结核病患者随访服务记录表

肺结核患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□ 随访时间 治疗月序 督导人员 随访方式 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降 生活吸烟 方式饮酒 指导 用 药 化疗方案 用法 药品剂型 年月日 第 月 1医生2家属 3 自服药 4 其他 1门诊 2家庭 3电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 年月日 第 月 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1门诊 2家庭 3电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 年月日 第 月 1医生 2家属 3 自服药4 其他 1门诊 2家庭 3电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 年月日 第 月 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1门诊 2家庭 3电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： / 支/天 / 两/天 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 □ 4 注射剂□ / 支/天 / 两/天 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 □ 4 注射剂□ / 支/天 / 两/天 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 □ 4 注射剂□ / 支/天 / 两/天 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 □ 4 注射剂□ 漏服药次数 次 1无□ 2有____________ 1无□ 2有____________ 1 出现停止治疗时间年月日 次 1无□ 2有____________ 1无□ 2有____________ 次 1无□ 2有____________ 1无□ 2有____________ 次 1无□ 2有____________ 1无□ 2有____________ 药物不良反应 并发症或合并症 转 诊 科别 原因 2周内随访，随访结果 处理意见 下次随访时间 随访医生签名 停止治疗及原因 2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□ 全程管理情况 应访视患者_____次，实际访视____次； 患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___% 评估医生签名：___________