为进一步完善中心绩效分配制度， 根据《进一步完善区社区卫生服务中心绩 效工资分配的管理办法（试行） 》（余卫〔 2014〕73 号）的文件精神，根据《浙 江省基本公共卫生服务规范（第四版） 》中肺结核患者健康管理服务规范，为进 一步规范管理患者， 充分调动肺结核管理人员与责任医生工作积极性， 进一步完 善绩效分配制度，规范社区卫生服务机构管理， 促进社区卫生服务健康有序发展， 结合本单位实际，特制定以下基本公共卫生服务结核病管理及绩效考核方案： 一、结核病管理要求
（一）服务站疑似结核病患者转诊推介
服务站对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰》
2周，
咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别 诊断的基础上，填写“双向转诊单”转诊至中心进一步检查。
（二）规范随访频次 中心结核病由责任医师随访， 责任医师接到结核病管理人员新发肺结核患者 的通知后，到公卫科领取随访物品，在一周内上门访视患者。
（1） 普通结核病患者强化期 （一般为 2 月）或耐多药患者注射期 （一般为 6 月）内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（2） 责任医师一周内上门随访作为结核病患者的首次随访， 前两月内责任医 师每 10 天，进行一次电话随访。
（3） 普通患者服药满两月后， 进入继续期治疗， 第 7 次随访开始责任医师每 月电话随访一次。结案的患者要求责任医师上门随访。
（三）首次规范随访内容 参照肺结核患者入户随访记录表，进行如下询问： （1） 涂阳患者记录密切接触者信息（姓名、性别、年龄） ，发筛查单，要求 密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。 筛查后把筛查结 果回收或者拍照，交回公共卫生科。
（2） 症状及体征：就诊时有无相关的症状及体征，比如咳嗽、咳痰、低热 盗汗、咯血等；若没有症状就诊，则问清楚本次就诊原因，如体检发现。
（3） 用药：结核药物名称都要拍清楚，病人电子病历或者出院小结拍照。 （4） 督导员选择：有家属督导员为家属，对家属进行培训。同时与患者确 定服药地点和服药时间。 按照化疗方案， 告知督导人员患者的 “肺结核患者治疗 记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒 患者按时取药和复诊。
（5）家庭居住环境评估：患者是否有单独的居室，评估居住环境及通风 情况。责任医师在做好自我防护的同时， 告诉患者及家属做好防护工作， 防止传 染，对居住环境拍照。
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（6）生活方式评估：吸烟以及饮酒情况。
（7）是否有慢性疾病或合并症：糖尿病、高血压、脂肪肝、结核性胸膜
炎...
（8）宣传当年的家庭医生签约政策。 （四）强化期、继续治疗期随访的重点
（1）重点关注病人是否按时吃结核药，有无漏服结核药或者停用结核药， 如有：原因是什么？
（2）是否有药物不良反应，如有：什么不良反应？（胃肠道，肝肾功能、 过敏反应），告知其及时去定点医院转诊；
（3）是否有更换结核药物，如有，则需要把新换的药物拍照。
（4）病人确诊肺结核小于 1 个月，迁至其他地方居住，要提供详细的现居 住地地址（精确到门牌号） 才能迁出， 公卫科结核管理人员会告知后续是否需要 继续随访；病人确诊肺结核超过 1 个月，迁至其他地方居住，仍需按要求随访。
（5）最后一次随访：停药时间，需要明确是阳历还是阴历。与病人再次强 调。 （五）健康教育内容 （1）肺结核治疗疗程
只要配合医生、 遵从医嘱， 严格坚持规律服药， 绝大多数肺结核是可以
彻底治愈的。服用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下， 初治肺结核患者的治疗疗程为 6 个月，复治肺结核患者为 8个月，耐多药肺结核 患者 24 个月。
（2）不规律服药危害
如果不遵从医嘱， 不按时服药， 不完成全疗程治疗， 就会导致初次治疗
失败，严重者会发展为耐多药结核病。 治疗疗程明显延长， 治愈率也会大大降低， 甚至终生不愈。 治疗费用也会大幅度增加。 如果传染给其他人， 被传染者一旦发 病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放
抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式， 一日的药量要在同一时间一次 服
用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理
常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻 木
等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况 时，应及时和医生联系， 不要自行停药或更改治疗方案。 服用利福平后出现尿液 变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月 应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
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（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、 是否有效，是否需要调 整
治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满 2、5、6 月时、复治肺结核患者在治疗 满 2 、5、 8 月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查 痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸 2-3 次，用力从肺部深处咳出痰液 , 将咳出的痰液留置在痰盒中， 并拧紧痰盒盖。 复查的肺结核患者应收集两个痰标 本（夜间痰、清晨痰） 。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰： 患者晨起立即用清水漱口后， 留存咳出的第 2口、第 3口痰液。如果患者在留痰 前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第 2口、第 3 口痰液；装有义齿 的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？
如果患者需要短时间的外出， 应告知医生， 并带够足量的药品继续按时
服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生， 以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯。 避免将疾病传染他人， 最好住在单独
的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸 中包好后焚烧， 或吐在有消毒液的痰盂中； 不要对着他人大声说话、 咳嗽或打喷 嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物 大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害， 降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活 动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果 以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
（ 六）随访后建立健康档案及需上交材料 （1）随访后一周内上交随访表。
（2）访视时与患者交流照片、患者药品照片、居住环境照片、电子病历或 者出院记录照片、拒访病人门牌号拍照。
（3）对结核病患者建立电子健康档案，若已建档案进行电子档案更新，基 本信息准确，及时更新既往史或者现病史。
（4）涂阳患者记录密切接触者信息（姓名、性别、年龄） ，发筛查单，督促
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密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。 筛查结果及时反 馈给公卫科。
（5）每次微信或者电话随访后，随访结果及时反馈给公共卫生科结核管理 员，微信以患者回复，电话以接通为有效的访视，并截屏发给结核病管理人员， 以便统计结核管理绩效。
（七）公共卫生科结核病管理职责
（1）每日杭州市结核病地理信息系统及纸质台账患者服药及随访记录的填 写。 （2）做好疑似肺结核患者一周内电话随访及追踪。
（3）每日浏览门诊日志及放射科疑似肺结核患者登记本，看有无漏报。 （4）公共卫生科结核病管理员在强化期内对患者进行电话随访 首次是否上门，随访频次及随访内容的真实性。
（5）一般患者服药满两月后，进入继续期治疗，责任医师每月随访一次。 公共卫生科将在患者服药三月后， 抽取三分之一的患者与责任医师上门随访， 进 行随访记录真实性考核。
（6）对拒访、死亡及迁出的患者，随访核实了解原因。 （7）收集责任医生的随访记录，做好绩效考核。
（8）病人结案后，电话随访核实全程的治疗及随访等情况。
1 次，考核
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二、结核病管理绩效考核方案
为进一步加强肺结核患者管理， 落实结核病绩效考核制度， 特制订如下
绩效考核方案：
1. 疑似肺结核患者转诊推介绩效 每转诊至中心一名疑似结核病患者，发放 30 元转诊推荐绩效。 2. 肺结核患者管理绩效
肺结核患者管理绩效， 原则上每半年发放一次， 以余杭区疾控中心受理结案 病人为依据， 正在治疗的结核病患者不纳入本次绩效发放方案。 责任医生全程规 范管理肺结核患者，绩效标准为 260 元/ 人。首次随访后患者有迁出、死亡等情 况，导致责任医师不能全程管理的，以实际上门次数及电话随访次数发放绩效。 公共卫生科结核病管理人员与责任医生一起上门随访及核实患者随访信息的， 不 纳入责任医师结核病随访绩效发放。
3. 肺结核管理考核办法
（1）公共卫生科结核病管理员在强化期内对患者进行电话随访 1 次，考核 首次是否上门、入户随访表填写的规范性及有无患者基本信息漏项等。
（2）在患者服药三月后，公共卫生科抽取三分之一的患者与责任医师上门 随访，除了随访患者外，进行强化期内责任医师随访频次与随访内容真实性考核。 （本次随访不纳入责任医师绩效）
（3）病人结案后，公共卫生科结核病管理员电话随访与患者核实全程的治 疗及随访等情况。进行责任医师患者继续治疗期、病人全程管理、不良反应、停 药时间等考核。
（4）公共卫生科结核病管理人员对责任医师随访情况进行考核后每半年汇 总一次，汇总后报中心分管主任、 主任审批，经中心领导同意后发放结核病绩效。
具体考核细则及考核办法见下表：
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不规范管理肺结核倒扣绩效考核表
考核要点 1.未管理患者 2.已上门随访患者，电话次数不达 10次 3.未上门随访患者，电话次数达标 4.上级机构检查考核 倒扣绩效标准 倒扣绩效 200元 倒扣绩效 100元 倒扣绩效 100元 上级考核查出未规范访视： 1. 公卫科结核病管理人员未掌握该情 况，未督促责任医生及时管理：每位患者 结核病管理人员扣200元； 2. 公卫科管理人员掌握该情况，已督 促责任医生，责任医生未规范随访：责任 医生扣200元 3. 由公卫科管理人员疏漏导致扣分， 倒扣绩效300-500元 5.公卫管理人员GIS信息录入 1. 药物信息填写于实际不符扣30元/ 例 2. 责任医生反馈信息未及时录入 GIS 系统扣30元/例。 6
中心规范管理肺结核绩效考核表
考核要点 1.首次入户随访、结案入户随访 （要求2次） 2.电话、微信随访次数达到规范要 求（要求至少10次） 3•阳性患者密切接触者筛查 4.首次随访记录随访表填与完整 绩效标准 绩效标准：50元/次 绩效标准：10元/次 未反馈密切接触者筛查信息 查阅随访表 扣20元/人 出现3项及以上空项、漏 项、错项，扣20元 5.患者服药期间有无不良反应 6.治疗过程中掌握更换药信息 7.掌握患者的合并症及并发症 8.掌握患者停药时间 不良反应未发现或者反馈 未反馈更换药信息 未反馈合半症及并发症 停药时间不准确 扣30元 扣20兀 扣20兀 与实际不符：扣30元 9.随访患者后10天内建立电子健 康未建档 档案 扣10元 社区卫生服务中心
年1月9日
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