑，跌入漏斗是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因
1）汤××安全意识淡薄，自我防护意识不强，未戴安全帽，在设备运转时，擅自进入危险地点。
2）机修厂对职工安全教育不到位，致使少数职工安全意识淡薄。 3）老虎垅石灰石矿对机修厂维修人员现场管理不到位。 预防措施：
1、进一步加强各级管理人员和职工的安全教育，切实增强安全意识，提高全员安全意识和自我防护能力。
2、老虎垅石灰石矿加强对协力检修人员的现场管理，严禁检修人员私自进入设备运转现场。
3、放矿漏斗东侧增设防护栏杆，设置安全警示标志。
4、认真吸取事故教训，举一反三，加强安全管理，查找并消除不安全因素，尤其是危险岗位、危险区域的不安全因素，落实安全防范措施，杜绝类似事故发生。
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十五、坡道上面停车，右腿被轧伤致高位截肢
事故时间：2009年12月6日22时许 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年12月6日22：56分，马钢股份有限公司铁运公司二厂 站调车员程××和头钩连接员葛×接到站调计划：单机二铁1道转头、二厂1道转头、港口27道转头、港口11道挂5辆、港口27道转头、二厂13道减5辆对货位放焦。在二厂13道，程××指挥GKlC0372#机车边拉边对货位，于21：45分左右装车完毕，程××用手持机询问站调：“下面怎么干”，站调通知程××：“将5辆车丢在1 3道，拧把闸(止轮)，撤单机干其它活”。于是调车员程××用手持机通知GKlC0372操纵副司机续××：“向上拉一下再停车，上面好止轮”。在牵引过程中，程××在机车司机室，头钩葛×在列车尾部。机车逆向牵引5辆焦炭车至二厂13道东头二能源煤气主管廊下停车，然后程××在机车前端探身拧了第一辆车(车号62298)的手闸盘，然后下车用两个木棒(直径约60厘米)一块石子分别进行了止轮。因列车处在坡道，车钩处于拉伸状态，无法正常提钩，于是程××通知副司机缓解并顺利提钩，此时头钩连接员葛×从列车尾部来到程
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对面。提钩之后，车列在重力作用下越过止轮的木棒和石子顺坡溜逸，程发现车列回溜之后，又急忙用木棒进行止轮，但是仍然不起作用，车列继续向下溜去。于是程××急忙从正位跑到第三辆车，通过第三辆车扶梯转到第二辆车手制动台，拧手闸制动。与此同时，头钩葛×也上了第一辆车手制动台拧闸制动。程在听到闸瓦和车轮的摩擦声音，感觉制动起效果、车速逐渐降低之后，转身准备下车，由于没有抓牢扶手，从车上摔了下来。此时，头钩葛×从第一辆手闸台下车，从反位跑向第二辆车位置准备上车进行手制动时，发现程××趴在地上两手撑着，已经受伤，于是立即用手持机向司机喊：“机车过来，我师傅(程××)出事了”。此时，车列在轧过程××之后移动2车距离后停下。乘务员续××和成×听到求救信号后，将机车行驶至距车列5米处停车，分别下车赶到伤者旁边进行急救，并向站调和120急救中心求救。最后程××左脚趾被轧伤切除，右腿被轧伤致高位截肢。
事故原因： 1、直接原因
程××在拧闸制动起效果之后，下车时没有抓牢扶手不慎趺落，造成人身伤害，是事故的直接原因。
2、间接原因
程××违反作业规定在坡道上面停车成车辆溜逸是事故的间接原因。
预防措施：
1、将“12．6”重伤事故教训通报全公司，传达到每个职工，引以为戒，防止今后发生类似事故。
2、进一步加强安全教育，提高职工安全意识，做到“三不伤害”。
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3、在坡道进行摘挂作业时，调车员必须采取手闸或铁鞋等有效制动措施后方可进行。
4、发生车辆溜逸等突发情况时，调车员必须在确保自身安全的前提下采取应急措施，在手闸制动后必须等车停稳后方可下车。
十六、站位不当，高空坠落引发责任事故
事故时间：2009年12月11日16时30分 事故类别：高空坠落 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年12月11日16时30分左右，攀冶机电分公司机安一处在攀煤干熄焦工程安装提升机卷扬钢丝绳（每根长110米，直径33.5毫米，共4根）时，由于钢绳过长，又是高空作业，经项目部现场管理人员多次磋商后，确定作业方案为：将钢绳盘成四股，利用塔吊吊至51米平台上，再将钢绳头子拿出来从平台中央的安装孔洞（长3米×宽2米，原安装有盖板，施工时临时拆开）逐渐放到47米平台的卷扬滚筒上进行安装，在往下放钢绳时，由于钢绳是四股，需要将钢绳理顺后往下放，直到放完为止。本次作业人员为：李×（机安一处职工，班长，铆工），王××（机安一处职工，架工，指挥吊车），林××（机安一处职工，男，34岁，钳工，本工种工龄5年），王××（劳务工）共4人。在安装第三根钢绳时，王××在西南侧指挥吊车，李×和王××在西侧与站在东侧的林××（离孔洞边缘1米左右）三人在边理顺钢绳边往下放钢绳过程中，由于钢绳自身较重，新钢绳油较多，下落很快，钢绳还未理顺，林××反应不及，被突然下滑的钢丝绳将其右腿带入孔洞，坠落至47米平台上。事故发生后，李×及时通知了现场管理人员进行施救，机安一处现场管理人员于16点
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30分左右将受伤人员林××送至攀钢总医院进行救治，初步诊断为右膝关节脱位，右侧肋骨2-3处骨折。
事故原因及性质： 1、直接原因：
(1)林××自身安全意识不强，理钢丝绳时站位不当。 (2)孔洞盖板拆开后，孔洞、临边无安全防护措施。 2、间接原因：
(1)现场管理人员对潜在的隐患确认不够，现场监管不力。 (2)安全防范技能培训不够深入，安全技术交底不细，对下放重量大的钢绳应对钢绳进行分段固定后，分段下放，以防止已下放的钢绳自重将整个钢绳拖走的措施没有交待。
3、事故性质
此次事故属责任事故。 预防措施：
1、要求所有作业人员，认真吸取本次事故教训，认真展开班组讨论，认真排查现场隐患，无措施，无责任人不能复工。
2、尤其对施工现场的高空作业防护、施工孔洞和临边防护全面检查，同时加强现场作业人员的安全交底，提高作业人员安全意识，
3、工程处要进一步加强现场安全管理，确保隐患排查清楚，措施落实到位，管理履责实效。
4、凡较大危险性作业危险场所，工程处必须派专人跟班作业，落实专项措施的实效。
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十七、严重违章,引发责任事故
事故时间：2009年12月20日0时40分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年12月20日，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂精整车间型钢甲班上夜班，12月19日23：45该班在型钢交接班室召开班前会，由副班长雷××代班长（当班班长王×借调到乙班）主持，当班应到20人，实到15人(贺××、王××、彭××休带薪假，王×借调乙班，刘××请假)，班前会对当班工作任务进行了分配，开展了安全标准化作业卡活动并提出了相关作业安全环保要求。
12月20日0：40左右，型钢甲班职工佟××（男，47岁,中技，重轨加工工，工龄及本工种工龄27年）同正在1#锯钻床进行钢轨锯钻加工作业的操作工张×（徒工）一同对加工的60KG/m曲线轨进行复尺作业。佟××从东侧上台架向西拉尺子，张×在东侧拉零米位置。复完尺后张杰将尺子放下到1#锯钻床操作台处，将机床内已经锯切完的钢轨手动退出机床（此时佟××在台架从西往东收尺子），便拿着水杯准备上操作台打水。钢轨退出机床后，满足了定距推钢机自动程序启动条件，推动钢轨从北往
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南（往佟××在台架上所站方向）自动运行（速度大约100mm/s），此时佟××右脚正踏在台架东数第四根断裂的尼龙滑道处收尺子，没有发现定距推钢机已经往自己所站方向运行，定距推钢机推动被复尺的钢轨将佟××的右脚挤在钢轨与尼龙滑道之间，佟××立即大声呼救，此时走到ZG15操作台门口的翻钢工吴×听见后马上奔至操作台将急停开关拍下，协同另一翻钢工龚×用翻钢板子将钢轨翻倒并将佟××背下台架送往医院。经医院检查确诊佟德靖右足脚趾部毁损伤。
事故原因及性质： 1、直接原因
佟××在未停机的状况下，进入推钢台架内进行复尺作业，违反《精整车间重轨加工工岗位作业标准》中作业过程基本要求四.14条：“上台架处理故障，复尺和检查孔距时必须与操作工和互保对子联系，并关上牙条后才能进行。”与该岗位《机床工作业安全标准确认卡》四款“质量检查：1.操作面板上控制推钢机选择开关至‘0’位”之规定，违章作业是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因
（1）徒工张×在佟××没有从台架上撤离的情况下，擅自独立操作锯钻床，致使钢轨从锯钻床退出后满足了定距推钢机的自动运行条件，导致定距推钢机推动钢轨将佟××的右脚挤在钢轨与尼龙滑道之间，精整车间对徒工管理不到位，徒工学徒期未满的情况下独立作业，是造成此次事故的重要原因。
（2）班组针对不停机状态下进行复尺作业此种违章行为在日常没有实施管理纠偏、查处，班组安全管理履责不到位，是造成此次事故的重要管理原因。
（3）厂安全主管科室、精整车间日常对职工刚性执行安全标准作业
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的督促、检查力度不够，对职工的违章检查、监管不力，是导致事故发生的次要管理原因。
（4）上台架作业行走本身存在一定危险性，现场作业环境本质安全水平低，管理者对作业方式改进研究不够，是造成此次事故的另一次要管理原因。
3、事故性质
经事故调查组详细、认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。
预防措施：
（一）轨梁厂立即将此事故通报传达到各科室、车间、班组，组织全厂职工认真开展安全教育，并组织各车间班组长、徒工、专（兼职）安全员分期分批到事故现场，从中吸取事故教训。
（二）轨梁厂要加大制度落实的检查力度，对安全意识淡薄、违章作业、冒险蛮干、违章指挥等行为，要严格按照“四不放过”的原则，认真分析、严格处理，考核与教育并重，坚决杜绝各种违章行为。
（三）轨梁厂要加强对徒工的管理，在全厂重申徒工在实习期内不准独立上岗作业的规定，并对全厂范围内的徒工进行一次安全再教育，要求考核合格后才能上岗学徒。
（四）针对班组基础安全管理薄弱问题，轨梁厂专题举办班组长安全管理水平提高班，厂、车间两级全面加大对班组安全管理的检查、指导与考核工作，并下发班组安全管理相关规定。
（五）对推钢机台架处安全作业进行专题研究，对类似作业岗位的设备操作、安全作业等举一反三进行分析、反思与整改
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十八、违反操作规程, 右手被送料螺旋绞住
事故时间：2009年12月25日10时20分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年12月25日，攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车，该院钛研究所职工叶××（男、35岁、大学本科学历、工程师、工龄11年、本岗位工龄3年）、金×，以及炼钢厂杜××（科长）负责LSY螺旋送料机运行情况的观察工作（螺旋送料机位于该试验线西头第六平台）。上午10：20分左右叶××发现螺旋送料机的进料管堵料处理孔向外冒蒸汽，便通知中控室增大除尘风机抽风量，风量增大后螺旋送料机进料管堵料处理孔冒蒸汽的现象消失，但叶××却发现螺旋送料机进料管的堵料处理孔往外滴水。于是叶××走上观察平台，将右手伸入螺旋送料机进料管的堵料处理孔内进行检查。突然叶××感到右手被送料螺旋绞住，叶××因疼痛大叫一声，本能的将被绞伤的右手奋力拽出。随即在旁边的杜××迅速扶着叶××撤离第六平台现场，用对讲机通知院中试线建设指挥部，经现场紧急包扎后于10：35叶××被送往攀钢总医院救治。同时院中试线建设指挥部立即组织人员拆解螺旋输送管寻找断指，11：30左右找到叶××离断的手指并马上送往攀钢总医院，攀钢总医院对叶××进行了及时
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有效救治。攀钢总医院诊断为：右手第2—5指绞榨伤，①2—4指毁损伤，②右手小指开放粉碎骨折、骨缺损、伸肌腱损伤。
事故原因及性质： 1、直接原因
违章作业是此次事故的直接原因。叶××违反机械操作基本安全要求“机械设备在运转时，严禁用手调整，也不得用手测量零件，或进行润滑、清扫杂物等，如必须进行时，则应关停机械设备之后进行”之规定，在未停机的情况下，将手伸入堵料处理孔进行检查，是造成事故的直接原因。
2、间接原因
1）安全互保对子金×没有及时发现和制止叶××的违章行为，未达到安全互保目的；
2）中试线富钛料项目部对热负荷试车过程中可能出现的意外情况认识不全面，试验线热负荷试车方案中的相关安全应急处置措施不完善。
3、事故性质
经过调查组认真、详细的调查和分析，认为此次事故没有故意、蓄意伤害的行为，没有违章指挥的行为，属于生产安全意外事故。
预防措施：
1、立即停止试验，对该试验线进行全面的隐患排查整改，并将隐患排查整改情况上报集团公司安全环保部，在隐患未消除前不得恢复试验；
2、将事故情况立即通报全院，认真组织全院员工深入剖析事故吸取血的教训，举一反三结合各单位实际分析身边可能存在的安全隐患；
3、全院各单位特别是在建项目和实验室开展专项安全隐患查找，并立即整改；做好各项安全工作，防止发生类似事故；
4、中试线指挥部和各项目部、各单位现场试验、实验室实验、产业系统等现场作业单位，必须落实“KYT”活动，在试验前认真查找安全隐患，有针对性地制订事故防范措施，认真落实《钢研院新建、改建、扩建工程项目安全管理暂行办法》做好各项安全工作，防止各类事故发生；
5、强化安全互保对子工作，细化职责。在工作中切实做到相互督促，
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杜绝违章作业，杜绝事故发生。
6、安全教育培训
开展员工安全教育，提高员工安全技能，强化员工安全意识。学习安全生产规章制度，熟练掌握安全操作规程；针对我院涉及的冶炼、轧钢等机械设备，化学、化工设备以及危化品、水、电、气、风等介质的相关安全特点，进行专项安全教育培训，确保人身设备安全。
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