改进项目： 透析病人安全核查 计划 （P） 问题叙述： 原因分析： 1. 年轻护士经验不足，业务不娴熟; 2. 护理人员自身对护理风险意识不足和抗风险能力不强 3. 当日几名患者到透析室时间较晚，责任人因为个人原因，情绪有些急躁，工作时注意力不集中，在准备1完成后连接快速接头时未仔细查看透析器方向; 4. 血液流经透析器后透析器动脉、静脉端区分不明显,上机护士未认真核对。 整改措施: 1. 分析原因具体到人，强化查对制度，实行绩效考核。 2. 加强职业道德及法律法规培训 3. 严格执行查对制度：摆放物品须经二人核对患者体重必须医护人员核对，不允许患者自行称体重机器自检完成后须认真核对透析机快速接头是否连接正确④上机后严格执行两人核对 4. 护士长及质控人员加强管理及质控,严格落实查对制度,减少不良事件的发生. 预期目标： 护士操作前、操作中、操作后严格执行查对制度，无不良事件发生. 实施 （D） 措施执行： 1. 副班护士准备透析物品后须经主班护士核对 2. 患者上机前责任护士须认真核对患者信息及透析机情况 3. 上机后主班、副班护士须再次核对患者信息及透析机情况 检查 （C） 评价 (A） 护士长和质控员在重点时间段不定时进行检查 总结、再优化： 主班、副班护士认真落实查对制度，无不良事件发生。病人下机后,主班护士认真核对患者脱水量、血管通路等情况，做好健康宣教.
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