北京医疗卫生改革与发展现状分析

北京医疗卫生改革与发展现状分析

改革开放30年来，北京医疗卫生事业发生了历史性的变化，取得了举世瞩目的成就。严重危害人民健康的重大传染病得到有效控制，覆盖北京城乡的公共卫生和基本医疗服务体系逐步建立完善，医疗卫生服务能力和水平不断提高，新技术、新设备大量引进，医疗技术与发达国家的差距迅速缩小，临床救治水平明显提高。居民健康水平的显著提高，为经济社会发展提供了充足的劳动力资源和动力，充分显示了医疗卫生事业在保护人民健康、提高民族素质、促进经济发展、维护社会安定等方面不可替代的重要作用。在衡量北京市居民健康状况的三项指标（即世界卫生组织确定各国和地区居民健康水平的主要指标）中，婴儿死亡率已由新中国成立初期的117.6‰下降到目前的3.89‰，孕产妇死亡率由7‰下降到0.1674‰，人均期望寿命由52.84岁增长到80.24岁，居民的总体健康水平已经达到了发达国家的平均水平。

一 北京医疗卫生制度改革的历程

（一）以缓解“看病难、住院难、手术难”为突破口，多渠道、多层次、多形式大力发展北京医疗卫生事业

20世纪70年代末，医疗卫生资源严重短缺，由于平均主义和“大锅饭”盛行，医疗卫生领域服务质量受到诟病。在被称为“医改元年”的1985年，国家提出了发展卫生事业的新思路。而北京市医疗卫生体制改革早在80年代初期就已启动。1984年，根据北京市政府批转市卫生局《关于本市医疗卫生系统进行改革的请示》的精神，卫生改革全面铺开。1988年以后，市政府制定了深化改革的办法，连续5年为卫生工作办了50件实事，把卫生改革推向新阶段。1992年卫生系统实施了深化改革的28条意见。改革的主要措施包括：改革办医和服务模式，实行了以公有制为主体的多种形式办医；开展了多层次医疗卫生保健服务；加强了基层社区卫生工作；推行了预防保健保偿制度；努力改善补偿机制，拓宽筹资渠道，逐步改革医疗服务价格体系；积极推进医疗卫生系统内部人事分配制度、经济管理、科研教育体制等方面的改革。通过这些改革措施，进一步挖掘卫生资源的潜力，调动卫生人员的积极性和创造性，扩大了卫生服务范围，改善了城乡卫生服务条件。医疗卫生机构通过“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”，有效调动了医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生服务供给大幅度增加，北京各级各类卫生机构、人员、病床数以及医疗装备、技术和质量都有了明显改善，卫生服务体系得到前所未有的发展，缓解了长期困扰的“看病难、住院难、手术难”的问题，在一定程度上较好地解决了体制转轨过程中群众对医疗保健的需求，也给卫生事业的发展带来了生机和活力。

但是，随着经济社会的发展和改革的不断深入，医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出。同时，由于医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，特别是在农村地区和困难群体中“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现，医疗卫生公平性问题凸显。

（二）以强调社会效益、体现医疗卫生服务的均等和公平为重点，全面推进医疗卫生综合配套改革

1996年12月9日，党中央、国务院召开新中国成立以来的第一次全国卫生工作大会，强调坚持把社会效益放在首位，防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向；强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平；强调合理配置资源等新的发展思路。1997年1月15日颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。1998年12月，在全国推进城镇职工基本医疗保险制度。2002年，明确了建立新型农村合作医疗制度等重大战略部署。这些政策都是旨在实现基本卫生服务的均等和公平。

从1994年开始，为适应国有企业的改革需要，北京市探索建立城镇职工基本医疗保险制度，取得了积极成果。2000年12月，为贯彻落实《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》，北京市政府印发了《北京市城镇医药卫生体制改革实施意见》。这标志着北京市医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制“三项改革”全面启动，同步推进。北京市卫生局和各有关委办局制定出台了11个配套文件。北京市卫生部门紧紧围绕“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务需要，促进首都医药卫生事业健康发展”这一改革目标，积极推进城镇医疗卫生体制改革。一是大力发展社区卫生服务；二是树立“以病人为中心”的服务理念，全面推行“病人选医生”、“病人选医院”；三是提高医疗收费的透明度，实行住院费用清单制；四是对医院实施医疗费用“总量控制，结构调整”，药品集中招标采购和医药分开核算、分别管理，遏制医药费用过快增长等多项改革的政策措施，基本形成了城镇医疗卫生体制改革的政策框架，在提高服务质量、改善服务态度和控制医疗费用等方面取得了初步成效。同时，积极推进卫生监督体制和疾病预防控制体制的改革，把卫生监督执法与疾病监测、检验等技术服务分开，调整、归并原有卫生防疫站、专科疾病防治所（站）等机构的职能，建立起分工明确、布局合理的卫生监督体制和疾病预防控制体制，促进了卫生行政部门职能转变和依法行政。

（三）以强化公益、改善民生为重点，建立覆盖城乡的基本医疗卫生服务体系

为解决卫生工作中存在的“重医轻防”、“重城轻乡”等弊端，需要加强公共卫生服务，大力

推进城市社区卫生建设和农村卫生建设，建立社会医疗保障制度和新型农村合作医疗制度；同时，坚持“以农村为重点”的方针，促进京郊农民健康和卫生保健水平的显著提高。北京市的农村卫生工作在20世纪90年代初，以全面实施初级卫生保健规划目标为重点，加强了县、乡、村三级医疗卫生保健网建设，全市农村于1994年提前一年实现北京市农村初保“八五”规划目标。

2002年，中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，北京市加大资金投入，积极改善农村卫生服务条件，把全面恢复和发展农村合作医疗作为一项“民心工程”和加强农村卫生工作的重要措施，在大兴、怀柔实施新型农村合作医疗试点，取得经验后在全市推广。农村基本医疗保障制度的建立，对减轻农民医药费用负担，防止因病致贫和返贫起到了积极作用。

以《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府［2001］68号令）的颁布为标志，北京市于2001年4月正式启动职工基本医疗保险制度，并建立了基本医疗保险基金和企业补充医疗保险基金。2007年，北京市积极推进城镇居民医疗保险制度建设，即“一老一小”大病医疗保险，医疗保险覆盖面迅速扩大。2008年，继续完善医保制度，提出“全覆盖”的发展目标。同时，逐步完善对困难群体实施医疗救助制度。2008年10月，国家新的医改方案开始公开征求意见，北京将面临新一轮医改。

二 北京市医疗卫生资源分析

经过改革与发展，北京市积累了雄厚的医疗卫生资源，医疗卫生机构的总量、规模、床位、装备水平等均位居全国各大城市之首；科技智力优势、临床医学技术水平和医学教育水平在全国领先；诊疗设备与治疗手段，以及医疗机构的服务提供能力远高于全国其他直辖市和省会城市的平均水平。

（一）医疗卫生机构遍布城乡

截止到2007年底，全市医疗机构总数8873家（不含解放军和武警部队医疗机构，含乡镇卫生

院、村卫生室、门诊部、个体诊所），其中医院535家，包括三级医院50家、二级医院94家、一级医院326家，未定级医院65家。在各级各类医疗机构中，政府办非营利性医疗机构2745家，占30.94%；非政府办非营利性医疗机构3046家，占34.33%；营利性医疗机构3001家，占33.82%；其他机构81家，占0.91%。全市医疗机构病床总数83736张，全市执业医师和执业助理医师总人数为54989人，注册护士总人数为50890人。北京市户籍人口中，每千人口医院床位数为6.34张，卫生技术人员数为11.48人，执业（助理）医师数为4.53人、注册护士数为4.19人，社区卫生服务中心为108个，社区卫生服务站为1018个。北京的医疗资源人均占有量位居全国各大城市之首。

（二）医疗机构服务提供能力和服务水平全国领先

从由政府举办的医院来看，截止到2007年底，全市共有472家医院，其中三级医院44家，二级医院94家，一级医院256家，未定级76家。实有床位63367张，其中三级医院32486张，二级医院23730张，一级医院6785张，未定级366张。病床使用率84.27%，平均住院日14.22天，总诊疗人次7566万人次。实际职工总数121205人，其中三级医院66177人，二级医院38903人，一级医院13662人，未定级2463人。职工总数中卫生技术人员占78.2%，其他技术人员占4.6%，管理人员占7.2%，工勤技能人员占10%。共有执业医师33434人，其中三级医院17093人，二级医院11491人，一级医院4006人，未定级844人。医院总收入约378亿元，其中财政补助收入55.5亿元，医疗收入156.5亿元，药品收入159.5亿元。医院总支出375亿元，医疗支出194.8亿元，药品支出149亿元。总资产4970亿元，负债940亿元，净资产4030亿元。

北京丰富的医疗卫生资源在服务首都的同时也服务全国。据抽样调查，大医院的外地患者门诊占28%，住院占36%。

（三）结构完整、功能齐全的公共卫生服务体系基本建立

全市共有疾病预防控制机构52个，其中专科病防治所28个，疾病预防控制中心21个，卫生监

督机构19个，妇幼保健机构9个。目前，全市疾病预防控制系统人员总数达2570人，其中专业技术人员1934人。

2007年底，120急救系统拥有1个急救中心、10个远郊区县急救分中心、190个急救站，急救人员2450人，救护车375辆；急救半径城八区1.9公里，远郊区县11公里；急救反应时间城八区为10分钟，远郊区县为25分钟；每天接听的急救呼救电话为2349次，派出的救护车为560次，急救服务量以23%的幅度逐年递增。

三 覆盖城乡的北京市公共卫生服务与基本医疗服务体系建设

为全面贯彻落实党的十七大提出的建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标。北京市的卫生工作扭转过去“重治、轻防”，“重大医院、轻社区”的认识偏差，将卫生投入和卫生资源配置向公共卫生、基层社区和农村倾斜，全面加强覆盖城乡的公共卫生和基本医疗服务体系。

（一）完善首都公共卫生体系和突发公共卫生事件应急机制，建立可靠的城市公共卫生安全屏障

吸取2003年抗击“非典”的经验教训，北京市委、市政府于2004年12月7日印发了《中共北京市委、北京市人民政府关于加强首都公共卫生建设的意见》，明确了加强首都公共卫生体系建设的目标、任务和措施。经过三年的努力，以建立完善北京市突发公共卫生事件应急机制和建设突发公共卫生事件医疗救治体系、疾病预防控制体系、卫生监督执法体系、公共卫生信息体系的“一个机制、四个体系”为核心的首都公共卫生体系建设取得重要进展和显著成就，在防控重大传染性疾病和处置各种突发公共卫生事件中已经和正在发挥越来越重要的作用。

1.突发公共卫生事件应急机制逐步建立健全

成立北京市突发公共卫生事件应急指挥部，对全市突发公共卫生事件统一指挥和决策；各级政府、卫生行政部门、医疗卫生机构成立了突发公共卫生事件应急机构，组成了全市范围内多层次的卫生应急管理体系；建立应对突发公共卫生事件和核生化事件医疗卫生监测、应急和救援合作机制；建立重大疫情信息通报制度；形成了与其他应急指挥系统之间的联动和跨区域的机制。北京市卫生局建立并实施每日卫生防病信息会商制度，定期开展突发公共卫生事件形势分析，及时向社会发布卫生防病和预警信息；完善了突发公共卫生事件应急预案体系，编制完成了《北京市突发公共卫生事件应急预案》及5个专项预案；组建了19支突发公共卫生事件应急小分队和11支突发公共事件医疗卫生救援应急小分队，2支生物反恐医疗救治应急小分队。城市整体应对发生突发公共事件能力得到提高。

2.加强突发公共卫生事件紧急医疗救治体系建设

（1）以完善全市急救网络为重点，全面加强了院前急救系统建设，形成以北京急救中心为龙头、急救分中心为枢纽、急救站为依托的覆盖城乡的院前急救网络。同时，以提高专科医疗救治能力为重点，加强了医院院内急诊抢救中心建设。在全面加强全市二级以上医院急诊科和监护病房（ICU）等院内急救科室建设的基础上，依托北京天坛医院、北京积水潭医院、北京大学第三医院等中央和市属三级医院的专科技术优势，分别建设了脑外、烧伤、心脏、急性创伤等7个专科急诊抢救中心，形成与院前急救有效衔接的医疗急救体系。能够满足市民突发急危重症疾病的救治需要，并为首都特大城市可能出现的灾害事故提供紧急救援。

（2）以有效应对突发群体性传染性疾病为目标，加强了传染病救治系统建设。市、区（县）两级财政投资6544万元，全市共完成412家一级医院传染病预检筛查门诊和141家二级及以上医院感染性疾病科的改造建设；完成了投资1.42亿元的佑安医院改扩建工程和投资4.48亿元的地坛医院迁建工程；二级以上综合医院感染性疾病科床位达到860张，可有效应对传染病疑似或确诊病例的临时隔离和处置，传染病总床位达到1350张，必要时还可动用军队驻京医院传染病救治力量，具备了成批收治传染病病人的能力；全市12万名医务人员接受了人禽流感和鼠疫等传染病知识、技能和

法律法规的统一培训，传染病防治意识、防治能力有了明显提高；各医院建立了严密规范的门（急）诊预检筛查流程和相关筛查制度，传染病疫情报告（网络直报）的准确性、时效性和完整性不断提高，并能对发热、不明原因肺炎、流感样疾病、入院诊断、出院诊断和急诊入院情况进行监测并建立了规范的报告流程；同时也加强了职业中毒救治基地和核辐射救治基地的建设。

3.疾病预防控制体系建设

全市形成了以市疾病预防控制中心为龙头、18个区（县）疾病预防控制中心为骨干、社区预防保健组织为网底的覆盖全市的“纵向到底，横向到边”的预防保健组织网络。

（1）加强社区公共卫生服务功能，夯实疾病控制的基层网底，明确了社区卫生服务中心（站）每2000名服务人口配备1名预防保健人员，实现了每个乡镇卫生院都有1名传染病主检医师，每个村卫生室都有1名掌握疫情报告和管理技术的医务人员，所有的乡镇卫生院都实现了传染病疫情网上直报。

（2）疾病预防控制的基础设施得到不断完善，市、区（县）两级政府累计投入10.15亿元，建设了市疾控中心防病业务楼和一批区（县）疾控中心及妇幼保健机构。

（3）目前已经建立了符合国家标准和世界卫生组织技术规范的完整公共卫生监测网络，其中：传染病监测包括352家肠道传染病哨点、67家流感监测点、36个流动人口和高危职业人群禽流感监测点、7个鼠疫监测点，公共卫生监测包括648个碘盐监测点、18个饮用水污染物监测点、8个食品污染物监测点，病媒生物检测包括54个蚊虫密度监测点、90个蝇密度监测点、108个蟑螂密度监测点和108个鼠密度监测点。

（4）加强了全市传染病网络实验室建设，传染病病原微生物实验室检测能力显著提高，进一步提升了传染病诊断、鉴别、预警能力和实验室生物安全水平。

（5）全市重大法定传染病报告网络得到进一步健全，660家一级及一级以上医疗机构全部实现了传染病疫情网上直报，疫情直报率达到100%，居全国前列。

（6）构筑了覆盖全市的计划免疫预防接种网络，儿童预防接种工作由其居住地的社区预防保健机构负责，依托全市各级医疗机构设置了667家免疫接种门诊、46家狂犬病免疫接种门诊，形成了覆盖全市（包括流动人口在内）、科学完整的计划免疫服务网络体系。

（7）以防控传染病和慢性非传染性疾病为重点，深入城乡开展“健康大课堂”，还采取多种活动形式开展一系列健康宣传教育活动，进一步提高了人民群众的健康意识和水平。

4.卫生执法监督体系建设

已初步形成由市、区（县）卫生监督机构和区（县）卫生监督派出机构组成的覆盖全市、城乡一体的三级卫生监督网络体系。医疗、血液、妇幼等卫生监督职能纳入卫生监督机构。财政投入逐年增加，设备设施明显改善。监管模式和执法手段发生历史性突破，全面启用现场电子执法，使执法标准全市统一、规范。重点行业的监督频次得到了有效保障，目前纳入全市公共卫生监管的单位21万个，全市卫生监督员年均监督覆盖率稳定在100%以上。

5.公共卫生信息系统建设

先后完成了北京市卫生信息采集平台、传染病疫情直报信息系统、北京市卫生局卫生行政许可系统（一窗式审批）、北京市卫生监督执法综合管理信息系统、北京市妇幼网络管理信息系统、北京市公共卫生综合指挥调度信息系统等应用系统的建设。目前，北京市卫生信息网月平均点击量约为1130万次。

（二）以构建覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为核心，全面打造城市社区卫生服务体系和农村三级医疗卫生服务网络

近年，北京市在城市社区卫生服务体系和农村三级医疗卫生服务网络建设方面，力度不断加大，取得了显著成效。

1.大力发展社区卫生服务

北京市以发展社区卫生服务为突破口，以“五个强化，三个回归”为主线，制定实施了有力措施，全力打造公共卫生和基本医疗两个网底，积极构建新型卫生服务体系。

（1）强化政府主导，落实政府责任。市、区（县）分别成立了社区卫生工作领导小组和社区卫生服务管理中心。制定了《市委市政府关于加快发展社区卫生服务的意见》、《市政府关于统筹城乡卫生事业发展，进一步加强社区卫生服务工作的意见》，同时下发十几个相关配套文件，涉及建设规划、设备配备、人才建设、医保政策等方面，强化了政府在发展社区卫生服务方面的主导责任。

（2）强化城乡统筹，构建社区卫生服务网络。为提高社区卫生服务的可及性，全市规划设置社区卫生服务中心350个，社区卫生服务站2900个（包括部分村卫生室改造升级为服务站），形成了城镇、近郊平原、山区15分钟、20分钟、30分钟服务圈。截至2008年6月底，市、区（县）两级政府投入20多亿元，完成了标准化设施建设和设备配备。

（3）强化机制改革，突出社区卫生服务公益性质。全市18个区（县）政府主办社区机构（约占全部社区机构的75%）已全部实行收支两条线管理，对暂不实行收支两条线管理的社区卫生服务机构（约占全部社区机构的25%）购买公共卫生服务和常用药品15%的差价部分，从机制上切断了医务人员收入与业务收入的直接联系。社区卫生常用药品312种（923个品规）实行政府集中采购，统一配送，零差率销售。2007年社区常用药品价格平均下降了30%以上。建立稳定的财政投入补偿机制，加大投入改善社区卫生服务机构的硬件条件，保障社区卫生服务机构的运转和人员的工资待遇，并设立专项资金，用于人才培养、信息化建设等工作。

（4）强化社区卫生服务功能，夯实基本医疗与公共卫生“两个网底”。重点加强了社区慢性病综合防治管理，建立了常见慢性病社区综合防治与费用控制的管理模式，印发了《常见慢性病社区防治管理手册》等系列丛书，连续两年培养社区慢性病管理骨干3200名，并创造性地培养30000名居民作为家庭保健员，提高家庭卫生保健意识和健康管理能力，北京对社区常见的4种慢性病管理率达到80%。2008年开展了为北京市户籍人口和常住人口建立家庭和个人健康档案工作。为全市社区卫生服务中心配备社区“健康通”手机，实现了24小时社区卫生咨询指导服务。

（5）强化政策协同，增强社区卫生服务吸引力。实施了“四个一批”工程。“下来一批”，即大医院的临床科室具有主治医师以上职称的医生每人每年下社区服务15天；“回来一批”，即返聘退休专家到社区服务，目前有830余名退休高级专家在社区工作；“（培养）出来一批”，即到2010年，力争使社区卫生技术人员全部取得岗位合格证书；“进来一批”，即招聘医学相关专业毕业生到社区工作，2008年招收了1500余名外地应届本科及以上毕业生到社区工作，引进一批中高级医生到社区工作。同时，实施社区对口支援，建立双向转诊制度，确定93家二、三级医院对口支援社区卫生服务中心（站），建立双向转诊制度。调整了医保政策，将社区卫生服务机构及时纳入医疗保险定点机构范围；提高到社区卫生服务机构就医的报销比例；双向转诊所发生的规定项目均予以报销；将社区慢病管理干预治疗费用予以报销；公费医疗退休人员到社区看病予以报销。

通过上述五个强化措施，推动“三个回归”，即改革运行机制加快公益性质回归、加快公共卫生服务功能回归、政策联动吸引居民就医回归，社区卫生工作取得了良好效果。一是群众得到了实惠，药费支出下降。2007年社区卫生服务机构的门（急）诊次均药品费用从92元降到66元，一年为群众让利约4.5亿元。二是基本卫生服务量明显增加。2007年，全市社区卫生服务机构接诊患者比政策实施前增加了3倍，占全市全部医疗机构日均门（急）诊总量从不足10%提高到25%。三是社区卫生工作重心向公共卫生转移，社会效益明显。2008年上半年社区卫生服务机构的公共卫生服务量已达到2006年全年工作量。以预防为主的健康管理、慢病干预增进了百姓健康。在2008年本市手足口病防控工作中，社区卫生机构共对1万余名手足口病儿童进行了传染病社区防控工作，达到访视、居家管理和健康教育3个100%，取得明显社会效益。四是居民对社区卫生服务机构的知晓率

由2006年的80%上升到2007年的90%，满意度由57%上升到80%。

2.加快推进农村基本医疗卫生制度建设

全市农村地区新型合作医疗制度覆盖率达到100%，农民“参合率”已从2003年的62%提高到2008年的92.89%；农民对医疗服务的利用率明显提高，受益面达到67%，住院报销比例从2006年的30%提高到2007年的40%；以政府出资为主的筹资格局已经形成，参加“新农合”人员的人均筹资水平稳步提升，全市新型农村合作筹资总额从2003年的1.5亿元，提高到2007年的5.6亿元；人均筹资水平从2003年的88元，提高到2007年的220元。在此基础上，2008～2010年由市政府每年增加投入1亿元，保障农村人均筹资水平每年增长100元，到2010年达到520元。农民看病报销由侧重大病统筹为主，向住院与门诊医疗费用统筹兼顾过渡。进一步稳定村级卫生队伍，规范乡村医生待遇。北京市政府专题会议讨论通过的《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》规定，从2008年1月1日起，对在村卫生室工作的乡村医生每人每月补助800元，并为乡村医生建立了社会养老保险。积极开展了城市卫生支援农村卫生工作。共组织42家二级医院和16家三级医院对口支援了83个山区、半山区乡镇卫生院，11家三级甲等医院和7家三级中医医院对口支援了10个远郊区县11所区域医疗中心和10个中医医院以及妇幼保健院。

（三）改善服务、医疗质量，方便群众看病就医

建立和完善医院评价和巡查制度，组织评价和巡查专家组的专家，对各级医疗机构的医院管理、医疗质量、医疗服务、医患沟通、财务管理、医德医风等方面进行全面考核评价，开展了依法执业、新技术准入、抗菌素分级管理、医药费用控制、大型设备检查阳性率、院务公开、便民措施以及岗位练兵等工作的专项巡查。采取多种措施方便群众看病就医。2007年在全市三级医院实施了临床生化、血液、免疫三个专业31项检验结果互认，减少了重复检查；19家医院推行了门诊候诊电子叫号服务，27家医院开展了挂号收费通柜服务，缩短了患者等候的时间；三级医院对所有复诊患者全部实行预约挂号；实行了医院专家错峰出诊制度，开设了周六、周日门诊和简易门诊，延长了门诊采

血室的采血时间，40家医院推行了通用的《门诊病历手册》。

（四）加大政府财政投入，为公共卫生体系、基本医疗服务体系建设的顺利实施提供可靠的经费保障

2005～2007年，全市用于卫生事业发展建设项目的市政府固定资产投资总计约为25亿元，仅2007年上半年就安排了7.6亿元，呈逐年增长态势，特别注重向区（县）特别是远郊区（县）的倾斜。2005～2007年，共安排市政府固定资产投资9478万元，重点支持了顺义、昌平、密云、房山、怀柔等区（县）妇幼保健和精神卫生体系建设。2005～2007年，财政安排用于公共卫生体系建设中的设备及信息化建设资金已达19.11亿元。

四 北京医疗服务体制当前存在的主要问题

毫无疑问，北京医疗卫生整体运行质量全国领先，医疗卫生资源、医疗卫生服务提供能力与服务水平均高于全国其他城市。但是，由于医疗卫生制度改革的复杂性，目前医疗卫生体制、药品流通体制和基本医疗保障制度改革尚缺乏整体性和协同性，北京市医疗卫生与全国一样，还存在不少问题，有待进一步深化改革。

（一）医疗卫生服务现状与市民需求不相适应，“看病贵、看病难”依然存在

主要表现在：第一，医疗资源分布不合理，优质资源过于集中城市中心地区，群众就医难。第二，医疗资源利用程度差异较大，“看病难”主要集中在大型有特色、名医集中的三甲医院。第三，北京医疗资源丰富，但医疗服务范围远远超出地域范围，北京三甲医院就医人员中外地人占40%以上，在资源有限的条件下，本地居民就医难度相对加大。第四，社保制度不完善，城乡居民有支付能力的医疗需求受到限制，弱势群体就医存在难度。第五，随着经济发展，人们收入差距加大，医疗需求呈现多样化，超过了现有医疗服务提供能力。第六，现行的制度、政策难以合理引导居民实

现“常见病、多发病和慢性病康复在社区，急重症、疑难病到医院”的有序分级就医。人们看病还是习惯涌向大医院，有的患者盲目地去多家医院、找多位专家看同样的病。无序、重复就医也会导致看病贵、看病难。造成“看病贵、看病难”的原因，既有体制问题，也有政策问题，以及经济发展带来的问题。

（二）医疗改革不配套，医疗机构改革滞后，造成医疗、医药领域利益关系严重扭曲，导致过度医疗、药品代金销售等违规行为难以消除

近20年的医疗改革，实际上是政府持续实行“以药补医”政策替代增加对医疗的投入，最终导致医院市场化倾向加剧、公益性缺失的过程。但市场化进程中并没有建立起合理的利益传导机制和价格形成机制。同时，作为医药市场监管者的政府部门也没有及时转变职能，相关的法律法规也存在缺失，使得医疗机构和医药企业的一些不规范行为没有得到有效监管，造成市场混乱，过度医疗、药品回扣等现象屡见不鲜。这种状况既造成医疗卫生领域上游医药产业的发展环境存在隐患，也造成最终的医疗需求者——广大患者特别是社会弱势人群——的基本医疗卫生需求得不到有效保证，影响了社会公平。

（三）医疗费用和药价相互攀升削弱了医保的实际支付能力

为弥补因政府投入不足而造成的医院运行成本的缺口，我国从20世纪80年代初就对医院开始放权式改革，允许医院按服务量收费。医院为求生存，将收入指标分解到医生，并与医生个人收入挂钩，结果导致医生利用专业优势给患者开大处方或多检查。加上医药领域新特药和进口药价格攀升，导致医疗费用持续上涨。在目前医保筹资水平十分有限的条件下，造成医保实际支付能力下降。

1.医疗费用上升与医疗服务水平下降造成医患关系紧张

过度医疗导致人均就医费用的快速上涨。据卫生部统计，1990～2004年，我国综合医院门诊病

人人均医疗费用从10.9元增加到117.7元，年均增长18%；住院病人人均医疗费用从473.3元增加到4283.7元，年均增长16%[1]，均大大超出居民可支配收入的增长。医疗费用的上升，使有些人因承受能力有限而放弃治疗，有些人则因就医负担过重而陷入贫困，引发患者对医疗服务水平的质疑，导致医患之间的不信任加剧。

2.医疗改革滞后致使医疗服务的社会公益性难以体现

医疗服务社会公益性的具体体现就是实现医疗机构的非营利化，既可以是公立的，也可以是私立的。但迄今为止，我国公立医院的主导地位始终没变。2000年，政府推出医疗机构分类管理，对不同性质、不同社会功能的医疗机构，实施不同的价格和财税政策。非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务，由同级财政给予合理补偿，并按扣除财政补贴和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格。新政策明确鼓励新型医院管理机制的形成，但并未改变大多数非营利性医疗机构都是政府举办的现实，没有很好地解决医疗服务的社会公益性问题。

目前，北京医疗卫生制度运行中存在这样或那样的问题，原因很多。最主要的原因是长期以来医疗制度改革缺乏明确目标，改革方案缺乏系统性和协同性，改革政策和措施缺乏连贯性，严重影响了医疗卫生制度运行的质量。

五 对新一轮医疗卫生制度改革的期望

医疗卫生制度改革涉及多方利益主体，制度形成的过程就是各利益主体相互博弈、寻求利益均衡的过程。医疗卫生制度的理想模式应该是各利益主体明确各自角色，合法履行各自职责。在政府投入到位、监管到位的前提下，在有效控制医疗卫生机构收费水平、基本药物价格水平的基础上，在有关部门对医疗服务机构以提高服务质量为核心的科学考评制度约束下，引导医疗机构形成合理有效的利益机制，以增加服务量、提高服务质量增加收益，同时促使医生行为机制的转化，使其真正引导患者合理就医。这样，既有利于建立和谐的医患关系，有利于保障百姓的医疗需求，对医疗

收费也有约束作用。

同时，政府对药品市场加强监管，建立起规范的药品生产、流通与供应制度，控制基本药物价格，促进医药市场的良性竞争。在提高医药产业保障能力的前提下，在形成医疗机构与医药产业合理利益关系的基础上，医疗费用将得到有效控制，无疑会提高医保的支付能力。这样，就形成了政府、医疗、医保、医药和患者之间的良性互动、协调发展机制，实现各利益主体的和谐发展，共同保障整个医疗卫生系统正常地提供基本医疗卫生服务，维护人民群众的生命健康。

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