目 录
基坑（沟槽）工程安全检查记录表（B-6-08） ................................................................................ 2 落地式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-07） ................................................................... 4 悬挑式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-08） ................................................................... 5 门式钢管脚手架搭设检查记录表（B-6-09-09） ............................................................................... 6 承插型盘扣式钢管脚手架检查记录表（B-6-09-10） ....................................................................... 7 钢管扣件式模板支架检查记录表（B-6-10） .................................................................................... 8 碗扣式模板支架检查记录表（B-6-10-04） ....................................................................................... 9 施工现场临时用电定期检查表（B-6-14-06） ......................................................................................... 12 门式起重机安全检查记录表 （B-6-18-01） ........................................................................................... 14 塔式起重机周期检查表（B-6-19-06） ..................................................................................................... 16 施工升降机检查记录表（B-6-20-08） ..................................................................................................... 19 龙门架及井架物料提升机定期检查记录表（B-6-21-04） ..................................................................... 23 临时建筑物检查记录表（B-6-31-01） ..................................................................................................... 25 施工现场消防安全检查表（B-6-33） ...................................................................................................... 28 盾构安全检查记录表（B-6-34-03） ......................................................................................................... 31 暗挖工程（矿山法）安全检查记录表（B-6-36-01） ............................................................................. 34 爆破工程安全检查记录表（B-6-37-01） ................................................................................................. 37 挂篮施工安全检查记录表（B-6-38-02） ................................................................................................. 39 人工挖孔桩安全检查表（B-6-39-01） ..................................................................................................... 40
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基坑（沟槽）工程安全检查记录表（B-6-08）
编号： 工程名称 基坑支护形式 检查单位 序号 检查项目 检查内容 基坑（沟槽）（深度〉5米）和地质条件复杂的基坑（沟槽）是否进行专门设计，是否编制专项施工方案； 基坑（沟槽）深度超过3米或地质条件复杂时是否编制专项施工方案，是否按程序审查审批； 应经专家论证的方案是否组织专家论证并按专家意见已修改完善，修改完善后方案是否重新报审； 是否办理开工安全条件审查手续。 检查时间 检查部位 检查人员 检查结果 1 施工方案及技术控制管理 2 支撑材料是否组织进场验收，钢支撑是否经过检测合格或混凝土撑是否有强度报告； 基坑（沟槽）支护是否及时； 钢支撑和腰梁架设、与围护结构连接（包括斜支撑设基坑（沟槽） 置防滑移装置），防钢支撑坠落措施、预加应力等是支护 否遵循设计或方案要求； 支护结构拆除是否符合设计或方案要求； 弃土、料具堆放距坑边距离以及基坑周边堆载是否符合设计规定 基坑（沟槽）施工是否按照设计或方案要求设置排水设施及采取有效的排水措施； 深基坑（沟槽）施工采用坑外降水时是否有防止临近建筑沉降超限的措施； 围护结构漏水是否及时采取有效的补救措施 人员上下是否设置专用通道； 设置的通道是否安全可靠 3 降排水措施 4 上下通道 5 土方开挖 是否按施工方案要求的程序、工艺进行土方开挖； 开挖面边坡是否符合安全要求； 施工机械进场是否组织验收； 挖土机作业时，作业半径是否设置警示或人员监护； 挖土机作业位置是否稳定、安全； 司机是否持证上岗 2
续 表 是否按设计文件要求编制基坑（沟槽）施工监测方案并按程序进行审核、审批； 是否按监测方案要求及时采集、处理监测数据并形成监测结果报告，监测报告是否有明确结论； 监测数据达到预警和报警值时是否采取有效措施、是否启动应急预案、是否及时上报 基坑（沟槽）临边是否及时设置可靠的防护设施和安全警示标志； 立体交叉作业是否采取隔离防护措施； 光线不足时是否设置足够照明； 坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他物料； 坑边（沟槽）安全范围外堆放的料具是否有牢靠的防滑落入基坑措施 6 基坑监测 7 作业环境 检查情况及处理意见： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：1、该检查由施工单位组织并填写，根据基坑施工情况、监测情况、施工方案和规范要求进行定
期检查；2、施工项目部每周至少进行一次专项检查。
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落地式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-07）
编号：
工程名称 检查部位（楼层、标高、轴线等） 检查单位 检查内容 1 施工 方案 立杆 基础 架体与建筑结构拉结 杆件间距与剪刀撑 架体搭设是否编制专项施工方案，是否按规定审核、审批 架体结构设计是否进行设计计算 架体搭设超过规范允许高度，专项施工方案是否按规定组织专家论证 立杆基础是否平实，是否符合专项施工方案要求 立杆底部是否设置底座、垫板或垫板的规格是否符合规范要求 是否按规范要求设置纵、横向扫地杆 扫地杆的设置是否符合规范要求，是否采取排水措施 架体与建筑结构拉结方式和拉结间距是否符合规范要求 架体底层第一步纵向水平杆处是否按规定设置连墙件或采用其他可靠措施固定 搭设高度超过24米的双排脚手架，是否采用刚性连墙件与建筑结构可靠连接 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距是否符合设计或规范要求 是否按规定设置纵向剪刀撑或横向剪刀撑 剪刀撑是否沿脚手架高度连续设置，角度是否符合规范要求 剪刀撑斜杆的接长或剪刀撑斜杆与架体杆件固定是否符合规范要求 脚手板是否铺满铺稳，脚手板规格或材质是否符合要求 架体外侧是否设置密目式安全网封闭，网间是否连接严密 作业层防护栏杆是否符合规范要求 作业层是否设置高度不小于180mm的挡脚板 架体搭设前是否进行交底，交底是否有文字记录并履行签字手续 架体分段搭设、分段使用是否进行分段验收 架体搭设完毕是否办理验收手续 验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认 是否在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆 是否按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆 双排脚手架横向水平杆是否两端固定 单排脚手架横向水平杆插入墙内是否大于180mm 纵向水平杆搭接长度是否大于1m或是否符合要求 立杆除顶部外是否均未采用搭接 杆件对接扣件的部位是否符合规范要求 扣件紧固力矩是否符合要求 作业层脚手板下是否采用安全平网兜底， 作业层以下每隔不大于10m是否采用安全平网封闭 作业层与建筑物之间是否按规定进行封闭 钢管直径、壁厚、材质是否符合要求，是否平直、是否进行除锈 扣件是否进行复试或技术性能是否符合标准 是否设置人员上下专用通道 通道设置是否符合要求 栋号 检查时间 检查人员 检查结果 2 3 4 5 脚手板与防护栏杆 6 交底与验收 7 横向水平杆设置 8 杆件 连接 层间 防护 构配件材质 通道 其它 9 10 11 12 检查情况及处理意见： 检查单位（检查人）： 日期： 单位盖章 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期： 单位盖章 说明：本表格主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）编制。
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悬挑式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-08）
编号： 工程名称 检查部位（楼层、标高、轴线等） 检查单位 检查内容 架体搭设是否编制专项施工方案，是否按规定审核、审批 1 施工方案 架体结构设计是否进行设计计算 架体搭设超过规范允许高度，专项施工方案是否按规定组织专家论证 钢梁截面高度是否按设计确定或截面形式是否符合设计和规范要求 钢梁固定段长度是否大于悬挑段长度的1.25倍 2 悬挑钢梁 钢梁外端是否设置钢丝绳或钢拉杆与上一层建筑结构拉结 钢梁与建筑结构锚固处结构强度、锚固措施是否符合设计和规范要求 钢梁间距是否按悬挑架体立杆纵距设置 立杆底部与悬挑钢梁连接处是否采取可靠固定措施 3 架体稳定 纵横向扫地杆的设置是否符合规范要求 是否在架体外侧设置连续式剪刀撑 是否按规定设置横向斜撑 架体是否按规定与建筑结构拉结 4 5 脚手板 荷载 脚手板规格、材质是否符合要求 脚手板是否满铺，是否铺设严密、牢靠和稳固 脚手架施工荷载是否符合设计规定 施工荷载堆放是否均匀 架体搭设前是否进行交底，交底是否有文字记录 架体分段搭设、分段使用是否进行分段验收 架体搭设完毕是否办理验收手续 验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认 立杆间距、纵向水平杆步距是否符合设计或规范要求 是否在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆 是否按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆 8 架体防护 作业层防护栏杆是否符合规范要求 作业层架体外侧是否设置高度大于180mm的挡脚板 架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间是否严密 作业层脚手板下是否采用安全平网兜底 作业层以下每隔不大于10m是否采用安全平网封闭 作业层与建筑物之间是否按规定进行封闭 栋号 检查时间 检查人员 6 交底与验收 7 杆件间距 9 层间防护 10 11 构配件材质 其它 架体底层沿建筑结构边缘，悬挑钢梁与悬挑钢梁之间是否采取封闭措施，封闭是否严密 架体底层是否进行封闭，封闭是否严密 钢管直径、壁厚、材质是否符合要是否平直、是否进行除锈 扣件是否进行复试或技术性能是否符合标准 检查单位（检查人）： 日期： 单位盖章： 检查情况及处理意见： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期： 单位盖章： 说明：本表格主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）编制。
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门式钢管脚手架搭设检查记录表（B-6-09-09）
编号：
工程名称 检查部位（楼层、标高、轴线） 检查单位 栋号 检查时间 检查人员 检查结论 检查内容 序号 1 项目 施工 方案 架体 基础 架体 稳定 杆件 锁件 脚手板 交底与 验 收 架体 防护 是否编制专项施工方案或是否进行设计计算；专项施工方案是否按规定审核、审批或架体搭设高度超过50m是否按规定组织专家论证 架体基础是否有不平、不实、不符合专项施工方案要求现象；架体底部是否设垫板或垫板底部的规格是否符合要求；架体底部是否按规范要求设置底座；架体底部是否按规范要求设置扫地杆；是否设置排水措施 是否按规定间距与结构拉结；是否按规范要求设置剪刀撑；是否按规范要求高度做整体加固；架体立杆垂直偏差是否超过规定； 是否按说明书规定组装，或漏装杆件、锁件；是否按规范要求设置纵向水平加固杆；架体组装是否有不牢或紧固不符合要求现象；使用的扣件与连接的杆件参数是否有不匹配现象 脚手板是否满铺或铺设不牢、不稳现象；脚手板规格或材质是否不符合要求；采用钢脚手板时挂钩是否有挂扣在水平杆上或挂钩未处于锁住状态现象 脚手架搭设前是否进行交底或交底未留有记录；脚手架分段搭设分段使用是否办理分段验收；脚手架搭设完毕是否办理验收手续；是否有记录量化的验收内容； 作业层脚手架外侧是否在1.2m和0.6m高度设置上、中两道防护栏杆；作业层是否设置高度不小于180㎜的挡脚板；脚手架外侧是否设置密目式安全网封闭或有网间不严现象；作业层是否用安全平网双层兜底，且以下每隔10m是否用安全平网封闭 杆件是否有变形、锈蚀严重严重；门架局部是否有开焊；构配件的规格、型号、材质或产品质量是否符合规范要求 施工荷载是否超过设计规定；荷载堆放是否不均匀 是否设置人员上下专用通道；通道设置是否符合要求 2 3 4 5 6 7 8 9 10 材质 荷载 通道 施工单位检查评定结果： 检查单位（检查人）： 单位盖章： 年 月 日 整改复查意见： 复查单位（复查人） ： 单位盖章：
年 月 日
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承插型盘扣式钢管脚手架检查记录表（B-6-09-10）
编号：
工程名称 检查部位（楼层、标高、轴线等） 检查单位 检 查 项 目 1 施工 专项施工方案的编制和设计计算情况 管理 专项施工方案的审核、审批情况 架体基础是否平整夯实硬化，是否符合专项施工方案要求 架体立杆底部缺少垫板或垫板的规格是否符合规范要求 架体 架体立杆底部是否按要求设置底座 基础 是否按规范要求设置纵、横向扫地杆 是否采取排水措施 架体与建筑结构是否按规范要求拉结 架体底层第一步水平杆处是否按规范要求设置连墙件或采用其它可靠措施固定 栋号 检查时间 检查人员 检查情况 2 3 架体 连墙件是否采用刚性杆件 稳定 是否按规范要求设置竖向斜杆或剪刀撑 4 杆件 是否按专项施工方案设计的步距在立杆连接盘处设置纵、横向水平杆 设置 双排脚手架的每步水平杆层，当无挂扣钢脚手板时是否按规范要求设置水平斜杆 脚手板 交底与验收 脚手板是否铺满铺稳 脚手板规格或材质是否符合要求 采用挂扣式钢脚手板时挂钩是否挂扣在水平杆上，是否处于锁住状态 脚手架搭设前是否进行安全、技术交底，是否有文字记录 脚手架分段搭设、分段使用是否进行分段验收 架体搭设完毕是否办理验收手续 验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认 架体外侧是否采用密目式安全网封闭 竖向斜杆两端是否固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处 架体立杆间距、水平杆步距是否超过设计或规范要求 5 6 7 架体 作业层防护栏杆是否符合规范要求 防护 作业层外侧是否设置高度不小于180mm的挡脚板 作业层脚手板下是否采用安全平网兜底或作业层以下每隔10m未采用安全平网封闭 杆件 立杆竖向接长位置是否符合要求 8 连接 剪刀撑的斜杆接长是否符合要求 构配件钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量是否符合规范要求 9 材质 钢管是否弯曲、变形、锈蚀严重 10 11 通道 是否设置人员上下专用通道 通道设置是否符合要求 其它 检查情况及处理意见： 检查单位（检查人）： 日期： 单位盖章 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期： 单位盖章 说明：脚手架应在下列阶段进行检查与验收：基础完工后及脚手架搭设前；作业层上施加荷载前；每搭设6~8米高度后；达到设计高度后；遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；停用超过一个月。
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钢管扣件式模板支架检查记录表（B-6-10）
编号：
工程名称 检查部位 （楼层、标高、轴线等） 检查单位 序号 项目 施工 方案 立杆 基础 支架 稳定 施工 荷载 交底与 验 收 立杆 设置 水平杆 设 置 支架 拆除 支架 材质 栋号 检查时间 检查人员 检查内容 检查结果 是否按规定编制专项施工方案或结构设计是否经设计计算；专项施工方案是否按程序审核、审批；超过一定规模的模板支架，专项施工方案是否按规定组织专家论证；专项施工方案是否明确混凝土浇筑方式 立杆基础承载力是否符合设计要求；基础是否设置排水设施；立杆底部是否设置底座、垫板或垫板规格是否符合规范要求 支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆；连墙杆设置是否符合规范要求；是否按规定设置纵、横向及水平剪刀撑；纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求 施工均布荷载是否超过规定值；施工荷载不均匀，集中荷载是否超过规定值； 支架搭设（拆除）前是否进行交底；支架搭设完毕是否办理验收手续；验收是否有量化内容 立杆间距是否符合设计要求；立杆是否采用对接连接；立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值 是否按规定设置纵、横向扫地杆或设置是否符合规范要求；纵、横向水平杆间距是否符合规范要求；纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求 混凝土强度是否达到规定值才拆除模板支架；是否按规定设置警戒区或是否设置专人监护 杆件弯曲、变形、锈蚀是否有超标现象；构配件材质是否符合规范要求；钢管壁厚是否符合要求 检查结论： 监理单位： 章 日期： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查结论： 施工单位： 章 日期： 说明：本表格主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全
技术规范》（JGJ130-2011）编制。
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碗扣式模板支架检查记录表（B-6-10-04）
编号： 工程名称 栋号 检查时间 检查人员 检查内容与要求 搭设前是否编制专项施工方案，是否按程序审核、审批 施工 管理 检查部位 （楼层、标高、轴线等） 检查单位 序号 检查 项目 实测实量实查 检查结果 1 作业人员进场是否进行了安全教育，搭设前是否对作业人 员进行书面技术交底，作业人员是否持证上岗 搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/ m2及以上，是否进 行了专家论证 基础是否平整坚实与方案一致，是否有排水设施并经验收 合格 2 立杆 基础 立杆立在砼上，且底托插入立杆内长度不得小于150mm，可 调底座及可调托撑丝杆与调节螺母啮合长度不得少于6扣 纵、横向扫地杆距地面而高度是否小于350 mm；立杆上端 包括可调螺杆伸出顶层水平杆的长度是否小于0.7m。 立杆横距，纵距是否按照专项施工方案及规范要求设置； 3 杆件间距与剪刀撑 模板支撑架四周从底到顶是否连续设置竖向剪刀撑 中间纵、横向是否由底至顶连续设置竖向剪刀撑，间距不 大于4.5m 剪刀撑的斜杆与地面夹角是否符合要求，斜杆应与每步立杆扣接 当模板支撑架高度大于4.8m时，顶端和底部是否设置水 平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置间距是否小于4.8m 4 杆件 连接 横杆应安插在上下碗扣之间是否锁紧。 钢管是否平直光滑、无裂纹、无锈蚀、无分层、无结巴、 无毛刺，不得采用横断接长的钢管 外观 质量 铸造件表面是否光整，不得有砂眼、缩孔、裂纹、浇冒口 残余等缺陷，表面粘砂应清除干净。 冲压件是否有毛刺、裂纹、氧化皮等缺陷。 各焊缝应饱满，焊药是否清除干净，不得有未焊透、夹砂、 咬肉、裂纹等缺陷。 构配件防锈漆涂层是否均匀，附着应牢固。
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序号 检查 项目 组装 质量 检查内容与要求 实测实量实查 检查结果 立杆的上碗扣是否能上下串动、转动灵活，不得有卡滞现 象。 立杆与立杆的连接孔处是否能插入A10mm连接销。 碗扣节点上应在安装1〜4个横杆时，上碗扣均能锁紧。 钢管采用外径48mm，壁厚3.5mm； 上碗扣可调底托及调托螺母采用可锻铸铁或铸钢制造 下碗扣横杆 接头采用碳素钢制造，扣件采用可锻铸铁铸造的直角扣件、回转扣件、对接 扣件，材质是否符合相关规范要求 6 7 材质 可调底座的钢板厚度不小于6mm，可调托撑钢板厚度不小 于5mm。 8 其它 检查情况及处理意见： 检查人员： 项目技术负责人： 项目经理（签章）： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：支模架应在下列阶段进行检查：每次浇筑砼前应对模板支撑系统进行验收，并分部位进行验收。
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承插型盘扣式钢管模板支架检查记录表（B-6-10-06）
编号： 项目名称 检查部位（楼层、标高、轴线等） 施工管理 安全交底 钢 管 支 架 检查内容 专项施工方案的编制、审核、审批情况和设计计算情况 脚手架搭设前是否进行安全、技术交底，是否有文字记录 进场前质量验收情况 材质、规格与方案的符合性 使用前质量检测情况 外观质量检查情况 检查内容 立杆垂直度≤L/500且±50 水平杆水平度 可调托座 垂直度 插入立杆深度≥150 垂直度 插入立杆深度≥150 梁底纵、横向间距 立杆 板底纵、横向间距 竖向接长位置 基础承载力 纵、横向水平杆设置 水 平 杆 梁底纵、横向步距 板底纵、横向步距 插销销紧情况 最底层步距处设置情况 竖向斜杆 最顶层步距处设置情况 其它部位 剪刀撑 垂直纵、横向设置 水平向 扫地杆设置 与已建结构物拉结设置 其它 检查情况及处理意见： 检查单位（检查人）： 日期： 单位盖章 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期： 单位盖章
允许偏差 （㎜） ±5 ±5 ±5 -5 ±5 -5 ±6 方案要求 （㎜） 实际情况（㎜） 栋号 检查时间 检查情况 符合性 可调底座 立杆组合对角线长度 11
施工现场临时用电定期检查表（B-6-14-06）
编号：
工程名称 检查部位 检查单位 序号 检查 项目 检查内容及隐患类型 安全距离及防护措施（包括局面措施及现场措施） 是否符合要求、封闭是否严密（侧面用密目 网等） 是否设置警示标志、在高压线下是否搭宿舍、堆料、施工等 栋号 检查日期 检查人员 实测实量 实查 年 月 日 检查结果 1 外电 防护 工作接地与重复接地是否符合要求（材质、组数及阻值）是否采用TN-S系统（或TN-C-S系统即局部三相五线系统） 接地与专用保护零线设置是否符合要求、是否有零2 接零保线接线端子板（按JGJ46-2005规范第5章相护系统 关要求） 保护零线与工作零线是否混接（在总漏保后必须严格分开） 是否符合“三级配电两级保护”要求（在总箱设总漏保）总箱是否装设电压表、电流表等需要的仪表 开关箱（末级）有无漏电保护或保护器失灵 漏电保护装置参数是否匹配（总漏保IΔn＞30mA、t＞0.1S、且IΔn﹒t≤30mA﹒S、末级漏保IΔn≤30mA、t≤0.1S;） 电箱每回路有无隔离开关（具有明显可见分配电箱3 断点的开关电器） 开关箱 是否违反“一机、一闸、一漏、一箱” 安装位置是否得当、周围是否堆杂物等不便操作（标高及周围环境） 闸具是否符合要求 配电箱内多路配电有无标记 电箱下引出线是否混乱（应穿管保护、横平竖直、固定牢固）电箱门、锁、防雨措施是否完好、箱内有无杂物
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序号 检查 项目 检查内容及隐患类型 实测实量 实查 检查结果 4 照明专用回路有无漏电保护 灯具金属外壳是否作接零保护 室内线路及灯具安装高度低于2.5m是否使用安全电压供电 室内线路及灯具是否用绝缘子固定或穿墙有无现场 保护管 照明 室外照明线路是否用护套线或电缆线 潮湿作业是否使用24V及以下安全电压 使用36V安全电压照明线路混乱和接头处是否用绝缘包扎 手持照明灯是否使用36V及以下电源供电 5 电线老化、破皮是否包扎 线路过道有无保护（穿钢管、埋入地下0.7M以下） 电杆、横担是否符合要求（按JGJ46-2005第7.1节要求） 架空线路是否符合要求（按JGJ46-2005第7.1配电 节要求） 线路 是否使用五芯线（电缆）（配电干线及需要五芯线的回路） 是否使用四芯电缆外加一根替代五芯电缆 电缆架设或埋设是否符合要求（按JGJ46-2005第7.2节要求） 电器 闸具、熔断器、漏电保护器参数与设备容量是否装置 匹配、安装是否符合要求 6 7 变配电是否符合安全规定（按JGJ46-2005第6章要求） 装置 有无专项用电组织设计（按JGJ46-2005第3.1节要求） 用电组织设计内容是否齐全、有无针对性或审批用电 手续是否齐全 档案 有无接地电阻或绝缘电阻摇测记录 有无电工巡检维修记录或填写是否真实（应每天一次） 档案有无专人管理、内容是否全（应8项内容） 其他 复查接地电阻和绝缘电阻值是否符合要求 或其他电气安全隐患 8 9 检查结情况及处理意见： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 单位盖章： 日期 说明：定期检查执行周期最长可为：施工现场每星期一次，施工企业每月一次
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门式起重机安全检查记录表 （B-6-18-01）
编号： 工程名称 设备型号 施工单位 序号 检查项目 检查内容 检查时间 设备进场日期 检查人员 检查结果 1 是否制定安拆方案并按要求审批，应经专家论证的方 案是否组织专家论证并按专家意见修改完善； 安拆单位是否具有相应资质，是否签订安装合同并明确安全管理责任； 安拆单位是否建立现场安全管理机构并按要求配备管安装与拆卸 理人员，安装、拆卸人员是否持有特种作业操作资格证； 安装之前是否对基础进行验收； 是否在设备安装、拆卸前2个工作日内进行书面告知； 安拆施工前是否办理开工安全条件审查 是否具有特种设备制造许可证、产品合格证和制造监督检验证明，进场是否组织进行验收； 是否办理备案登记手续； 安装单位在设备安装完成后是否进行自检并出具自检合格报告； 安装完成后是否委托具有相应资质的检测单位对设备进行检测并出具检测合格报告； 投入使用前是否经联合验收合格； 在验收合格后一个月内是否办理使用登记手续 是否按照使用说明书或维修保养制度要求对设备进行定期维护保养，维护保养单位资质是否符合相关要求； 司机、思索信号工是否持证上岗，信号工指挥作业是否使用对讲机； 是否形成交接班记录或设备运转记录 是否配备起升高度限位器、行走限位器，起重量限制器； 吊钩是否配备保险装置 2 使用条件 3 使用过程管理 4 保险装置 5 轨道 轨道与基础间固定方式是否符合要求； 轨道接头处高低偏差或左右错位偏差是否符合要求； 轨道接头处间隙、轨道扭度是否符合要求； 轨顶面或侧面磨损量是否符合要求； 轨道两侧是否设置缓冲器和端部止挡； 是否按要求设置夹轨钳、或铁鞋等锚定装置 14
序号 检查项目 检查内容 是否设置金属结构的接地措施； 是否设置专用开关箱，开关箱内电器元件是否符合要求 检查结果 6 电气安全 7 交叉作业 两台及以上龙门吊在同一轨道上作业或行走作业区间存在交叉作业是否采取防碰撞措施 8 作业区域周边是否设置防护栏杆； 安全防护及 是否按要求安装警示灯； 警示标识 危险部位是否设置安全标志 9 其他情况 检查情况及处理意见： 检查人员： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：1、该检查由施工单位组织； 2、施工项目部每周进行一次专项检查。
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塔式起重机周期检查表（B-6-19-06）
编号：
工程名称 产权备案号 检查单位 检查日期 塔式 起重机 型号 幅度 TC5610 设备编号 KN·M m 汤阳桥排渍泵站工程土建施工项目 栋号 使用登记号 检查人员 安装高度 起升高度 最大起重机 各道附 着间距 T 塔身 m 附着道数 结果 m m m 起重力矩 与建筑物水平附着距离 验收 部位 验收要求 部件、附件、连接件安装齐全，位置正确 塔式起重机结构 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开 结构无变形、开焊、疲劳裂纹 压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求 地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确 基础周围有排水措施 路基箱或枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确 钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/100 基础与轨道 塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求 止挡装置距钢轨两端距离≥1m 行走限位装置距止挡装置距离≥1m 轨接头间距不大于4mm，接头高低差不大于2mm 钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好 机构及零 部件 钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准 钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象
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验收 部位 验收要求 吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠 结果 机构及零 部件 各机构转动平稳、无异常响声 各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确 制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常 锚固框架安装位置符合规定要求 塔身与锚固框架固定牢靠 附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠 附着锚固 垫铁、锲块等零部件齐全可靠 最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000 独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000 附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求 供电系统电压稳定、正常工作、电压（380±10%）V 仪表、照明、报警系统完好、可靠 电气系统 控制、操纵装置动作灵活、可靠 电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求 电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5Ω 起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5% 力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5% 回转限位器灵敏可靠 行走限位器灵敏可靠 安全限位与保险装置 变幅限位器灵敏可靠 超高限位器灵敏可靠 顶升横梁防脱装置完好可靠 吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠 滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠
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验收 部位 验收要求 小车断绳保护装置灵敏可靠 结果 安全限位与保险装置 小车断轴保护装置灵敏可靠 升降驾驶室乘人梯笼限位器灵敏可靠 驾驶室防坠保险装置和避震器齐全可靠 与架空线最小距离符合规定 环境 塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6m，群塔作业时防碰撞措施落实情况 已落实持证专职司机 有专人指挥并持有上岗证书 机操、指挥人员上岗挂牌已落实 机械性能挂牌已落实 其他 塔式起重机夹轨钳齐全有效 驾驶室能密闭、门窗玻璃完好，门能上锁 塔式起重机油漆无起壳、脱皮，保养良好 检测有效期限内使用 .检查情况及处理情况： 整改复查意见： 施工单位（签字盖章）： 监理单位（签字盖章）： 日期：
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施工升降机检查记录表（B-6-20-08）
编号：
工程名称 设备型号 检查单位 检查人员 检查日期 检查结果代号说明 名称 序号 1 标志 2 警示标志 栋号 产权备案登记号 使用备案登记号 安装高度 安装日期 √=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项 要 求 应设置在规定位置 吊笼内应有安全操作规程，操作按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志 检查 结果 备注 检查项目 统一编号牌 3 地面防护围栏门机电联锁保护装置 应装机电联锁装置，吊笼位于底部规定位置地面防护围栏门才能打开，地面防护围栏门开启后吊笼不能启动 4 基础和围护设施 5 地面防护围栏 基础上吊笼和对重升降通道周围应设置防护围栏，地面防护围栏高≥1.8m 安全防护区 当施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设防对重坠落伤人的坠落防护区及其安全防护装置 6 7 电缆收集筒 缓冲弹簧 固定可靠、电缆能正确导入 应完好
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名称 序号 8 9 10 金属结构件 11 导轨架 垂直度 检查项目 金属结构件外观 螺栓连接 销轴连接 要 求 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 紧固件安装准确、紧固可靠 销轴连接定位可靠 架设高度h（m） h≤70 70＜h≤100 100＜h≤150 150＜h≤200 h＞200 垂直度偏差（mm） ≤（1/1000）h ≤70 ≤90 ≤110 ≤130 检查结果 备注 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应≤（1.5/1000）h 12 13 14 15 16 紧急逃离门 应完好 吊笼顶部护栏 吊笼门 层门 防护装置 应完好 开启正常，机电联锁有效 应完好 转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装置 制动性能良好，手动松闸功能正常 齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为0.2mm~0.5mm 连接及润滑应良好、导向灵活、无明显倾侧现象 无漏油现象 应采用配套标准产品 应符合使用说明书要求 吊笼及层门 17 传动及导向 制动器 齿轮齿条啮合 导向轮及背轮 润滑 附墙架 附着间距 18 19 20 21 附着装置 22 23 24 自由端高度 应符合使用说明书要求 与构筑物连接 应牢固可靠
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名称 序号 25 26 27 检查项目 防坠安全器 防松绳开关 安全钩 要 求 应在有效标定期限内使用 应有效 应完好有效 安装位置：提升速度v＜0.8（m/s）时，留有上部安全距离应≥1.8（m）；v≥0.8（m/s）时，留有上部安全距离应≥1.8+0.1v2（m） 极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后须手动复位才能使吊篮启动 应完好有效 上限位和上极限开关之间的越程距离应≥0.15m 应完好有效 应有效 应有效 电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应≥0.5MΩ；电气线路的对地绝缘电阻应≥1MΩ 电动机和电气设备金属外壳均应接地，接地电阻应≤4Ω 检查结果 备注 28 上限位 安全 装置 29 上极限开关 30 31 32 33 34 下限位 越程距离 下极限开关 紧急逃离门安全开关 急停开关 35 绝缘电阻 36 37 38 39 40 41 接地保护 电气 系统 失压、零位保护 应有效 电气线路 排列整齐，接地，零线分开 相序保护装置 应有效 通信联络装置 应有效 电缆与电缆导向 电缆完好无破损，电缆导向架按规定设置
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名称 序号 检查项目 要 求 检查结果 备注 42 钢丝绳 应规格正确，且未达到报废标准 对重和钢丝绳 43 对重导轨 接缝平整，导向良好 44 应固结可靠。绳卡规格应与绳径钢丝绳端部 匹配，其数量不得少于3个，间固结 距不小于绳径的6倍，滑鞍应放在受力一侧 .检查情况及处理情况： 整改复查意见： 施工单位（签字盖章）： 监理单位（签字盖章）： 日期：
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龙门架及井架物料提升机定期检查记录表（B-6-21-04）
编号：
工程名称 检查单位 设备生产厂家 检测日期 验收项目 栋号 检查时间 出厂编号 使用登记日期 验收内容及要求 1）基础周边有排水设施 2）与输电线路的水平距离符合要求 1）各标准节无变形，无开焊及严重锈蚀 2.导轨架 2）各节点螺栓紧固力矩符合要求 设备型号 检查人员 产权备案编号 实测结果 结论 （合格√，不合格X） 3）导轨架垂直度≤0.15%，导轨对接阶差≤1.5mm 1）吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈 3.动力系统 2）曳引轮直径与钢丝绳的包角≥150° 3）卷扬机（曳引机）固定牢固 4）制动器、离合器工作可靠 1）钢丝绳断丝、磨损未达到报废标准 4.钢丝绳与滑轮 2）钢丝绳及绳夹规格匹配，紧固有效 3）滑轮磨损未达到报废标准 1）吊笼结构完好，无变形 5.吊笼 2）吊笼安全门开启灵活有效 6.电气系统 1）电气设备绝缘电阻值≥0.5MΩ，重复接地电阻值≤10Ω 2）短路保护、过电流保护和漏电保护齐全可靠 1）附墙架结构符合说明书的要求 7.附墙架 2）自由端高度、附墙架间距≤6m，且符合设计要求
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验收项目 验收内容及要求 1）缆风绳的设置组数及位置符合说明书要求 实测结果 结论 （合格√，不合格X） 8.缆风绳与地锚 2）缆风绳与导轨架连接处有防剪切措施 3）缆风绳与地锚夹角在45°~60°之间 4）缆风绳与地锚用花篮螺栓连接 1）防坠安全器在标定期限内，且灵敏可靠 2）起重量限制器灵敏可靠，误差值不大于额定值的5% 3）安全停层装置灵敏有效 9.安全与防护装置 4）限位开关灵敏可靠，安全越程≥3m 5）进料门口、停层平台门高度及强度符合要求，且达到工具化、标准化要求 6）停层平台及两侧防护栏杆搭设高度符合要求 7）进料口防护棚长度≥3m，且强度符合要求 检查情况及处理意见： 整改复查意见： 施工单位（签字盖章）： 监理单位（签字盖章）： 日期：
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临时建筑物检查记录表（B-6-31-01）
编号：
工程名称 检查单位 检查人员 检 查 内 容 检查项目 1、构件应提供出厂合格证 2、钢构件不应明显变形、损坏和严重锈蚀 3、构配件的焊接部位不得脱焊，焊缝表面不得有裂纹、焊瘤等缺陷 4、主要受力构件的防火保护层应符合设计要求 主5、基础的混凝土、砂浆强度应符合设计要求 控 项 6、楼板质量应符合设计要求，锁定装置应齐目 全有效 7、节点螺栓规格、数量应符合设计要求，螺栓应紧固 8、支撑体系应符合设计要求，花篮式调节螺栓的锁定装置应完好 9、屋面、外墙、外门窗防止雨、雪渗漏措施应符合设计要求 1、主构件采用2根C型薄壁型钢焊接制作的，应在C型薄壁型钢外侧接缝处进行防水密封处理 2、非承重的彩钢板厚度不应小于0.4㎜；彩钢一 板用于屋面时，彩钢板的厚度不应小于0.5㎜ 般 3、墙板应无明显变形、损坏；不得现场裁割 项 目 4、外窗气密性、水密性、保温隔热性能应符合设计要求 5、嵌入式墙板安装应平整，上下搭接缝应采用企口缝，外侧板应向下搭接，搭接长度8㎜15㎜
检查部位 检查时间 检查情况 使用单位验收意见 25
检查项目 6、楼板、地板应安装平稳、拼缝紧密，楼板、地板与墙板之间的缝隙应采用30㎜×5㎜的压边条封边 7、楼梯的坡度应符合设计要求。楼梯与楼面梁之间应用螺栓可靠连接，栏杆与楼面、楼梯应连接牢靠 8、穿透屋面螺栓处的防渗漏措施应符合设计要求。屋面板的固定螺栓、防水垫圈、金属垫一 圈、尼龙套管等应齐全、连接可靠 般 9、屋面板应安装平稳、檐口平直，板的搭接项 方向应正确一致。屋面包角钢板、泛水钢板等目 构配件的搭接应顺主导风向或顺水流方向，搭接部位、长度应符合设计要求。屋脊引水板应固定牢固 10、门窗垂直度和平整度应符合规范要求，接缝处应用玻璃胶密封，门窗框和玻璃应有成品保护措施 11、钢构件油漆应完好，外露螺栓应有防护措施 12、活动房周边排水应通畅、无积水 检查项目 基础截面尺寸 建筑物定位轴线 基础上柱的定位轴线 标高 支承面 水平度 允许偏差 基础 现浇基础地脚螺栓 装配式基础螺栓孔 任意两螺栓中心线距离 伸出长度 螺纹长度 中心线水平位置 中心线与顶面距离 3/1000 ±2 +20、0 +20、0 5 ±3 3 1 10 15 26
检查情况 使用单位验收意见 检查记录 允许 使用单位 偏差（㎜） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 验收意见 +20、-10 5 3 ±5 底层柱底轴线对定位轴线的偏差 柱子安装 柱子定位轴线 柱子垂直度（单层） 柱子垂直度（二层，全高）
检查项目 桁架（梁）安装 跨中垂直度 侧向弯曲矢高 支承面标高 楼板安装 支承长度 表面平整度 整体尺寸 允许偏差 主体结构的整体垂直度 主体结构的平面弯曲 檩条间距 弯曲矢高 平台标高 楼梯平台 平台柱垂直度 平台梁垂直度 平台梁侧向弯曲 楼梯段 水平度 垂直度 栏杆高度 栏杆 立柱间距 立柱垂直度 检查情况及处理意见： 检查单位（检查人员）： 日期 单位盖章 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：
允许 偏差（㎜） 10 L/1000 ±5 ±3 5 15 20 ±5 5 ±15 10 10 10 10 10 检查记录 使用单位 验收意见 檩条安装 钢梯及 栏杆安装 ±15，-5 5 5
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施工现场消防安全检查表（B-6-33）
编号：
工程名称 施工单位 检查单位 序号 检查 内 容 和 要 求 项目 是否编制施工现场防火技术方案、灭火及应急疏散预案，制订消防安全管理制度。 管 理 一 制 度 是否建立施工现场消防安全管理组织机构及义务消防组织，并确定消防安全负责人和消防安全管理人员，落实相关人员的消防安全管理责任。 是否按相应消防安全技术规范和方案要求配备消防器材和设施，并由专人管理。 是否组织开展进行宣传教育，依据灭火及应急疏散预案要求定期开展灭火及应急疏散演练。 可燃材料堆场、加工场及易燃易爆危险品库房不应设置在架空电力线下。 易燃、易爆物与厨房等处的明火应有安全距离，分类存放，有专项管理制度，并派专人管理。 易燃易爆危险品库房与在建工程的防火间距不应小于15m，可燃材料堆场及其加工场、固定动火作业场与在建工程的防火间距不应小于10m，其他临时易 燃 二 物 管 理 用房、临时设施与在建工程的防火间距不应小于6m。 用于在建工程的保温、防水、装饰及防腐等材料的燃烧性能等级应符合设计要求。 室内使用油漆及其有机溶剂、乙二胺、冷底子油等易挥发产生易燃气体的物资作业时，应保持良好通风，作业场所严禁明火，并应避免产生静电。 易燃液体应用密封容器盛装，废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置，裸露的可燃材料上严禁直接进行动火作业。 焊接、切割、烘烤或加热等动火作业前，应对作业现场的可燃物进行清理；作业现场及其附近无法移走的可燃物应采用不燃材料对其覆盖或隔离；裸露的可燃材料上严禁直接进行动火作业；具有火灾、爆炸危险的场所严禁明火
检查时间 项目负责人 检查人员 检 查 情 况 28
序号 检查 内 容 和 要 求 项目 储装气体的罐瓶及其附件应合格、完好和有效；严禁使用减压器及其他附件检 查 情 况 缺损的氧气瓶，严禁使用乙炔专用减压器、回火防止器及其他附件缺损的乙炔瓶；氧气瓶与乙炔瓶的工作间距不应小于5m，气瓶与明火作业点的距离不应小于10m 施工现场生活、办公、作业区布局应满足现场防火、灭火和人员安全疏散要 消 防 设 三 施 配 置 求，并要求设置临时消防车道，施工现场应有可靠的防雷措施。 施工现场生活、办公、作业区等应按照消防安全技术规范要求配置消防灭火器、消防给水系统，并按要求设置临时消防救援场地。 在建工程建筑高度大于24m或单体体积超过30000m在建工程应设置临时室内消防给水系统，消防竖管的管径应根据在建工程临时消防用水量、竖管内水流计算速度计算确定，且不应小于DN100。 3 施工现场的消火栓泵应采用专用消防配电线路。专用消防配电线路应自施工现场总配电箱的总断路器上端接入，且应保持不间断供电。 建筑物内外道路和通道畅通，施工现场内应设置临时消防车道，与在建工程、临时用房、可燃材料堆场及其加工场的距离不宜小于5m，且不宜大于40m。 既有建筑进行扩建、改建施工时，必须明确划分施工区和非施工区，施工区不得营业、使用和居住；非施工区继续营业、使用和居住时，应符合消防安全技术规范要求。 动火作业人员（电工、焊工等）应持特种作业证上岗，现场动火应有动火审批手续、配备看火人，并采取隔离和应急灭火措施。 电气线路应具有相应的绝缘强度和机械强度，严禁在电气线路上悬挂物品。 现 场 四 防 火 破损、烧焦的插座、插头应及时更换 电气设备与可燃、易燃易爆和腐蚀性物品应保持一定的安全距离。有爆炸和火灾危险的场所，按危险场所等级选用相应的电气设备 普通灯具与易燃物距离不宜小于300mm；聚光灯、碘钨灯等高热灯具与易燃物距离不宜小于500mm。 配电屏上每个电气回路应设置漏电保护器、过载保护器，距配电屏2m范围内不应堆放可燃物，5m范围内不应设置可能产生较多易燃、易爆气体、粉尘的作业区。 外架立面防护应采用阻燃的合格安全网。 在建工程内不得兼作办公室、宿舍、仓库、售楼部和对外展示样板房等。 施工现场应设立吸烟区、不得在非指定场所吸烟。
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序号 检查 内 容 和 要 求 项目 建筑构件的燃烧性能等级应为A级。当采用金属夹芯板材时，其芯材的燃烧性能等级应为A级。 临时生活设备不得搭设在高压架空电线下方，距离高压线架空电线的水平距办 公 五 生 活 区 离不应小于6M 临时建筑层数不应超过三层（活动板房不超过二层），层数为三层或每层建筑面积大于200㎡时，应设置至少2部疏散楼梯，房门至疏散楼梯的最大距离不应大于25m。 每组临时用房的栋数不应超过10栋，组与组之间的防火间距不应小于8m，组内临时用房之间的防火间距不应小于3.5m 临时设施区域内应按规定设置消防器材，应有专人负责维护保养。 宿舍内严禁使用煤气灶、煤油炉、电饭锅、电炒锅、热得快、电炉等器具等 六 其 他 检查结论及处理意见： 检查人员签字： 年 月 日 整改复查意见： 复查人员签字： （ 盖公章） 年 月 日 附注：该表格为施工项目部、监理部检查、巡查记录表。
检 查 情 况 30
盾构安全检查记录表（B-6-34-03）
编号：
工程名称 检查单位 序号 检查项目 检查内容 是否制定盾构机组装、调试方案； 盾构机吊装是否编制专项吊装方案，是否经专家论证； 盾构始发、接收、解体前是否制定专项方案； 是否根据现场实际制定端头加固方案； 是否制定围护结构破除方案； 是否编制气压换刀专项方案并经专家评审； 是否编制负环及洞门管片拆除及吊装方案； 是否编制联络通道专项施工方案； 方案是否组织专家论证并按专家意见修改； 是否制定针对性的应急预案 洞门凿除前是否对经改良后土体抽芯进行检测试验； 洞门是否按设计要求制作洞圈和密封装置； 是否对盾构机姿态进行复核； 盾构始发是否对反力架和托架进行验算； 盾构始发、接收发生渗漏、涌水、涌沙有无有效措施； 是否对盾构机操作人员进行始发、到达掘进技术交底 检查时间 检查人员 检查结果 1 施工方案 2 盾构始发、接收、解体 掘进参数异常、姿态异常、地面沉降超限是否采取有效措施； 施工过程是否对掘进参数、注浆量、出土量等详细记录； 出土过量是否采取有效措施； 是否对盾构机进行维修保养； 有无盾构机维修和保养记录； 是否对盾构操作及掘进施工人员进行安全技术交底和培训； 有无安全交底或培训记录 3 盾构掘进施工
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序号 检查项目 检查内容 提升设备是否满足吊装、提升能力； 运输设备牵引力是否进行计算，是否满足最大纵坡和重量要求； 车辆安全警示装置是否失效； 车辆停驶时有无防溜车措施； 车辆超速行驶或隧道内有无限速标志； 平板车是否搭载人； 车辆连接是否可靠，有无保险链、超载超限； 操作人员是否持证上岗； 轨道端头有无车挡； 有无联络信号或联络信号不合理、不准确； 隧道内是否存在杂物无清理、积泥，影响车辆通行； 车辆有无日常检修保养记录； 保养记录内容是否不全 是否制订开仓操作规程，或作业人员是否违规操作； 开仓审批手续是否齐全； 是否经气体检测合格即进仓作业； 压气作业人员有无体检、是否按规定配备劳动防护用品 ； 是否对作业人员、控制室内气压或闸门管理员进行专门的培训、教育、安全技术交底； 检查结果 4 隧道施工运输 5 开仓与刀具更换 气压施工区域是否有易燃易爆物品； 压气作业使用明火有无专项安全、消防措施； 压气作业是否采取两种不同动力空压机保证不间断供气； 工人压气作业时间是否超过规定； 气压作业区与常压作业区之间或隧道与外部有无通讯联络设施； 开仓作业全过程是否未做好记录； 有无开仓审批、作业时间、刀具更换等记录 6 洞门及联络通道施工 负环及洞门、联络通道管片拆除现场是否设立专职安全人员监管； 拆除是否按方案施工； 洞门或联络通道管片拆除后，出现渗漏、掉渣等，是否及时封闭，暴露时间过长； 联络通道施工前后相关管片有无内支撑保护； 洞门、联络通道施工现场是否准备应急物资
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序号 检查项目 检查内容 盾构及配套设备制造完成后经总装调试合格后出厂，有无质量保证证明文件； 经维修后的盾构机，各系统（液压系统、集中润滑系统、电气系统、PLC 系统、人闸、密封等）有无测试或检测，并形成记录； 安装调试完成后是否组织现场验收； 吊装过程是否严格执行吊装方案和安全操作规程 管片堆放场地是否坚实、平整或有无排水措施； 管片堆放场地通道是否通畅； 管片堆放超高、堆放纵横间距是否符合要求； 拼装机旋转时，旋转范围是否有人或障碍物； 管片吊运拼装过程中连接是否牢固 是否按规定配备通风设备进行通风； 是否定期对盾构机气体进行检测； 遇到特殊地层如瓦斯或其他有毒有害气体超限时，是否采取处理措施； 是否按规定设置照明、警示、通信、排水、消防设施 ； 作业通道是否畅通或走道板、分隔措施设置是否规范 有无施工测量和监测方案； 方案是否经审批； 测量、监测点设置是否符合设计和规范要求； 测点破坏是否及时恢复； 是否按规范要求进行联系测量、（地面、地下）控制测量、 掘进施工测量和地面、建（构）筑物、管线测量； 盾构自动测量数据是否真实 检查结果 7 安装调试 8 管片堆放与 拼装 9 安全防护与保护措施 10 监控量测 11 其它 检查情况及处理意见：
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暗挖工程（矿山法）安全检查记录表（B-6-36-01）
编号：
工程名称 检查部位 检查单位 序号 检查项目 检查内容 是否有安全专项施工方案，安全措施是否全面、针对性是否强； 施工方案是否经公司、监理审批，是否组织专家论证并按专家意见修改完善； 临时支护结构是否有设计计算书； 1 施工方案 爆破作业是否制定专项方案并经专家论证、审查； 开挖前是否核实施工现场及其毗邻区域内的建（构）筑物、 地下管线并制定相应的保护措施； 重大危险源（突水突泥、有毒气体、爆破作业、穿建、 构筑物等）有无专项应对方案 洞门开挖有无专项施工方案； 洞门开挖是否严格按审批的施工方案进行； 2 洞口工程 洞口工程安全措施是否到位； 路堑及边、仰坡是否按照自上而下原则施工； 排水系统是否完善，排水是否通畅； 洞口邻近建（构）筑物时有无相应防护措施 开挖（爆破）是否严格按照设计及方案要求进行； 3 隧道开挖 不良地质地段是否进行超前地质预测预报； 作业面周围支护是否牢固，或松动土石是否及时清理； 核心土留置，或台阶长度、导洞间距是否符合要求； 是否按设计及规范要求进行超前支护、加固； 大管棚（小导管）材质、规格、长度及花眼是否符合设计4 地层超前支护加固 和方案要求； 注浆参数是否符合设计要求； 注浆完成后浆液强度是否达到规定时间后再进行开挖； 浆液配置或存放过程中有无专人管理 位置 检查时间 检查人员 检查结果
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序号 检查项目 检查内容 施工方案是否明确安全技术措施； 是否按照设计技术参数及规范进行支护； 钢架间距是否按设计要求进行； 钢架是否采用螺栓连接或连接是否符合要求； 钢架底部是否垫实、连接筋间距、搭接长度及焊缝等是否符合设计文件要求； 检查结果 5 初期支护 钢筋网片之间搭接长度是否符合规范要求，且是否和钢架牢固焊接； 锚杆及锁脚锚管材质、规格、长度及花眼是否符合设计和方案要求，是否按设计要求注浆； 支护变形损坏是否及时修复； 是否及时进行拱背回填注浆； 是否存在喷混裂缝脱落、钢筋、锚杆外露、漏喷； 作业现场是否遵守用火管理规定； 现场是否按规定配备消防器材； 6 防水工程 热焊机等操作人员是否经培训考核上岗； 是否按规定操作热风机； 是否按规定使用射钉枪 施工方案是否明确安全技术措施； 模板台车是否进行稳定性验算； 模板台车工作平台、扶手、栏杆、人行梯是否符合安全技术要求； 模板台车移动时，设备、电线、管路是否撤除或是否加保护； 模板台车堵头拆除是否有防护； 模板台车是否设安全警示标志； 非标准段采用高支模施工时，是否有专项方案的 作业架是否设工作平台及围栏防护； 7 二次衬砌 8 作业架防护 作业架脚手板铺设是否严密； 是否设置登高扶梯 竖井垂直运输，土斗或材料升降过程中，井下作业人员是否撤离至安全地带； 洞内运输车辆是否存在状态欠佳、制动失效、人料混载、超载、 超宽、超高运输； 洞内道路两侧有无排水沟； 洞内道路有无积水、是否泥泞； 洞内车辆照明、信号系统是否完善； 洞内车辆是否有限速规定； 9 隧道运输
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序号 检查项目 检查内容 有无监控量测专项方案； 检查结果 10 监控量测 是否按照专项方案、技术规范进行监控量测； 监测信息反馈是否及时； 有无专人从事监测工作 有无通风防尘专项方案； 是否设置通风设备，作业面风速、新风量是否能满足实际要求； 是否存在风管维护不当，有破损、漏风现象； 是否进行职业危害安全技术措施交底； 是否按规定进行氧气、瓦斯、有害气体、粉尘检测， 11 作业环境 风、水、电线路是否按施组设计要求布设； 作业面有无积水、泥泞； 爆破后不通风或通风时间少于15分钟，是否有人员进洞； 凿岩、放炮、喷射混凝土等产尘作业，是否采取喷雾洒水； 作业人员是否配戴防尘口罩，防噪声护具； 是否采用安全电压，光线不足是否设置足够照明 检查情况及处理意见： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：此表由施工单位每周进行自检。
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爆破工程安全检查记录表（B-6-37-01）
编号：
工程名称 检查部位 （里程、断面等） 检查单位 序号 检查项目 检查内容 是否制定爆破作业施工方案并经审查批准； 1 爆破作业方案 方案是否经专家论证并按专家意见修改完善后重新报审； 是否按规定办理开工安全条件审查 检查时间 检查人员 检查结果 爆破施工专业分包单位是否具有相应资质（持公安机关颁发的《爆破作业单位许可证》）； 爆破作业人员（爆破员、爆破器材保管员、安全员和2 资质和资格 爆破器材押运员）是否取得公安部门颁发的有效安全作业证； 在签订爆破作业合同后5个工作日内将爆破作业合同向爆破作业所在地县级公安机关备案 是否编制爆破器材管理制度； 3 爆破器材管理制度 是否编制动火作业管理制度； 爆破器材是否指定专人负责管理； 是否实行爆破器材“五双”管理（双人保管、双把锁、双本账、双人发货、双人领用） 炸药和雷管是否分开储存； 4 爆破器材储存 存放爆破器材的仓库是否干燥、通风； 存放爆破器材的仓库是否配备消防器材 经公安机关审批的爆破作业项目，爆破作业单位应于5 爆破前警戒 施工前3天发布公告，并在作业地点张贴； 是否设立警戒区域、疏散无关人员、派专人警戒； 是否按方案要求进行有效防护；
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序号 检查项目 检查内容 是否按爆破方案画出轮廓线； 钻孔作业完成后是否用高压气体清孔； 是否根据设计图对炮孔进行验收（孔位、孔深、孔平行度），是否根据合格的炮孔验收记录来签发领用炸药、雷管的单据； 检查结果 6 装药前管理 是否指定保安员、安全监督员护送爆破器材到施工现场； 炸药运入施工现场后，是否划定装运警戒区； 工作面所用炸药、雷管是否存放在专用爆破器材箱； 装药前是否对作业场地、爆破器材堆放地进行清理； 起爆时爆破器材箱是否放置于警戒线以外的安全地点 装药时是否在警戒区边界设置明显标志、或派出岗哨； 装药堵孔过程是否严格按照爆破操作规程进行，是否指派爆破专业人员负责； 装填炸药、雷管连接完毕，是否将剩余部分送仓库登记入册； 爆破作业人员是否按要求配备安全防护用品 爆破后在方案确定最小通风时间内检查人员进入爆 7 装药过程管理 8 爆破后管理 破 烟尘扩散范围； 暗挖隧道内爆破是否采取排烟除尘措施； 是否按规范要求进行盲炮处理 9 其它 检查情况及处理意见： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：此表由施工单位每周进行自检。
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挂篮施工安全检查记录表（B-6-38-02）
编号：
工程名称 检查部位 （里程、轴线、墩号等） 检查单位 序号 1 检查项目 方案编审 检查内容 方案是否经公司、监理审批； 是否组织专家论证并按专家意见修改完善 原材料、构配件焊缝质量、锚固件检测情况； 手拉葫芦、千斤顶等设备进场验收情况； 模板制作是否按图纸要求； 构配件外观质量是否存在隐患 安全技术交底和安全教育情况 锚固系统、行走系统是否按方案实施； 挂篮轨道铺设是否稳固 桥面和底模的两端及两侧防护栏杆、桥面到底模的爬梯是否安全可靠； 危险部位是否有安全警示标志； 作业人员防护措施是否有效 采用脚手架或型钢搭设的踏步式人梯是否稳固可靠 施工单位 检查时间 检查人员 检查结果 2 材料检测验收 3 4 交底、教育 现场施工情况 5 安全防护管理 6 7 辅助施工设施 （便道） 其它 检查情况及处理意见： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：此表由施工单位每周进行自检。
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人工挖孔桩安全检查表（B-6-39-01）
编号：
工 程 名 称 序号 检查项目 验 收 内 容 方案是否按程序进行审核、审批；是否编制专项施工应急预案；是否已对作业人员进行安全技术交底；超过16ｍ人工挖孔桩专项施工方案是否按要求组织专项论证 检查部位 验 收 结 果 1 施工方案 2 施工用电 是否按JGJ46-2005规范要求进行“三级配电，二级保护”设置；开关箱漏电保护器参数是否配置合理， 是否灵敏、可靠；井下照明是否使用安全电压；电缆架空敷设是否符合要求 卷机筒上钢丝绳不得少于3圈，机架座是否安装牢固；是否有提升限位装置，是否灵敏可靠； 孔内作业，孔上是否有人进行监护；下井作业前是否进行气体检测和送风 是否按设计文件进行孔壁支护，且符合JGJ94－2008规范要求 施工机具保护装置、性能是否完好 3 4 5 6 卷 机 孔内作业 护 壁 施工机具 7 安全防护 未施工桩口是否按要求进行水平防护，四周是否设置防护栏杆；孔下作业人员是否按要求佩戴防护用品， 是否遵守安全技术操作规程；井内施工作业是否进行跳挖；人员上下是否采用软爬梯 新进场人员是否按要求进行入场“三级”安全教育， 且经考核合格后上岗 施工单位验收意见： 项目负责人： 项目经理部章： 年 月 日 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 单位盖章 年 月 日 40
8 9 作业人员 其 它 分包单位验收意见： 分包单位项目负责人： 分包单位章： 年 月 日 监理单位验收意见： 项目总／专业监理工程师： 项目监理部章： 年 月 日
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