独活寄生汤加减结合运动疗法治疗膝骨关节炎的临床研究

中医正骨２０１１年９月第２３卷第９期　・（总６４３）・３・　临床研究・　独活寄生汤加减结合运动疗法治疗　膝骨关节炎的临床研究　汪利合　（河南中医学院第一附属医院，河南　郑州４５００００）　摘要　目的：观察独活寄生汤加减结合运动疗法治疗膝骨关节炎的，临床疗效。方法：将符合要求的１２８例患者随机分为２组，　每组６４例。治疗组采用独活寄生汤加减结合运动疗法治疗，对照组单纯采用独活寄生汤加减治疗。分别于治疗后１个月和治疗　后１２个月时按照林志雄等制定的膝关节综合评分表，从关节休息痛、运动痛、肿胀、压痛、活动度及行走情况６个方面对患者进行　疗效评定。结果：治疗后１个月，２组患者疗效比较，差异无统计学意义（Ｚ＝一０．４９８，Ｐ＝０．６１８）；治疗后ｌ２个月治疗组疗效优于　对照组（Ｚ＝一２．６４８，Ｐ＝０．００８）。结论：独活寄生汤加减结合运动疗法治疗膝骨关节炎疗效持久、稳定，值得临床推广应用。　关键词　骨关节炎。膝独活寄生汤运动疗法　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｖａｒｉｅｄ　ｄｏｓａｇｅｓ　ｏｆ　ＤＵＨＵｏ　ＪＩＳＨＥＮＧ　ＤＥＣｏＣＴＩｏＮ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｋｎｅｅ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ　ⅣＧ　一　ｅ　．　ｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＨｅｎａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎ一　８ｔ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ　４５００００　Ｈｅｎａｎ。Ｃｈｉｎａ　ＡＢＳＴＲＡＣＴ　０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｖａｒｉｅｄ　ｄｏｓａｇｅｓ　ｏｆ　ＤＵＨＵ０　ＪＩＳＨＥＮＧ　ＤＥＣＯＣＴＩＯＮ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｋｎｅｅ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｎｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｔｗｅｎｔｙ—ｅｉｇｈｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｍｅｔ　ｔｈｅ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　２　ｇｒｏｕｐｓ，６４　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｇｒｏｕｐ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｖａｒｉｅｄ　ｄｏｓａｇｅｓ　ｏｆ　ＤＵＨＵＯ　ＪＩＳＨ—　ＥＮＧ　ＤＥＣＯＣＴＩＯＮ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｖａｒｉｅｄ　ｄｏｓａｇｅｓ　ｏｆ　ＤＵＨＵＯ　ＪＩＳＨＥＮＧ　ＤＥＣＯＣＴＩＯＮ　ｏｎｌｙ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｋｎｅｅ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｓｃｏｒｅ　ｓｈｅｅｔ　ｗｈｉｃｈ　ｗａｓ　ｆｏｒｍｕｌａｔｅｄ　ｂｙ　Ｌｉｎ　Ｚｈｉｘｉｏｎｇ，ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　６　ａｓｐｅｃｔｓ　ａｓ　ｊｏｉｎｔ　ｒｅｓｔ　ｐａｉｎ，ｊｏｉｎｔ　ｍｏｔｉｏｎ　ｐａｉｎ，ｊｏｉｎｔ　ｓｗｅｌｌｉｎｇ，ｊｏｉｎｔ　ｔｅｎｄｅｒｎｅｓｓ，ｊｏｉｎｔ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　ｍｏｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｗａｌｋｉｎｇ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ　１　ｍｏｎｔｈ　ａｎｄ　１２　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｒｏｕｐｓ（Ｚ＝一０．ｇ４９８，Ｐ＝０．６１８），ｗｈｉｌｅ　１２　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｃｕｒａ—　ｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｏｆ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｚ＝一２．６４８，Ｐ＝０．００８）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｖａｒｉｅｄ　ｄｏｓａｇｅｓ　ｏｆ　ＤＵＨＵＯ　ＪＩＳＨＥＮＧ　ＤＥＣＯＣＴＩＯＮ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｈａｓ　ａ　ｌｏｎｇ—ｌａｓｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｓｔａｂｌｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｋｎｅｅ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ｉｔ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈ　ｐｏｐｕｌａｒｉｚｉｎｇ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ｋｎｅｅ；ＤＵＨＵＯ　ＪＩＳＨＥＮＧ　ＤＥＣＯＣＴＩＯＮ；Ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　膝骨关节炎是老年人的多发病，属中医“骨痹”范　１．２诊断标准采用《中医骨病学》膝骨关节炎的诊　断标准　。　畴。其主要临床症状为缓慢发展的关节疼痛、僵硬及　关节肿胀伴活动受限。中医药治疗该病有独特优势，　目前已有大量文献报道。随着对该病的深入研究，学　者们发现运动疗法治疗该病疗效持久。因此，笔者于　１．３纳入标准①符合上述诊断标准；②按《中医骨　病学》膝关节骨关节炎分期标准¨Ｊ，属于早期和中期　者；③同意加入本研究，签署知情同意书者。　１．４排除标准①合并严重心肺疾患、高血压病及　精神病患者；②合并半月板中心型破裂、关节游离体　２００７年６月至２００８年６月对独活寄生汤加减结合运　动疗法与单纯独活寄生汤加减治疗膝骨关节炎的疗　效进行了对比观察，现总结报告如下。　以及由此引起的关节交锁者；③合并膝关节渗出性滑　膜炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎及痛风等其他膝　关节疼痛性疾病者；④已接受其他相关治疗者。　１　临床资料　１．１一般资料纳入研究的１２８例膝骨关节炎患者　均为河南中医学院第一附属医院门诊病例，男３８例，　女９０例。年龄３５～７０岁，中位数４６岁。病程１～３５　个月，平均１０．８５个月。　２方法　按区组随机化法将符合要求的１２８例　２．１　分组方法患者分为２组，每组６４例。２组患者性别、年龄、病程、疾　・４・（总６４４）　病分期比较，差异无统计学意义，有可比性（表１）。　表１　２组患者一般资料比较　治疗组　１８　４６　４５．６２±２．８４　１１．７１±１．８２　２７　３７　对照组　２０　４４　４６．８５±２．２６　１０．１８±２．４６　２５　３９　惺　＝０．１５０　ｔ＝２．６９６　ｔ＝４．２６７　＝０．１３０　Ｐ值０．６９９　０．２６７　０．０９２　０．７１９　２．２治疗方法治疗组采用独活寄生汤加减结合运　动疗法治疗，对照组单纯采用独活寄生汤加减治疗。　２．２．１独活寄生汤加减治疗　独活寄生汤组成：独　活、桑寄生、秦艽、川芎、白芍、干地黄、细辛、党参、茯　苓、肉桂、甘草、当归、牛膝、杜仲、防风。肢体畏寒者　加制草乌；触诊膝关节皮肤微热者加黄柏、苍术；肿胀　者加薏苡仁。方中药物剂量根据患者四诊结果确定。　每日１剂，加水７５０　ｍＬ煎煮３０　ｍｉｎ，煎２次，共留取　药液５００　ｍＬ，分２次服用，早晚各１次。１５日为１个　疗程，共服２个疗程。　２．２．２运动疗法①股四头肌等长收缩锻炼：患者　仰卧，一侧膝关节屈曲，另一侧下肢伸直，股四头肌绷　紧，收缩，向上提拉髌骨，坚持约３～５　Ｓ，缓慢放松，此　为１组，间歇３～５　Ｓ后再进行下一组锻炼。每次１０　～ｌ５组，每日３次。②直腿抬高锻炼：患者仰卧位，一　侧膝关节屈曲，另一侧下肢伸直，脚尖尽量背伸，绷紧　小腿三头肌及股四头肌，缓慢匀速抬起至４５。。保持　此体位约３　Ｓ，然后缓慢匀速放下，间歇３　Ｓ，此为１组。　每次１０～１５组，每日３次。③股内侧肌锻炼：患者取　坐位，双下肢伸直，双膝中问放置一枕，双足并齐，双　０　１　２　３　０　ｌ　２　３　０　２　膝用力夹紧软枕，坚持５　Ｓ，然后放松，间歇３　Ｓ，此为１　组。每次１０～１５组，每日３次。④终末伸膝锻炼：患　者仰卧，一侧膝关节屈曲，另一侧膝关节下放一软枕　使膝关节屈曲３０。，然后背伸踝关节，再将足跟抬离床　面，直至膝关节伸直，坚持３　Ｓ，缓慢放下，此为１组。　每次ｌ０～１５组，每日３次。以上锻炼，两侧膝关节交　替进行，持续３个月。　２．３疗效评定分别于治疗后１个月和治疗后１２　个月时按照林志雄等　制定的膝关节综合评分表（表　２）对患者的膝关节功能进行评分。０～２分为优，３～　５分为良，６～１０分为可，≥１１分为差。　２．４统计学方法　采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件对所得　数据进行统计分析，２组患者性别、疾病分期比较采　用　检验，年龄、病程比较采用ｔ检验，疗效比较采用　中医正骨２０１１年９月第２３卷第９期　秩和检验，检验水准　＝０．０５。　表２膝关节综合评分表　项目　评分　休息痛　无疼痛　轻微疼痛，不影响工作　疼痛较重，不影响工作，但影响睡眠　疼痛重，影响睡眠　运动痛　无疼痛　上下楼有症状，但屈伸无影响　上下楼有症状，下蹲疼痛　行走时疼痛　压痛　无压痛　重压时疼痛　中度压时疼痛　轻压时疼痛　肿胀　无肿胀　稍肿，膝眼清晰　软组织肿胀，膝眼不太清楚　膝眼不清，浮髌试验（＋）　屈曲活动度　正常　＞ｌ００。～ｌ３０。　９０。～ｌ００。　＜９０。　行走　＞１　ＯＨＤ０　ｍ　＞５００～１　０００　ｍ　１Ｏ０～５００　ｍ　＜】Ｏ０　ｍ　３　结　果　０　ｌ　２　３　Ｏ　１　２　３　０　２　３　治疗后１个月，２组患者疗效比较，差异无统计　学意义（Ｚ＝一０．４９８，Ｐ＝０．６１８）；治疗后ｌ２个月治　疗组疗效优于对照组（Ｚ＝一２．６４８，Ｐ：０．００８）。（表　３、表４）　表３治疗后１个月２组患者疗效比较例　３　中医正骨２０１１年９月第２３卷第９期　４讨论　下降可反过来造成关节应力分布异常，加剧了关节疼　痛与软骨损伤。这样，疼痛、肌力下降和关节失稳之　间形成恶性循环，加剧了膝骨关节炎病情的发展。　关节活动可以加速滑液的分泌和吸收，促进软骨　细胞的新陈代谢，加速软骨组织的再生和功能恢复，　骨关节炎属中医“骨痹”范畴　Ｊ，病位在筋骨，与　肝肾脾关系密切。肾气不足骨失充养，肝血不足筋脉　失养，成为膝关节骨痹的内因。另外，本病还与感受　风寒湿邪有关。《医衡・痹证析微》日：“痹者，闭也。　皮肉筋骨为风寒湿气杂染，血脉闭塞而不流通也。”指　出本病发病机制多为感受风寒湿邪，痹阻筋脉；或劳　损外伤致气滞血瘀，痹阻脉络；或年老久病，肝肾亏　虚，筋脉失于濡养而成。根据其肝肾亏虚、寒凝痹阻　等病因病机特点，笔者以唐代孙思邈《备急千金要方》　中的独活寄生汤作为治疗的基本方，取其祛风湿、止　痹痛、益肝肾、补气血的作用。方中独活祛风除湿、散　寒通痹且性善下行，长于祛下焦风寒湿邪，通痹止痛，　尤以腰膝、腿足关节痹痛为宜，为本方之君药。防风、　秦艽祛风胜湿，肉桂温里祛寒、通利血脉，细辛辛温发　散、祛寒止痛，共为臣药。桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾、　清除关节内的有害物质，加快自身修复　。因此，通　过适当的关节活动可以促进软骨新陈代谢，对修复膝　骨关节炎患者受损的关节软骨有重要意义　Ｊ。从生　物力学角度讲，通过运动疗法可以加强膝关节周围软　组织的力量，增加膝关节的稳定性，有利于缓冲运动　对膝关节的冲击力，改善其负重状态，并有利于关节　软骨的修复，从而增强药物治疗的效果。我们的研究　结果也表明独活寄生汤加减结合运动疗法治疗膝骨　关节炎的中期疗效优于单纯独活寄生汤加减治疗。　因此，笔者认为独活寄生汤加减结合运动疗法治　疗膝骨关节炎疗效持久、稳定，值得临床推广应用。　强筋骨，当归、白芍、干地黄、川芎养血活血，党参、茯　苓、甘草补气健脾、扶助正气，共为佐药。诸药配合，　切中病机，相得益彰，共奏疏经活络、强筋壮骨之效，　风寒湿邪俱除，痹痛得以缓解。王爱武等　的研究也　表明，独活寄生汤具有抗炎、镇痛的作用，可以提高非　特异性免疫功能，调节免疫平衡，扩张血管，改善血液　循环等。能通过减轻或抑制滑膜组织炎症而达到减　５　参考文献　［１］袁浩．中医骨病学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，　１９９８：６０—６６．　［２］　林志雄，余楠生，卢伟杰．关节镜诊断和治疗膝关节骨关　节炎［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９８，１８（４）：１９９．　［３］　陈希，涂长青，刘丽娟．补肾活血方对膝骨性关节炎蛋白　聚糖和Ⅱ型胶原表达的影响［Ｊ］．新中医，２００８，４０（８）：　４７—４８．　轻或消除关节肿胀的作用，故可用于治疗膝骨关节炎　引起的肿胀、疼痛、麻木、僵硬等症状。　［４］　王爱武，刘娅，雒琪，等．独活寄生汤抗炎、镇痛作用的药效　学研究［Ｊ］．中国实验方剂学杂志，２００８，１４（１２）：６１—６４．　［５］　Ｓｌｅｍｅｎｄａ　Ｃ，Ｂｒａｎ＆ＫＤ，Ｈｅｉｌｍａｎ　ＤＫ，ｅｔ　ａ１．Ｑｕａｄｆｉｃｅｐｓ　ｗｅａｋｎｅｓｓ　ａｎｄ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｋｎｅｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，１９９７，１２７（２）：９７—１０４．　现代医学认为，关节软骨的退行性变是造成膝骨　关节炎的主要原因。然而膝关节周围软组织力量的　改变可能在膝骨关节炎的发生发展中具有更重要的　意义。Ｓｌｅｍｅｎｄａ等　的研究表明，膝骨关节炎患者的　［６］　Ｃｈｉｌｄｓ　ＪＤ，Ｓｐａｒｔｏ　ＰＪ，Ｆｉｔｚｇｅｒａｌｄ　ＧＫ，ｅｔ　ａ１．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｌｏｗｅｒ　ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ　ｍｏｖｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｐａｔｔｅｒｎｓ　ｉｎ　屈膝、伸膝肌力均有不同程度下降，而且肌力下降可　以出现在膝骨关节炎发生之前。Ｃｈｉｌｄｓ等　通过研　究肌电图，发现膝骨关节炎患者的肌肉活动频率和波　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｗｉｔｈ　ｋｎｅｅ　ｏｓｔｅｏａｒｌｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｂｉｏｍｅｃｈ（Ｂｒｉｓ—　ｔｏｌ，Ａｖｏｎ），２００４，１９（１）：４４—４９．　［７］　金建明，姚波，霍文璨．推拿按摩结合肌力训练治疗膝骨　关节炎［Ｊ］．中国康复，２００６，２１（１）：４２—４３．　［８］　曲绵域，于长隆．实用运动医学［Ｍ］．北京：北京大学医　学出版社，２００３：１００４．　幅与健康者相比均存在差异。一方面，关节疼痛所引　起的活动减少造成关节周围肌力下降和韧带强度减　弱，降低了膝关节的稳定性；另一方面，膝关节稳定性　●一一——’’。。。。。。。。…——一一　。。。。。‘。。　一一——一　——’’。。。‘。　一‘——一一——一。。。　。。。‘一——一一’—。。。。‘。‘‘一一　—一一’。。。。。‘　（２０１０—０６—１１收稿２０１０—０８—３０修回）　ｊ・作者须知・　论文中“平均年龄＂要用“中位数＂表示　ｊ　中位数是指将数据按大小顺序排列起来，形成一个数列，居于数列中间位置的那个数据（或最中间两个数据的平均数）。中　位数是样本数据所占频率的等分线，它不受少数几个极端值的影响，用它代表全体数据的一般水平更合适。因此，论文中使用ｊ　；中位数表示年龄的平均水平比使用算术平均数更为合适，计算起来也更为简便。　　ｊ…一…‘……………‘一～一‘………　一…一……’……………－一………一………－一…一－………一一…．……．一…一……一一．．．．．