进入受限空间作业许可证

施工地点 主要介质 检修内容 作业人员 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 一、安全防范措施： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全防范措施 停机检修前组织参加人员召开安全专题会议，布置具体检修内容； 作业前检查劳保防护用品穿戴整齐。 作业前检查使用工具、吊具确认完好；备件规格、数量符合要求。 1、作业前检查氧气、乙炔气管的完好性，有无氧、乙炔漏气现象。 2、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m。 作业前检查安全照明电源、照明灯是否完好。 1、 作业前检查相关设备皮带机、除尘风机、磨机电机的状态，是否处于停机状态。 2、 切断相关设备电源，挂“有人工作，禁止合闸”标志牌，并设专人全程监护。 停机后，打开舱门，进行自然通风，待磨内温度适宜，具备作业条件，磨内检修作业。 作业开始前，负责人进行确定，合格后方可进行进修作业。 作业业开始后，监护人不得随意离开现场；特殊情况离开现场的，需负责人同意并指派其他监护人到现场后方可以离开。 其它安全防范措施： 确认人签字 施工部门 安全风险 作业负责人 二、监护情况记录： 监护时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 三、审批情况： 现场负责人意见 签名： 年 月 日 四、现场安全检查情况： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 安全管理部门意见 监护人签字