举报人情况姓名住所其他联系方式单位名称或个人姓名被举报人情况地址联系电话其他联系方式举报人认为被举报人在哪些方面存在违反劳动保障法律、法规或者规章的行为：（打√）□用人单位制定内部劳动保障规章制度情况 □用人单位与劳动者订立劳动合同情况□用人单位遵守禁止使用童工规定情况 □用人单位遵守女职工和未成年工特殊劳动 □用人单位遵守工作时间和休息休假规定情况 保护规定的情况□用人单位支付劳动执行最低工资标准情况 □用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费情况性别联系电话邮编邮编□职业介绍机构、职业技能培训机构和职业技能 □其他： 考核鉴定机构遵守国家有关职业介绍、职业技能 培训和职业技能考核鉴定的规定情况举报内容摘要举报要求摘要证据材料备注本表填写地：举报人签名： 年 月 日监察员签名： 年 月 日
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