（适用于：商品房未成立业委会）
区城市建设管理局物业科： 市住宅专项维修资金管理中心：
小区，座落于大连市 区 路（街） 号，
、
由 公司开发建设，于 年 月交付使用，总建筑面积 平方米，包含 栋楼、 户、面积 m2。 受（□业主大会、□开发商）委托，大连市 公司于 年 月对该小区实施物业管理（服务合同附后），现保修期满，因 原因需要维修改造。于 年 月 日在□街道□社区监督下通过“书面征求业主意见” 形式，对是否同意授权我单位全权办理在市住宅专项维修资金管理中心开立结算户进行表决。
表决结果符合“住宅专项维修资金列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主讨论通过”的要求，并同意预留以下印鉴作为维修资金提取使用的财务预留印鉴，特此申请开户。 附：业主表决签字表、业主大会决议
预留财务印鉴： （盖章）
预留法人印鉴： （签字）
申 请 单 位： （盖章）
街道或社区（签章）： 经办人（签章）： 年 月 日
业主大会决议
（适用于：商品房未成立业委会开户）
小区名称： 物业公司： 代码：
本小区于 年 月 日由业主大会委托并授权 公司实施物业管理，至今未成立业委会。因该小区共用部位、共用设施设备保修期满，需提取维修资金进行维修。现对我公司到大连市住宅专项维修资金管理中心全权办理开立维修资金结算户在□街道□社区监督下以“书面征求业主意见”形式进行表决。
小区总投票权数 票，总建筑面积 m2；
表决结果为：同意 票，占总投票权数 ％；同意票数合计总建筑面积 m2，占小区总建筑面积 ％；
根据表决结果决定：（□是□否）同意我公司到大连市住宅专项维修资金管理中心全权办理开立维修资金结算户。
物业公司法人（签字）： 物业公司（盖章） ：
预留财务印鉴（盖章）：
预留法人印鉴（签字）：
街道或社区（签章）： 经办人（签章）：
年 月 日
业主大会决议
（适用于：商品房未成立业委会使用）
小区名称： 物业公司： 代码：
我小区座落于大连市 区 路（街） 号，包含 栋楼、 户。于 年 月 日在□街道□社区监督下以（□业主大会、□签字、□公告）的形式召开业主大会，对下列事项进行表决：
小区总投票权数 票，总建筑面积 m2；
1、是否同意 年度维修计划；
表决结果为：同意 票，占总投票权数 ％；同意票数合计总建筑面积 m2，占小区总建筑面积 ％；
2、是否授权我公司对该年度维修计划、工程款划拨、工程款分摊结算和其他相关事宜全权办理；
表决结果为：同意 票，占总投票权数 ％；同意票数合计总建筑面积 m2，占小区总建筑面积 ％；
3、是否引入第三方中介机构（监理、审价）（费用需从维修资金中列支）；
表决结果为：①同意引入监理单位 票，占总投票权数 ％；同意票数合计总建筑面积 m2，占小区总建筑面积 ％；②同意引入审价单位 票，占总投票权数 ％；同意票数合计总建筑面积 m2，占小区总建筑面积 ％；
根据表决结果决定：1、（□是□否）同意 年度维修计划；2、（□是□否）授权我公司对该年度维修计划、工程款划拨、工程分摊结算和其他相关事宜全权办理；3、对 年度维修计划中的工程，（□是□否）需委托社会第三方造价审计单位对工程决算予以审计，（□是□否）需委托社会第三方监理单位对施工过程予以监理。
上述表决结果符合“住宅专项维修资金列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主讨论通过”的要求，即日起执行。
附：业主表决签字表
物业公司（盖章）： 街道或社区（签章）： 经办人（签章）： 年 月 日
业主表决签字表
（适用于：商品房未成立业委会）
小区各位业主：
本小区是 年 月交付业主使用，目前共用部位、共用设施设备的保修期满，因 原因需要维修，涉及到本楼的项目包括 ，其预算金额为 元。现在小区物业拟向市房屋行政主管部门（ □申请开户 □使用 ）住宅维修资金对上述项目进行维修（详见： 年度维修计划），并预留以下印鉴作为维修资金使用的财务预留印鉴，请同意的业主在下列表格内签字，谢谢合作！ 注：同意使用维修资金的业主，同时请在“（1）监理、（2）审价、（3）是否授权”位置打“√”或“Ｘ”： （1）监理：施工过程是否需委托第三方监理单位予以监理；（费用需从维修资金中列支） （2）审价：工程完工后，《决算书》是否需委托社会第三方造价审计单位审计；（费用需从维修资金中列支）
（3）是否同意授权我单位对该年度维修计划、工程款划拨、工程分摊结算及使用维修资金相关事宜。
号楼 单元 行政街号： 管理号：
楼号 业主签名 是否引入第三方 楼号 授权 监理 审价 业主签名 引入第三方 是否授权 监理 审价 说明：本楼住户共计 户，同意该年度维修资金计划 户，占 ％.
同意引入监理单位 户，占 ％；同意引入审价单位 户，占 ％。 预留财务印鉴：（盖章） 预留法人印鉴： （签字） 申请单位：（盖章） 第 页 共 页
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