科 技 成 果 评 价 报 告
冀建科成评字[ ]第 号
成 果 名 称：
成 果 类 型：技术开发类应用技术成果 完 成 单 位：XXX公司（盖章） 申请评价单位：XXX公司（盖章） 申请评价日期：2020年5月7日 评 价 形 式：会议评价
组织评价单位：河北省住房和城乡建设厅（盖章） 评价完成日期： 年 月 日
河北省住房和城乡建设厅
二○一七年制
填写说明
一、报告格式说明
本报告采用A3纸打印，骑马装订。每栏的大小，可随内容调整。 二、报告内容应当打印；签字使用钢笔或者炭素笔。
三、成果类型：分为三类：（1）技术开发类应用技术成果；（2）社会公益类应用技术成果；（3）基础研究成果。
四、评价指标：是指反映评价成果的特征指标，设有分值和权重。
五、主要文件和技术资料：指申请评价单位向组织评价单位提交的主要文件和技术资料，以及组织评价单位在评价中的所依据的其他文件、技术资料和标准等。 六、评价结论属咨询意见，供使用者参考。
七、本报告中，凡是当事人约定认为无需填写的条款，在该条款填写的空白处划（/）表示。
成果名称 名称 地址 申请评价 单 位 负责人 联系人 电话 电话 传真 邮政编码 电子信箱 申请评价要求方式 简述申请评价单位对评价项目的相关要求和相关约定 评价类型：应用研究 评价形式：专家评议 评价基本过程陈述 简述组织评价单位组织开展评价的时间、地点、过程和方式
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科技成果简要技术说明及主要技术经济指标 （限2页） 1、 技术特点 2、 适用范围 3、 技术原理 4、 主要技术经济指标 5、 技术创新点总结
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评价咨询专家名单 专家姓名 工作单位 职称 从事专业 总评分 总平均分
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专家咨询意见 总评分： 分 专家意见： 咨询专家签字： 年 月 日 评价指标和评分（技术开发类） 指标 技术创新程度 技术经济指标的先进程度 技术难度和复杂程度 技术成熟完备性 技术创新对推动科技进步和提高市场竞争能力的作用 经济或社会效益 评分结果
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评分
专家咨询意见 总评分： 分 专家意见： 咨询专家签字： 年 月 日 评价指标和评分（技术开发类） 指标 技术创新程度 技术经济指标的先进程度 技术难度和复杂程度 技术成熟完备性 技术创新对推动科技进步和提高市场竞争能力的作用 经济或社会效益 评分结果
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评分
专家咨询意见 总评分： 分 专家意见： 咨询专家签字： 年 月 日 评价指标和评分（技术开发类） 指标 技术创新程度 技术经济指标的先进程度 技术难度和复杂程度 技术成熟完备性 技术创新对推动科技进步和提高市场竞争能力的作用 经济或社会效益 评分结果
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评分
专家咨询意见 总评分： 分 专家意见： 咨询专家签字： 年 月 日 评价指标和评分（技术开发类） 指标 技术创新程度 技术经济指标的先进程度 技术难度和复杂程度 技术成熟完备性 技术创新对推动科技进步和提高市场竞争能力的作用 经济或社会效益 评分结果
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评分
专家咨询意见 总评分： 分 专家意见： 咨询专家签字： 年 月 日 评价指标和评分（技术开发类） 指标 技术创新程度 技术经济指标的先进程度 技术难度和复杂程度 技术成熟完备性 技术创新对推动科技进步和提高市场竞争能力的作用 经济或社会效益 评分结果
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评分
主要文件和技术资料目录 各项评价指标的平均分 指标1技术创新程度 指标2技术经济指标的先进程度 指标3技术难度和复杂程度 指标4技术成熟完备性 指标5技术创新对推动科技进步和提高市场竞争能力的作用 指标6经济或社会效益 总平均分
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综合评分与评价结论 综合评分： 分 评价结论： 评价组长签字： 副组长： 年 月 日
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组 织 评 价 单 位 意 见 主管领导（签章）： 年 月 日 说明：科技成果评价结论不具有行政效能，仅属咨询性意见。依据评价结论做出的决策行为，其后果由行为决策者承担。
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科 技 成 果 完 成 单 位 情 况
序号
完成单位名称 （填写并盖章） 邮政编码 详细通信地址 联系人 联系电话
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组织评价单位：（盖章） 申请评价单位：（盖章）
主 要 研 制 人 员 名 单
序号
14
姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 工作单位 对成果创造性贡献
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