干姜附子汤类方

第十章干姜附子汤类方(转载)

一、干姜附子汤方

【方剂组成】干姜9克附子(生用)9克

【方解】干姜、附子均属温中祛寒药，但干姜偏主寒饮上逆，而附子偏主寒饮下迫，二药合用则温彻上下，因成温中逐寒的重剂。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第61条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之。

注解：下之则虚其里，复发汗又虚其表，今其人昼日烦躁，夜而安静，非其虚烦不得眠的栀子豉汤证甚明。不呕则无关于少阳证，不渴则无关于阳明证。又无表证，当亦无关于表不解的发烦躁，而脉沉微、身无大热，故肯定为阴寒极虚的烦躁，因以干姜附子汤主之。

按：里阴证而烦躁不宁，多属极虚寒的险恶征候，若待至呕吐、下利、四肢厥逆则往往不治。三阳证亦均有烦躁，一一详审给以除外，此从侧面辨证的方法。证候反映较少，不易从正面判定者，常用此法，学者当仔细体会。

【辨证要点】四逆身冷脉沉微者。

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二、四逆汤方

【方剂组成】炙甘草9克干姜8克附子(生用)6

【用法】水煎温服。强人可酌增姜附量。

【方解】此即甘草干姜与干姜附子汤的合方，故治二方的合并证。

《伤寒论》第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗、复加烧针者，四逆汤主

注解：见甘草干姜汤方证。

《伤寒论》第92条：病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

注解：病发热，头痛，脉反沉，为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差，即指服过麻黄附子细辛汤后，若脉沉不解而身疼痛者，此是虚寒在里、血气外郁的证候，故宜四逆汤以救其里。

按：本条所述的身体疼痛，纯由于里气不振、血气外郁所致，已无关于表证，故谓当救其里，宜四逆汤。

《伤寒论》第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

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注解：脉浮而迟，为表热里寒之应，今下利清谷，为寒极于里虚热外浮可知，故宜四逆汤主之。

《伤寒论》第323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆

注解：脉沉为里虚寒，少阴病见此脉，虽有表证亦宜四逆汤急温其里，缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。欲吐，复不能吐，始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，于呕者，不可吐也，当温

注解：见瓜蒂散方。

《伤寒论》第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

注解：大汗出，为精气亡于外。热不去．为邪反留于内。腹内拘急，津虚并复有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁，中气沉衰。因又下利，阳去入阴，故厥逆而恶寒，则宜四逆汤主

按：大汗出而热不去，已是精却邪胜之象，又复下利以至厥逆，胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里，若误与桂枝汤以攻表，则祸变立至。

《伤寒论》第354条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。’

注解：大汗，大下利均足以亡津液、亡血液，若至血气不充于四末而厥冷者，已虚极陷于阴证，宜以四逆汤主之。

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《伤寒论》第372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

注解：见桂枝汤方。

《伤寒论》第377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者．难治，四逆汤主之。

注解：胃虚有寒则呕而脉弱，上虚不能以制下，故小便复利。身有微热而见厥，更属阴寒内盛，虚阳外浮的恶候，故为难治，亦只宜四逆汤主之。

按：本条所述，乍看似无关于生死大证，实际不然，其关键就在身有微热见厥的“见”字上面，里阴证以至于厥，反有微热见于外，多属残阳欲息的凶候。以是可知，呕和小便利，亦非一般痰饮水气的为患，大有上越下泄的虚脱情况。此时惟有以本方温中救里的一策，振起一分胃气，即有一分生机，舍此更无别法。

《伤寒论》第388条：吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。

注解：既吐且利，又复汗出，津液亡失至速，组织枯燥，故四肢拘急，虚极转阴，故四肢厥冷，虽发热恶寒则宜舍表而救里，宜四逆汤主之。

《伤寒论》第389条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

注解：既吐且利，小便复利，而大汗出，则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里，寒甚于内者，热常浮于外，故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭，故脉微而欲绝，此种情况只有急于温中以滋液，以四逆汤主之。

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按：以上二条，均述霍乱的虚脱重证，皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候，乘其生机未至断灭，急以本方温中救里，胃气一振，则谷气布，津液复，还可望其得生。

【辨证要点】四逆、脉微欲绝里虚寒甚者。

例1孙某，男性，38岁，病历号134809，】964年4月6日初诊。1961年患无黄疽型肝炎，以后肝功正常，但时有腹胀，右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效，后求中医多方治疗，效也不明显，审其方药多为疏肝理气之类。近来症状为：腹胀，饭后明显，时胃脘及胁痛，四肢逆冷，晚上常用热水袋焐脚，但半夜常因冷而醒。检查：肝大一指，质中硬，轻微压痛，心下有振水声。舌淡苔白，脉沉细。此属里虚寒甚，为四逆汤方证：

炙甘草10克干姜8克制附片15克

结果：上药服三剂，四肢冷大减，已不用热水袋焐脚，仍腹胀，上方加枳壳、陈皮、党参随证加减，服三月腹胀消。

例2刘某，女性，50岁，1976年4月23日初诊。近月来食则昏冒，甚则休克，下肢瘦弱不能站立，静卧少许时可复常。自觉胃中冷，脉沉细，苔薄白。此属里虚寒甚，治以温中祛寒，与四逆汤：

炙甘草10克干姜10克制附片15克

结果：服三剂，诸证已，迄今未再发。

三、通脉四逆汤方

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【方剂组成】炙甘草9克附子(生用)8克干姜14克(强人可增为18克)

【方解】此即四逆汤而增加姜附的用量，故治四逆汤证虚寒更剧者。

《伤寒论》第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

注解：此亦少阴太阳的并病，下利清谷、手足厥逆，证属里寒身反不恶寒。面色赤，证属外热，脉微欲绝为极虚欲脱之证，可知里寒为真寒，外热为虚热，即所谓为无根之火，虚浮上泛者是也。或以下均属或有或无的客证，不问其有无，宜以通脉四逆汤主之。

《伤寒论》第370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

注解：下利清谷而厥，为阴寒盛于里，外反有热而汗出，其为虚阳欲脱甚明，故宜通脉四逆汤主之。

【辨证要点】四逆汤证虚寒更甚者。

四、通脉四逆加猪胆汁汤方克猪胆汁～小勺

【用法】先煮通脉四逆汤成，去滓，内猪胆汁和令相得，温服，其脉即来，无猪胆以羊胆代之。

【方解】猪胆汁为一有力的苦味亢奋药，苦人心，当更有作用于心衰。加于通脉四逆汤，故治通脉四逆汤证沉衰更甚，而脉微欲绝，或脉不出者。

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《伤寒论》第390条：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

注解：此承前条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”而言，其意是说，服四逆汤后，虽吐利均止，但汗出而厥，四肢拘急不解，则津液未复，仍续脱汗，且脉微欲绝，心力大衰，故以通脉四逆加猪胆汁主之。

【辨证要点】通脉四逆汤证沉衰更甚，脉微欲绝，或脉不出者。

五、四逆加人参汤方克人参5克

【用法】煎服法同四逆汤。

【方解】人参补中益津血，加予四逆汤而治四逆汤证胃气虚衰而津血不足者。

《伤寒论》第385条：恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

注解：恶寒、脉微而复利，谓霍乱差后，仍恶寒、脉微而又下利也。利止，指先病霍乱的下利止。亡血者，谓霍乱、吐利期中，津液耗损过甚，吐利虽止，胃气未复，津血大虚，以是恶寒、脉微并复下利也，因以四逆加人参汤主之。

按：霍乱吐利剧烈，虚人至甚，吐利虽止，胃气未复津液、血液亡失过多，因而复作上证，即论中所谓“昔是霍乱，今是伤寒者是也”。《医宗金鉴》谓“利止亡血，如何用大热补药?利止当是利不止。亡血当是亡阳，”，这不但未识透文义，而不知温中滋液之理。试看四逆汤和通脉四逆汤各条证治，亦多属胃气沉衰、津血欲竭重证，舍大热补药如四逆

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汤辈，义何足以振兴其沉衰，而能生津液益血?亡阳即由亡津液所致，不能一见“阳”字，一律简单作热看。

【辨证要点l吐利后，胃气虚衰，脉微弱者。

六、茯苓四逆汤方

【方剂组成】茯苓12克人参3克附子(生用)3克

炙甘草5克

【用法】水煎温服。

【方解】此于四逆加人参汤又加茯苓，故治四逆加人参汤证，心下悸、烦躁而小便不利者。

《伤寒论》第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

注解：由于汗下误施，病仍不解，若陷于里阴证而烦躁者，宜以茯苓四逆汤主之。

按：本条述证殊不详备，临证应本照四逆加人参汤证、和茯苓所主而活用之。

【辨证要点】四逆加人参汤证又见心下悸、烦躁及小便不利者。

【验案】赵某，男性，45岁，1966年3月18日初诊。于63年发现十二指肠球部溃疡，现症，时胃脘痛，泛酸，腹胀，欲呕，吐涎沫，心烦，口中和不思饮，小便少，时心

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悸，苔白根腻，脉沉细弦。证为中寒停饮，属茯苓四逆汤证：

茯苓12克党参10克制附片10克炙甘草6克

结果：上药服一剂，胃脘疼减，三剂后诸症明显减轻，继随证调理月余自感无所苦。

七、白通汤方

【方剂组成】葱白三茎干姜5克附子(生用)5克

【方解】葱白为一辛温发汗药；而有治下利的作用，佐以姜附亦和麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，同属少阴病的发汗剂。由于本方有作用于下利，故少阴病下利宜本方，而不用前二方。此本应列于表证章，为解说方便，因出于此。

《伤寒论》第314条：少阴病，下利，白通汤主之。

注解：既有少阴病的外证，而同时又有下利者，此亦表里合病之属，宜白通汤主之。

按：下利而有表证，现太阳病者，宜葛根汤；现少阴证者，宜白通汤，其理同可互参。

《伤寒论》第315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。

注解；白通加猪胆汁汤主之，当是通脉四逆加猪胆汁汤

少阴病下利，虽宜白通汤主之，但少阴病脉微者，为亡阳，不可发汗，《伤寒论》有

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明文(如第285、286条)。若少阴病下利而脉微者，故不可与白通汤，今误与之，不但利不止，而且更致厥逆无脉、干呕、烦等虚脱恶候，因以通脉四逆加猪胆汁汤主之。服药后，若脉暴出者，为烛欲息焰反高的凶兆，主死。若脉微续而出者，为正气的渐复，故生。

按：历来注家，多以为不是白通汤药有所误，认为阴寒盛极，初服药热反而拒格，以是则利不止，厥逆无脉而千呕烦，宜以热因寒用之法，乃以白通加猪胆汁汤主之。我初读是书亦信其说，但经长期的体验研究乃知其非，今就所见，述之于下，以供参考。

首当讨论一下白通汤究竟是属于那一类的治剂。葱白为一辛温发汗药，乃众所周知的常识，佐以姜附辛温热药，当更能致汗，此与麻黄附子汤、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同，虽主治有所出入，但均属少阴病的发汗剂，这是可以肯定的。有的诸家为了附会条文，或谓葱白通阳，或谓能升下陷的阳气，而避言其发汗作用，因而谓其温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力，是毫无道理的。温中逐寒振兴沉衰，须赖姜附的作用。白通汤姜附的用量，还不及四逆汤，更不说通脉四逆汤了，何况主用发汗的葱白，虚寒盛极于里者，依法势在必禁，试看下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝诸治，均用无葱白的四逆汤，或通脉四逆汤，而无一用有葱白的如本方者，就是这个道理。葱白通阳原无可非议，但通阳是谓通津液以致汗，名之为自通汤意即在此。上条的少阴病下利的白通汤主之，为下利而同时见少阴病者，即所谓表里合病的一种，用白通汤温中使汗，则表里当均治，此与太阳阳明合病而下利者，用葛根以发汗，是同样的治疗手段。

自通汤的功用既明，兹再进一步探讨本条与自通汤后的结果，是不是药有所误。少阴病下利，似与上条的为证同，但明明提出“脉微者”三字，哪能看做是无关重要的浮词!论中原有少阴病脉微者，不可发汗的明文，白通汤是一发汗剂，少阴病下利，白通汤主之，当然是脉不微者。今少阴病下利，而脉微，则不可与白通汤汗以解之。若误与之，则不但利不止•而且由于误治，更必致厥逆无脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家只看到姜附的辛温，

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而忽视了葱白的发汗，并把前后为病看作同证，因而说药无所误，是因证极阴寒，初服热药反而拒格云云，是很值得再深讨的。

基于以上的说明，可知与白通汤利不止、厥逆无脉、干呕烦者，显系误与白通汤治成的坏病，最后更有脉暴出者死，微续者生的说明，这是何等严重的虚脱险证?猪胆汁虽有较强的亢奋作用，但加于白通汤的发汗剂中反攻其表，势必益其虚脱，而速其死亡。厥逆无脉，只有通脉四逆的一法，加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才较合理。故谓白通加猪胆汁汤主之，当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。原文可能是传抄有误。

【辨证要点】少阴病又见下利者。