编号:
施工单位 工程名称 （总包） 安装日期 验收部位 年 月曰 平台面积 限何载 序号 验收内容 验收结果 1 按规范进行设计计算，编制专项施工方案，经上级审批 搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等 施工设施或设备 2 上，平台根部应与建筑物作保险连接，安装制作 必须符合设计要求 斜拉杆或钢丝绳，在平台两侧各设前后两道，两道中的每道均应 作单道受力计算 3 4 设置4个经过验算的吊环，用 HPB23或HPB30邸筋制作。吊运 平台时应使用卡 环 安装时，钢丝绳应米用专用挂钩挂牢，米取其他方式时卡头的卡 子不得少于3个 5 6 建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于 措施 内口，有防位移 平台铺设应牢固、严密，不准使用竹胶板，左右两侧必须装置固 止面口」设置活动门 “示限载牌、严禁超载 定的防护栏杆， 8 佥收结论: 项目负责人 项目技术负责人 施工负责人 施工单位项目经理部（章） 年 月 专职安全员 日 验
收
意
见
:
监理单位项目监理部（章） 总监理工程师（专业监理工程师）
封面
档号 _____________________________________________ 编制单位 _______________________________________ 编制部I' 1 __________________________ 密级 __________________________________________
保管期限 _______________________________________
共1第1
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