伤害控制策略在严重多发伤并多发骨折治疗中的应用

实用骨科杂志第１４卷，第１１期，２００８年１１月　・６５９・　文章编号：１００８—５５７２（２００８）１１—０６５９—０２　伤害控制策略在严重多发伤并多发骨折治疗中的应用　史源欣　（江苏省常熟市第二人民医院骨科，江苏常熟　２１５５００）　摘要：目的　总结严重多发伤合并多发性骨折病人的救治和应用伤害控制策略的治疗效果。方法　回顾性分析　２００３年１月至２００７年１月创伤严重度评分（ｉｎｊｕｒｙ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｓｃｏｒｅ，ＩＳＳ）大于２５分的２３例严重多发伤合并多发性骨折　的病人应用伤害控制策略进行救治，并观察围手术期并发症、死亡率及骨折愈合情况，尤其是肢体和关节功能恢复情　况。结果　除１例右下肢严重毁损伤急诊清创骨牵引保肢术后３个月因骨缺损感染骨髓炎而作大腿截肢外，全部病例　骨折愈合，未出现严重并发症，无围手术期死亡病例，肢体功能恢复满意。结论对严重多发伤合并多发性骨折的病　人应用伤害控制策略治疗，效果满意。　关键词：伤害控制；多发伤；多发性骨折；治疗　中图分类号：Ｒ６８３　文献标识码：Ｂ　Ｔｈｅ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｉｎｊｕｒｙ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ｉｎ　Ｃｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　Ｉｎｊｕｒｙ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ＳＨｌ　Ｙｕａｎ—ｘｉｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ。Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｈａｎｇｓｈｕ，Ｃｈａｎｇｓｈｕ　２１５５００。Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｉｎｊｕｒｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｉｎ　ｃｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｉｎ—　ｊｕｒｙ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｉｓ　ｗａｓ　ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ，２３　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔ—　ｉｎｇ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ　ｂｙ　ｉｎｊｕｒｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００３　ｔＯ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００７，ｗｈｏｓｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｓｃｏｒｅ（ＩＳＳ）ｌａｒｇｅｒ　ｔｈａｎ　２５．Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｕｎｉｏｎ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｕｒｅ。ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｉｍｂｓ　ａｎｄ　ｊｏｉｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ａｌｌ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｕｎｉｏｎ，ｅｘｃｅｐｔ　ｆｏｒ　ａ　ｃａｓｅ　ｗｈｏｓｅ　ｒｉｇｈｔ　ｌｏｗｅｒ　ｌｉｍｂ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｅｒｅ　ａｍｐｕｔａｔｅｄ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　３　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｓｋｅｌｅｔａｌ　ｔｒａｃｔｉｏｎ．Ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｏｆ　ａｌｌ　ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｉｍｂｓ　ａｎｄ　ｊｏｉｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｉｎｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｉｎｊｕｒｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｉｎ　ｃｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆｒａｃ—　ｔｕｒｅ　ｉｓ　ｖｅｒｙ　ｇｏｏｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｉｎｊｕｒｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ；ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｉｎｊｕｒｙ；ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｃｕｒｉｎｇ　伤害控制原则在创伤骨科的应用越来越多地弓Ｉ起了人　１．２治疗方法　优先处理危及生命的重要脏器损伤及活动　们的重视。回顾性分析我院２００３年１月至２００７年１月应用　性出血，开放伤急诊清创、止血，内脏损伤急诊手术修补或肝　伤害控制策略治疗合并多发性骨折的严重多发伤病人　脾切除。其中１例骨盆骨折严重移位并髂血管损伤伴活动性　２３例，疗效满意，报告如下。　出血给予介入治疗成功栓塞止血．另１例右侧腹股沟以下到　１临床资料　踝部碾轧并皮肤脱套右下肢严重毁损伤予以急诊髋关节离　１．１　一般资料　多发伤病人采用创伤严重度评分（ｉｎｊｕｒｙ　断术。骨折肢体可先行骨牵引、石膏托或外支架固定。其中骨　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｓｃｏｒｅ，ＩＳＳ）评分法｜】ｊ，ＩＳＳ大于２５分，共２３例。男１６　牵引１　３例、外支架固定１例，石膏固定７例，ＩＣＵ重症监护　例，女７例；年龄１５￣５６岁，平均３２．７岁。致伤原因：车祸伤　５例，并监测各项生理指标，待病情初步稳定后再进行骨折　１４例，压砸伤３例，高处坠落伤６例。其中开放性骨折８例，　内固定等治疗。　合并重型颅脑外伤５例，肝破裂２例，膈疝２例。脾破裂　２结　果　１例，胸部外伤合并血、气胸２例，骨盆骨折４例，锁骨骨折　全部病例按伤害控制原则治疗，ｌ９例创伤性休克全部　３例，多发性肋骨骨折６例，脊柱骨折３例（合并骨折脱位　得到纠正，骨折肢体均行初步固定或牵引后选择合适的手术　１例），肱骨骨折３例（开放性１例），尺桡骨骨折３例，股骨　时机予以开放或闭合复位并内固定或外支架固定治疗。受伤　骨折１　５例（开放性２例），胫（腓）骨骨折１　７例（开放性　至正式手术骨折固定时间２４２６　ｄ．平均１１．５　ｄ，１例３５岁男　５例），创伤性休克１９例，右侧腹股沟以下到踝部碾轧并皮　性患者右膝右小腿严重毁损伤急诊清创骨牵引保肢术后３　肤脱套右下肢严重毁损伤１例，全臂丛损伤１例。　个月因骨缺损感染骨髓炎而作大腿截肢。另１例膈疝及四肢　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．１１，Ｎｏｖ．２００８　骨折合并Ｔ。　椎体骨折脱位伴不全瘫的３７岁女性患者术后　３年随访截瘫未完全恢复，其余未出现严重并发症，无围手术　期死亡病例，经９～６２个月，平均２９．６个月的随访，全组病　例各部位骨折均达到骨性愈合，肢体功能恢复满意。　３讨　论　适ｌ川。　多发伤合并有单纯性股骨干骨折，无肺损伤的病人，如　果病情稳定仍可接受ＥＴＣ。血液动力学稳定，氧饱和度稳定，　体温正常，无凝血障碍，尿量大于１　ｍＩ　・ｋｇ　・ｈ　，２４　ｈ内　进行正式骨折固定手术是安全的。对临界病人，仍可接受　多发性伤致伤外力大，伤情重，失血量多，各损伤器官的　功能发生紊乱并相互影响，因而较单一部位的创伤复杂危重　得多，伤员随时都有丧失生命的危险。早期处理，应采取简单　有效的措施，迅速处理足以危及生命的伤情，从而为进一步　ＥＴＣ，但整个手术过程要极其小心。为减少手术创伤，应该使　用非扩髓髓内钉固定股骨。术中医生应该高度警觉，如果手　术过程中任何时间发生病情恶化，手术应该立即改为伤害控　制［４］。对多发伤合并严重脑损伤，或病情不稳定的病人，应该　应用伤害控制方法。此时，任何外科操作必须是救命性质的，　且是简单、快速、易操作，从而减轻病人的第二次打击。　本组受伤至全面正式手术骨折固定时间平均ｌ１．５　ｄ，未　出现严重并发症，无围手术期死亡病例，经平均２９．６个月的　救治创造条件。挽救生命、减少伤残仍是多发伤救治的基本　观点，合并颅脑及胸腹等脏器损伤的多发性伤首先是救命，　骨折和肢体复杂创面覆盖可延期处理。　Ｒｏｔｏｎｄｏ等　提出伤害控制外科学．其要点是：简化手　术、ＩＣＵ恢复和正式手术ｌ３］。强调即使损伤器官没有得到最　终的正规治疗，也必须在不可逆性阶段发生前终止手术。避　免“二次打击”对病人的进一步伤害。　对于一般病人．骨折的早期全面治疗（ｅａｒｌｙ　ｔｏｔａｌ　ｃａｒｅ，　随访，全部病例骨折均达到骨愈合并恢复了满意的肢体功　能，体现了伤害控制策略在合并严重多发伤及多发性骨折病　人救治中的应用价值。　参考文献：　［１］　Ｂａｋｅｒ　ＳＰ．Ｏ　Ｎｅｉｌｌ　Ｂ，Ｈａｄｄｏｎ　Ｗ　Ｊｒ，ｅｌ　ａ１．　ｒｈｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｓｃｏｒｅ：ａ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｄｅｓｃｒｉｂｉｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＥＴＣ）可明显减少ＡＲＤＳ等严重并发症的发生．但多发伤病　人，由于病情不稳定．不宜进行长时间的手术，要采取伤害控　制性治疗，从而提出“伤害控制骨科学（ｄａｍａｇｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｒ—　ｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ＤＣＯ）”的观点　。其策略如下：全面评价其外伤程　度；危重患者仅予止血、临时固定、控制进一步污染，监测各　项生理指标；限期在各项生理指标稳定时施行骨折内固定　术．在这样一个亚急诊状态下既避免“二次打击”使病情加　［３］　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｃａｒｅ［－Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ．１９７４。１４（３）：１８７—１　９６．　［２］　Ｒｏｔｏｎｄｏ　ＭＦ，Ｓｃｈｗａｂ　ＣＷ，ＭｃＧｏｎｉｇａｌ　ＭＤ，ｅｔ　ａ１．　‘‘Ｄａｍａｇ　ｃｏｎｔｒｏｌ”：ａｎ　ａｐｐｒｏｕｃｈ　ｆｏｒ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｅｘｓａｎｇｕｉｎａｔｉｎｇ　ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊｊ．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ．１　９９３，３５（３）：３７５　３８３．　朱立军，顾立强，裴国献．伤害控制骨科学一多发伤治　重，又争取到尽快恢复患者体能．从而减少后遗症和并发症　的发生。　疗最新观点［Ｊ］．中华创伤骨科杂志．２００４．６（４）：４３９—　４４２．　［－４２　Ｓｃａｌｅａ　ＴＭ，Ｂｏｓｗｅｌｌ　ＳＡ，Ｓｃｏｔｔ　ＪＤ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘ—　ａｔｉｏｎ　ａｓ　ａ　ｂｒｉｄｇｅ　ｔｏ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌｉｎｇ　ｆｏｒ　ｐａ　Ｐａｐｅ等。。‘　根据ＩＳＳ将合并骨折的多发伤病人分为一般　多发伤病人、临界病人及病情不稳定病人。一般多发伤病人　主张ＥＴＣ；临界病人可以在严密监测下ＥＴＣ。如术中病情恶　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ａｎｄ　ｗｉｔｈ　ｆｅｍｕｒ　ｆｒａｃ—　ｔｕｒｅｓ：ｄａｍａｇｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，　２０００，４８（４）：６１３　６２３．　化。应立即改为伤害控制治疗；对病情不稳定病人要进行伤　害控制治疗，以抢救生命为第一原则。其认为．ＩＳＳ大于２Ｏ　分，合并有胸部、腹部或骨盆损伤，失血性休克，初始收缩压　小于９０　ｍｍＨｇ；双肺挫伤，平均肺动脉压大于２４　ｍｍＨｇ；置　放髓内钉时肺动脉压升高大于６　ｍｍＨｇ等上述情况时应视　为“多发伤临界病人”　。当ＩＳＳ大于等于２５分时，要采取伤　害控制性治疗，早期手术要尽量简化．合并严重毁损性损伤　５］Ｐａｐｅ　ＨＣ，Ｇｉａｎｎｏｕｄｉｓ　Ｐ．Ｋ　ｒｅｔｔｅｋ（、．　Ｆｈｅ　ｔｉｍｉｎｇ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐｏｌｙｔ　ｒａｕｍａ　ｐａｔｉｅｍｔｓ：ｒｅｌｅｖａｎｃｅ　ｏｆ　ｄａｍａｇｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００２。１８３（６）：６２２—６２９．　［６］　屈燕铭．彭昌贵．陈三１景昆，等．复合伤中四肢骨折手术　时机的选择［Ｊ］．实用骨科杂志，２００８，１４（３）：１　７４—　１７６．　［７］　杨运发．除中和．侯之启，等．伤害控制策略在合并骨　盆骨折严重多发伤病人救冶中的应用［Ｊ］．中国骨与　关节损伤杂志，２００６．２１（５）：３７４—３７６．　收稿日期：２００８—０６—２４　或肢体离断者，必须果断截肢或残端处理以挽救生命　。选　择合理的手术时机．对于合并骨盆骨折的严重多发伤病人．　骨折的正式内固定手术时机选择在伤后１～２周较为合　作者简介：史源欣（１　９６４　）．男，副主任医师．江苏省常熟市第二人民医院骨科，２１　５５００。